撳針療法干預癌痛患者阿片類藥物相關性便秘的效果觀察

林健 呂麗瓊 吳玉玲 唐香 馬燕瓊 蔡如意

1廣東省第二中醫院護理部，廣州 510095；2廣東省第二中醫院腫瘤科，廣州 510095

2022 年中國國家癌癥中心公布，新發的癌癥約406 萬例，相當于每分鐘有8 個人會得癌癥，整體癌癥粗發病率仍持續上升［1］。在國家衛生健康委員會辦公廳下發的《癌癥疼痛診療規范（2018 年版）》文件中指出，阿片類藥物是中、重度癌痛治療的首選藥物，可以提高癌痛患者的生存質量。但在治療過程中，阿片類藥物相關性便秘的發生率達90%～100%［2］。某多學科工作組關于阿片類藥物相關性便秘的專家共識指出，隨著阿片類藥物相關性便秘的病情發展，許多患者對阿片類藥物的治療滿意度降低，甚至在發生便秘時有停止阿片類藥物治療的傾向［3］，從而影響癌痛治療效果，延長住院期限。近年來，防治便秘藥物研究取得了巨大進展，但治療效果未夠理想［4］。然而，便秘是祖國醫學中很常見的脾胃病證，中醫外治便秘方法層出不窮。因此，尋找適合防治癌痛患者阿片類藥物相關性便秘的方法是當前關注的重點。本研究探討撳針療法在癌痛患者阿片類藥物相關性便秘中的應用效果，以期為臨床提供參考依據，現報道如下。

對象與方法

1.研究對象

選取2020年1月至2023年1月廣東省第二中醫院腫瘤科阿片類藥物相關性便秘的癌痛患者作為研究對象。⑴納入標準：①口服羥考酮緩釋片或使用芬太尼透皮貼外貼止痛治療后出現便秘；②便秘符合功能性便秘羅馬Ⅳ診斷標準；③入組前24 h 診斷明確的中、重度疼痛數字疼痛［疼痛視覺模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）評分≥4 分］；④年齡18歲及以上；⑤卡氏評分≥50分；⑥能充分理解本研究情況并自愿簽署知情同意書；⑦預計生存期≥3 個月。⑵排除標準：①因直腸、結腸器質性病變導致腸道狹窄或因腸梗阻引起便秘者、腸道造瘺術后、直腸大部分切除術后（＞50%）者；②合并嚴重的心、腎、肝功能障礙、血液系統疾病及精神病者；③合并有消化道出血及其他部位和臟器感染及中晚期不能耐受者；④正在放、化療或結束放、化療時間在1 個月內者；⑤實施操作部位皮膚有破損及過敏體質者；⑥無法正常進食需要完全腸外營養者；⑦既往治療史依從性差者。最終納入患者80 例，按是否采用撳針療法分為觀察組和對照組，每組40 例。兩組患者性別、年齡、文化程度、體質量指數、營養篩查評分、VAS評分等比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組阿片類藥物相關性便秘癌痛患者的基線資料比較

本研究經廣東省第二中醫院倫理委員會批準，批號為粵二中醫（2019）倫審第12 號，且所有參與者均簽署了知情同意書。

2.研究方法

2.1.對照組 參照羅馬Ⅳ標準慢性功能性便秘管理意見［5］，給予阿片類藥物相關性便秘患者常規護理。研究者于患者第1 天入組進行便秘的飲食調護、生活護理、藥物護理等健康宣教。在此基礎上給予乳果糖口服溶液餐前服用，每次10 ml，每天3次。若超過5 d未排便且癥狀明顯者，給予開塞露納肛通便處理。

2.2.觀察組 在常規護理及治療的基礎上，采用撳針療法的中醫干預方式，干預時間為2 周。自入院起，于每日上午09∶00—11∶00 進行，每日1 次；所有操作均在病房開展。囑患者取仰臥位，參照《腧穴名稱與定位》［6］選取雙側天樞、支溝、足三里、上巨虛、大腸俞等穴位，以進針點為圓心，直徑大于5 cm，用75%乙醇消毒穴位周圍皮膚后，使用規格為0.25 mm×1.30 mm 的撳針埋在相應的穴位。穿刺結束后，予無菌透明透氣貼膜覆蓋，防止脫落。每隔2～3 h 輕揉1 次，每次1 min。標準化操作流程參照“國家標準《針灸技術操作規范 第8部分：皮內針》”［7］制定，記錄撳針療法過程中出現的不良事件及例數。

3.評價指標

采用毛孟婷等［8］研制的《癌癥患者阿片類藥物相關性便秘評估量表》評價患者的便秘狀況及嚴重程度。該量表有3 個維度（排便規律、排便結局和排便影響），共15 個條目，每個條目得分范圍0～4 分，總分59 分，分值越高，病情越嚴重，具有良好的信效度，總量表內容效度指數為0.903，Cronbach’s α 系數為0.865，各維度間Cronbach’s α 系數為0.699～0.835。該量表由來自全國6個地區的30名專家，通過2 輪專家咨詢進行篩選，首次對阿片類藥物相關性便秘嚴重程度的具體界值劃分，將便秘嚴重程度分為3 級：輕度為11～17分，中度為18～33分，重度為33分以上。

4.質量控制

成立研究小組，組員共6 名。1 名中醫師和1 名廣東省中醫專科護士（研究小組負責人）根據中醫相關理論知識和操作要求，制定撳針操作規范及質量評價標準。研究小組負責人采用線上線下相結合PPT 形式對小組成員進行授課，小組成員均經過統一考核，保證干預措施一致。選擇2 名護士作為撳針療法實施者；另外2 名護士不參與干預護理，不知曉患者分組，僅作為評估人員，于干預前和干預后第7天、第14天指導患者填寫《癌癥患者阿片類藥物相關性便秘評估量表》。研究小組負責人對干預護理護士和評估護士全程質控。

5.統計學處理

采用SPSS 23.0 分析數據，符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗，多時間點比較采用方差分析；計數資料采用頻數、百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

結果

1.兩組患者干預前后便秘情況評分比較

干預前，兩組各項便秘情況評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）。干預第7 天和干預第14 天兩組各個項目便秘情況評分均顯著降低，觀察組與對照組比較差異有統計學意義（P＜0.01）。觀察組各個項目干預第7 天和干預第14 天，便秘情況評分分別與干預前比較，數值均下降，便秘情況得到改善。兩組各項的P時間和P交互均＜0.01，說明不同時間點的便秘情況差異在不同組別中也有所不同。兩組間差異也有統計學意義（P組間＜0.01）。見表2。總量表兩組的便秘情況隨著時間變化呈線性關系，但并非呈現一致趨勢，即線段不平行，這和交互項的P＜0.05是吻合的，見圖1。

圖1 80例阿片類藥物相關性便秘癌痛患者便秘情況總量表的時間因素與分組因素交互輪廓圖

表2 兩組阿片類藥物相關性便秘癌痛患者干預前后便秘情況評分比較（± s）

表2 兩組阿片類藥物相關性便秘癌痛患者干預前后便秘情況評分比較（± s）

注：對照組采取常規阿片類藥物相關性便秘護理，觀察組在對照組的基礎上采用掀針進行輔助治療

2.兩組患者干預前后便秘嚴重程度比較

干預前，兩組便秘嚴重程度比較差異無統計學意義（P＞0.05）；干預第7 天和干預第14 天兩組各個項目便秘嚴重程度比較，差異均有統計學意義（均P＜0.01）。見表3。

表3 兩組阿片類藥物相關性便秘癌痛患者干預前后便秘嚴重程度比較[例（%）]

討論

1.阿片類藥物相關性便秘的病因病機

中醫古籍沒有對阿片類相關性便秘的記載，可歸類為功能性便秘的范疇［9］。便秘是一種臨床癥狀，在文獻中最早記載于《黃帝內經》，為“不利”“不通”等，多因外邪侵襲、飲食不節、情志失調、體質虛弱等所致，病變部位在大腸，與五臟六腑關系密切［10］。阿片類藥物性味芳香溫燥，易走竄，歸大腸、胃經，腫瘤患者長期服用易耗氣傷陰，消灼陰液［11］。范學雄［12］報道惡性腫瘤患者以中老年人居多，其年齡分布與本研究對象基本一致。該類人群一般為腫瘤中晚期患者，素體虛弱，病程日久，氣血津液化生乏源，服用辛溫燥烈之品后，體虛進一步加重，擾亂氣體運行，耗傷津液，腸道失于濡養，燥屎內結。

2.撳針療法干預的療效優勢

2.1.撳針療法在癌痛患者阿片類藥物相關性便秘的應用 撳針療法屬于祖國醫學的埋針法，是皮內針的一種，同時具有傳統針刺與埋線的優點，以撳針刺入并固定于腧穴部位皮內或皮下，進行較長時間埋藏，與古代的“靜以久留”意義相似［13］。撳針療法疼痛感小，選穴簡單易操作，患者依從性好，尤其適合畏懼針灸的患者［14］。穴位是影響撳針療法療效的關鍵因素，有研究顯示，選穴雙側天樞、支溝、足三里、上巨虛、大腸俞對癌痛患者阿片類藥物相關性便秘療效明顯［15］。天樞穴是足陽明胃經的腹部要穴，亦是大腸經氣及募穴所聚集之處，具有消食導滯、疏調腸腑、止瀉止痛、化濕和中、理氣通便的功效，主治各種腸腑及相關疾病，對減輕或消除因腸道功能失常導致的各種證候具有顯著功效。支溝穴屬于手少陽三焦經，又名飛虎、飛處。歷代醫家用支溝穴作為治療便秘的特效穴。記載的文獻有《雜病穴法歌》《玉龍歌》《類經圖翼》《針灸十四經穴治療訣》等。支溝穴是五輸穴中的“經穴”，而“所過為經”，故支溝可疏通三焦經氣，調節患者排便功能。足三里穴是足陽明胃經的主要穴位之一，屬于五輸穴之合穴，又是胃的下合穴，是人體中重要的強壯保健穴位，在《靈樞·五邪》《靈樞·四時氣》《馬丹陽天星十二穴歌》《針灸大成》《醫學綱目》等均有記載。上巨虛，大腸下合穴使中氣得振，運化有條，水谷得以消磨，升降得以正常。大腸俞屬足太陽膀胱經，為大腸經之精氣輸注于背部俞穴，有治療腹痛、腹脹、便秘、腸鳴等作用。撳針療法為癌痛患者阿片類藥物相關性便秘的非藥物治療提供新思路，擴大針刺治療的適用范圍，且安全性和便利性較高。

2.2.撳針療法干預癌痛患者阿片類藥物相關性便秘有助于改善便秘情況，降低便秘嚴重程度 本研究干預前癌痛患者中度便秘人數占比為80%，與趙炳媛［16］的調查發現基本一致，腫瘤患者阿片類藥物相關性便秘程度主要集中在中度，應重點干預中度便秘，延緩便秘嚴重程度的進展，減少并發癥的發生。干預第7 天和干預14 天后，觀察組癌痛患者阿片類藥物相關性便秘各項目評分均低于對照組，且兩組便秘嚴重程度比較差異均有統計學意義（均P＜0.01），與馬洋洋等［17］研究結果相似。分析原因為雙側天樞、支溝、足三里、上巨虛、大腸俞在撳針微弱而較長時間的局部刺激下，通過經絡的傳導作用，作用于相關臟腑，在一定程度上促進胃腸蠕動和消化液的分泌，從而通腑瀉實、滋陰通便，緩解癌痛患者阿片類藥物相關性便秘的不適癥狀和降低其嚴重程度。干預前、干預第7 天和干預第14 天比較，總量表不同時間點的阿片類藥物相關性便秘評分的差異在不同組別中有所不同，便秘評分隨著時間變化呈線性關系，但并非呈現一致趨勢，說明撳針療法效果可隨干預時間的變化而變化，與鄒燕和劉建陽［18］研究結果一致，干預第14天便秘癥狀得到有效緩解；同時，干預第7天即可見效。

護士是癌痛管理的重要角色，強調“以患者為中心”思想觀念和護理行為的優質護理，重視患者就醫體驗，對阿片類藥物最常見不良反應便秘進行護理干預是全程護理的重要內容之一［19］，中醫專科護士有能力主導撳針療法的開展。撳針療法可以改善癌痛患者阿片類藥物相關性便秘癥狀并降低嚴重程度，但可能需要7 d及以上的療程。由于本試驗樣本量少，僅連續干預14 d，對撳針療法在癌痛患者阿片類藥物相關性便秘中應用的遠期效果未進行隨訪，故今后將擴大樣本量并隨訪，為撳針療法在癌痛患者阿片類藥物相關性便秘中應用近遠期效果進一步提供相關證據支持，這與何雨思等［20］對阿片類藥物相關性便秘的臨床研究看法一致。綜上所述，撳針作為綠色、操作簡便、經濟的中醫護理技術前景廣闊，今后可將其標準化向臨床推廣應用，加強撳針的現代化建設［21-22］，確保撳針臨床應用的安全性與干預質量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明林健：醞釀和設計試驗，起草文章，統計分析，獲取研究經費，行政、技術或材料支持；呂麗瓊：實施研究，采集數據，對文章的知識性內容作批評性審閱，行政、技術或材料支持，指導，支持性貢獻；吳玉玲：對文章的知識性內容作批評性審閱，行政、技術或材料支持；唐香、馬燕瓊、蔡如意：實施研究，采集數據