特發性肉芽腫性乳腺炎磁共振乳腺水腫表現及相關因素分析

趙秋楓，李瓊，王嵩*，晁慧美，孟畑

作者單位：1.上海中醫藥大學附屬龍華醫院放射科，上海 200032；2.上海中醫藥大學附屬龍華醫院中醫乳腺科，上海 200032

0 前言

乳腺磁共振具有高軟組織分辨率、多方位及多功能成像的特點，在乳腺疾病的診斷和治療中有重要價值，對乳腺疾病的診斷敏感性較高，而特異性中等[1]。T2WI 所顯示的乳腺水腫有助于提升乳腺磁共振的診斷特異性[2-4]。近年來，研究發現T2WI 所顯示的乳腺水腫在良惡性鑒別、乳腺癌分子分型及臨床病理預后因子相關性、預測腋窩淋巴結轉移及新輔助化療療效等方面均有重要作用[5-8]。然而，對T2WI 所顯示的乳腺水腫在乳腺炎性病變中價值的研究卻少有報道，主要集中在與惡性病變的鑒別診斷，多認為胸大肌前方水腫在乳腺炎性病變中罕見[3,9]。特發性肉芽腫性乳腺炎（idiopathic granulomatous mastitis, IGM），又稱特發性肉芽腫性小葉炎，是以乳腺小葉為中心的伴有非壞死性肉芽腫形成的非特異性乳腺炎癥，近年來發病率逐年上升，受到越來越多的關注。IGM 的乳腺磁共振表現與常見的乳腺炎有所不同，并與乳腺惡性病變表現有部分重疊[10-11]。而對于IGM乳腺水腫的報道僅見少量小樣本研究，最多的一組僅39 例[12]，且對乳腺水腫的闡述僅于磁共振伴隨征象中簡要列出，并未見對水腫程度的詳細描述，乳腺水腫的發生率報道不一，約為25%～100%[13-15]。較小的樣本量可能是導致前期研究中乳腺水腫發生率差異較大的重要原因之一。本研究旨在通過對較大樣本的IGM乳腺磁共振影像分析，探討IGM患者T2WI圖像上乳腺水腫的表現情況，并初步探索與其發生及程度相關的臨床及影像學因素，為全面認識IGM提供更多的信息。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2021 年1 月至2022 年12 月我院收治的IGM 病例。納入標準：（1）經穿刺活檢或手術病理證實為IGM；（2）穿刺或手術前行乳腺磁共振增強檢查；（3）于乳腺磁共振檢查兩周內行血清催乳素（prolactin, PRL）及血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor, VEGF）檢測。排除標準：（1）磁共振圖像質量不佳；（2）磁共振檢查前一月內有乳腺穿刺或局部手術史；（3）有同側乳腺癌病史或胸部放療史。本研究遵守《赫爾辛基宣言》，經上海中醫藥大學附屬龍華醫院倫理委員會批準，免除受試者知情同意，批準文號：2023LCSY021號。

1.2 儀器與方法

所有患者均行雙乳磁共振檢查，使用德國SIEMENS 公司ARAR 1.5 T 磁共振掃描儀，18 通道乳腺專用線圈。患者取俯臥位，腹部墊高，乳房自然下垂。掃描范圍從乳房下界起始，向上至腋窩，包括雙側乳房。平掃采用橫斷位T1WI、短時間反轉恢復（short time inversion recovery, STIR）T2WI及磁共振擴散加權成像，掃描參數：三維快速小角度激發成像序列:TR 12 ms，TE 4 ms，層厚1.5 mm，層間距0.3 mm，矩陣384×384，FOV 36 cm×36 cm，翻轉角20°，掃描時長1 min 26 s；短時間反轉恢復T2WI 序列:TR 7200 ms，TE 85 ms，TI 150 ms，層厚3 mm，層間距0.6 mm，矩陣384×384，FOV 36 cm×36 cm，翻轉角170°，掃描時長3 min 22 s;自旋回波平面回波彌散加權成像:TR 6000 ms，TE 78 ms，b=0、800 s/mm2，層厚3 mm，矩陣128×128，FOV 36 cm×36 cm，掃描時長3 min 2 s。動態增強使用三維容積式內插值法屏氣檢查序列：TR 12 ms，TE 4 ms，層厚1.5 mm，層間距0.3 mm，矩陣 384×384，FOV 42 cm×42 cm，包括增強前蒙片及5期動態增強，于對比劑注射后15 s開始掃描，掃描時長6 min 15 s。高壓注射器經肘靜脈注射釓噴酸葡胺，劑量為0.1 mmol/kg體質量，注射速率3 mL/s，其后以相同速率注入30 mL生理鹽水。

1.3 圖像分析

由兩位分別具有9 年（閱片者1）、6 年（閱片者2）閱片經驗的主治醫師共同閱片。STIR T2WI 圖像上片狀水樣高信號定義為乳腺水腫，并進行乳腺水腫評分（breast edema score, BES）[5-6]。BES 1 分：無乳腺水腫，病灶周圍無任何STIR T2WI 高信號影；BES 2 分，病灶周圍水腫，病灶周圍線狀或局限分布的STIR T2WI 類似水樣或稍低于水樣信號影；BES 3分，胸大肌前方水腫，STIR T2WI條帶狀水樣高信號延伸至胸大肌前方；BES 4 分，皮下水腫，STIR T2WI皮膚及皮下明顯、廣泛的高信號伴皮膚增厚，非局限于病灶所累及的皮膚周圍。為進一步簡化和便于臨床應用，將BES 1 分及2 分合并為無或輕度乳腺水腫，即無胸大肌前方水腫；將BES 3 分及4 分合并為中度至重度水腫，即伴有胸大肌前方水腫[6]。病灶累及乳腺的不同深度，按磁共振乳腺厚度由淺入深三等分，分為前帶、中帶、后帶。病灶范圍測量使用動態增強剪影圖像最大密度投影圖，測量連續性病灶累及范圍的最長徑，多發病灶測量各連續性病灶累及長徑之和，由一名醫師（閱片者2）完成測量，不同時間測量3 次，取平均值。腋窩淋巴結短徑超過1 cm，且淋巴門消失，判定為腋窩淋巴結腫大[16]。

1.4 統計學分析

采用SPSS 25.0軟件進行統計學分析，乳腺水腫組與無乳腺水腫組、無或輕度乳腺水腫組與中重度乳腺水腫組間各臨床及影像學因素的差異比較采用χ2檢驗及t檢驗。對于有統計學意義的變量，使用多元logistic 回歸行多因素分析，探尋與乳腺水腫及水腫程度相關的臨床及影像學因素。P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 患者基本情況

本研究納入IGM 患者共129 例，均為女性，年齡22～52（31.6±4.7）歲，絕經前127 例，絕經后2 例。129 例患者中，124 例累及單側乳腺，5 例累及雙側乳腺，共139個乳腺。發病至行乳腺磁共振檢查間隔時間0.5～24（3.8±3.7）個月。其中，病程≤2 個月的共53個患乳，2月以上的86個患乳。

2.2 乳腺水腫在IGM中的表現

139個患乳中，127個（91.4%）呈現乳腺水腫，12個（8.6%）無乳腺水腫（BES 1分），15個（10.8%）表現為病灶周圍水腫（BES 2分），68個（48.9%）表現為胸大肌前方水腫（BES 3 分），44 個（31.7%）表現為皮下水腫（BES 4分）（圖1、圖2）。27個患乳（19.4%）表現為無或輕度水腫（無胸大肌前方水腫），112個患乳（80.6%）表現為中重度水腫（伴有胸大肌前方水腫）。

圖1 磁共振乳腺水腫表現評分（BES）。1A：BES 1分，無水腫；1B：BES 2分，病灶周圍水腫（箭）；1C：BES 3分，胸大肌前方水腫（箭）；1D：BES 4分，皮下水腫（箭）。Fig.1 Breast edema score (BES) on magnetic resonance images.1A: BES 1, no edema; 1B: BES 2, perilesional edema (arrow); 1C: BES 3, prepectoral edema(arrow); 1D: BES 4, subcutaneous edema (arrow).

圖2 女，32歲，右乳腫痛結塊2月余。右乳外上象限區域分布非腫塊強化灶，T1WI等稍低信號（2A）；STIR T2WI等稍高信號（2B），病灶周圍（紅箭）、胸大肌前方（三角形）及皮下可見片狀水樣高信號（白箭），BES 4 分；增強后不均勻強化（2C）（箭）。手術病理40 倍HE 染色顯示以小葉為中心的非干酪性肉芽腫（2D）。STIR：短時間反轉恢復；BES：乳腺水腫評分；HE染色：蘇木精-伊紅染色。Fig.2 A 32-year-old woman with right breast tender with 1 mass for over 2 months.There's a regional non-mass enhancement lesion at right outer upper quadrant,with iso-to-hypointensity on T1WI (2A), and iso-to-hyperintensity on STIR T2WI (2B) and heterogeneous enhancement (2C) (white arrow).Patchy of water-like high signal intensity on STIR T2WI (2B) are noted at perilesional (red arrow), prepectoral (triangle) and subcutaneous regions (arrow).Non- caseating chronic granulomatous inflammation in a lobulocentric distribution is noted at HE staining (×40) of surgical pathology (2D).BES 4 is classified.STIR: short time inversion recovery; BES: breast edema score; HE staining: hematoxylin-eosin staining.

2.3 臨床及影像學特征與磁共振乳腺水腫表現的相關分析

單因素分析顯示：血PRL及VEGF水平、乳暈后累及與否、病灶累及象限數及乳腺深度、病灶的范圍在乳腺水腫組與無乳腺水腫組間差異有統計學意義（P＜0.05）。多因素logistic 回歸顯示病灶范圍是乳腺水腫的獨立風險因素[P=0.003，OR=1.091，95% 置信區間（confidence interval,CI）：1.035～1.150]（表1）。

表1 臨床及影像學特征與磁共振乳腺水腫表現的相關分析Tab.1 Correlation analysis of clinical and imaging features with MRI findings of breast edema

2.4 臨床及影像學特征與磁共振乳腺水腫表現程度的相關分析

單因素分析顯示：病程、血PRL 及VEGF 水平、乳暈后累及與否、病灶累及象限數及乳腺深度、淋巴結腫大與否及病灶的范圍在無或輕度水腫組與中重度水腫組間（即無胸大肌前方水腫組與伴有胸大肌前方水腫組間）差異有統計學意義（P＜0.05）。多因素logistic 回 歸 顯 示 血PRL（OR=22.807，95%CI：2.281～228.008）、血VEGF（OR=24.140，95%CI：2.937～198.409）及病灶范圍（OR=1.102，95%CI：1.035～1.174）是中重度乳腺水腫（即伴有胸大肌前方水腫）的獨立風險因素（P＜0.05）（表2）。

表2 臨床及影像學特征與磁共振乳腺水腫表現程度的相關分析Tab.2 Correlation analysis of clinical and imaging features with the degree of breast edema on MRI

3 討論

本文通過對139 例IGM 的磁共振STIR T2WI 圖像表現的乳腺水腫及相關臨床、影像學因素研究，分析了IGM各類磁共振乳腺水腫表現的發生率及乳腺水腫的相關因素，結果顯示STIR T2WI乳腺水腫在IGM中的發生率較高，病灶范圍是乳腺水腫的獨立風險因素，血PRL、血VEGF及病灶范圍是中重度乳腺水腫（即伴有胸大肌前方水腫）的獨立風險因素。本研究是迄今為止最大樣本量的IGM磁共振乳腺水腫表現的研究，有助于全面認識IGM的乳腺磁共振表現及乳腺水腫發生的可能原因。

3.1 胸大肌前方水腫在IGM中的發生

以往的觀點認為病灶周圍及胸大肌前方水腫是乳腺癌的特異性征象，胸大肌前方水腫在乳腺炎中罕見[3,9]。YASUMURA 等[17]對一組38 例乳腺炎性病變的研究中發現，乳腺磁共振均未見胸大肌前方水腫。RENZ 等[18]對48 例炎性乳癌和42 例急性乳腺炎的研究發現，胸大肌前水腫（66.7%/33.3%）及胸大肌肌間水腫（41.7%/7.1%）更常見于炎性乳癌中，認為可能與急性乳腺炎多發生在乳暈后而炎性乳癌多位于乳腺中部及背側有關。本組中，胸大肌前方水腫的發生率（BES 3 分及4 分）高達80.6%，結果與以往對乳腺炎的研究有所不同。究其原因，我們認為，與常見的哺乳期乳腺炎不同，IGM 的病變是以乳腺小葉為中心，多發生在乳腺外周[19]。本組中有92.1%的患乳中病灶累及乳腺后帶，位置較深，可能是較高的胸大肌前方水腫發生率的原因之一。此外，本研究發生胸大肌前方水腫的患乳，病灶范圍較廣，可能也是較高的胸大肌前方水腫發生率的原因之一。

3.2 IGM中磁共振乳腺水腫表現的相關因素

本組研究發現，病灶范圍是IGM磁共振乳腺水腫表現及中重度水腫表現（即伴有胸大肌前方水腫）的獨立風險因素。以往對乳腺癌的研究[20]中發現，相較于2 cm以下（T1期）腫瘤，大于2 cm（T2、T3期）腫瘤的乳腺水腫發生概率是其2倍（P＜0.001）。我們也認為在IGM中，病灶范圍較大者更易出現磁共振乳腺水腫表現，尤其是中重度水腫（即伴有胸大肌前方水腫）。

IGM 的病因不明，部分學者認為其發病與自身免疫相關，乳導管內分泌物蓄積擴張，而后導管壁破裂，導管內分泌物導致自身免疫反應，產生慢性炎癥[9,21]。高泌乳素血癥可使乳導管內分泌物不斷蓄積，導致自身免疫性炎癥反應持續存在。研究發現，難治性肉芽腫性乳腺炎患者高泌乳素血癥發生率高，高泌乳素血癥可能使肉芽腫性乳腺炎的臨床表現更為復雜[22-23]。本組研究顯示高泌乳素血癥者更易發生乳腺水腫及中重度水腫（即伴有胸大肌前方水腫）。

由各種炎癥因子介導的血管壁滲出的增加是炎癥導致乳腺水腫的原因，其中VEGF 作用較為關鍵[24]。VEGF 是一種高度特異性的促血管內皮細胞生長因子，具有促進血管通透性增加、血管內皮細胞遷移、增殖和血管形成等作用，在腫瘤、血管性病變、自身免疫性疾病及炎癥等病理情況下均可出現異常表達[25-27]。VEGF通過與內皮細胞上的受體結合后，激活下游信號級聯反應，形成新生血管，并可刺激內皮細胞產生基質降解蛋白酶類，降解微血管基底膜和細胞外基質，破壞血管壁的完整性，增加血管通透性，促進血漿蛋白質等大分子物質滲出，纖維素積聚，導致乳腺腫脹、水腫[28-30]。本組研究顯示血VEGF升高者更易發生乳腺水腫及中重度水腫（即伴有胸大肌前方水腫）。是否病變組織中VEGF 表達異常并與乳腺水腫相關，是我們未來研究的方向之一。

3.3 不足與展望

本研究尚存在一定局限性：首先，本項回顧性研究，納入139個患乳，而BES 1分及2分的病例數相對較少，同時，本組患者存在一定入選偏倚，多數患者的病變較為復雜、病變范圍較廣。未來將在更大的樣本基礎上進一步深入研究。其次，本研究僅局限于對IGM磁共振乳腺水腫表現的研究，未進行乳腺癌的相關比較，這也是我們下一步的研究重點之一。

4 結論

綜上所述，磁共振乳腺水腫表現在IGM中發生率較高，病灶范圍與磁共振乳腺水腫表現的有無相關，血催乳素、血管內皮生長因子水平及病灶范圍與磁共振乳腺水腫程度表現相關。

作者利益沖突聲明：全體作者均聲明無利益沖突。

作者貢獻聲明：趙秋楓設計本研究的方案，起草與撰寫稿件，獲取、分析及解釋本研究的數據；李瓊、晁慧美、王嵩、孟畑獲取、分析及解釋本研究的數據，對稿件重要內容進行了修改；王嵩對最終要發表的論文進行了全面的審閱和把關；趙秋楓獲得了上海中醫藥大學預算內項目基金資助。全體作者都同意發表最后的修改稿，同意對本研究的所有方面負責，確保本研究的準確性和誠信。