超聲GI-RADS分級與血清腫瘤標志物在小兒卵巢腫瘤良惡性鑒別中的價值

黃 琴，吳夢琦，楊 芳，陶 琦，劉 芬

安徽省兒童醫院超聲科，安徽 合肥 230022

卵巢腫瘤是女性生殖系統常見疾病，占兒童期全身腫瘤的1.0%～1.6%，小兒卵巢腫瘤以良性多見，惡性腫瘤發病率低［1］。由于良惡性卵巢腫瘤病因、治療周期和方案均不同，故早期診斷、鑒別良惡性腫瘤有重要意義，可提高患者生存率［2］。超聲科醫師尤其是低年資醫師診斷經驗不足，不易準確地鑒別小兒卵巢腫瘤的良惡性。超聲檢查因其簡便、性價比高、可重復等優點，已成為篩查卵巢腫瘤的首選方法，但受儀器分辨率和醫師技術水平等因素的影響，其診斷效能受限。婦科影像報告和數據系統（Gynecology Imaging Reporting and Data System，GI-RADS）分級可通過對腫瘤病變的標準化描述和評估，減少超聲科醫師主觀判斷的影響，有利于超聲科醫師與臨床醫師對腫瘤病變的認識和相互交流［3］。尤其結合腫瘤標志物糖類抗原（carbohydrate antigen，CA）125和CA19-9，可進一步提高鑒別診斷卵巢腫瘤良惡性的水平［4］。本文進一步分析了超聲GI-RADS分級聯合腫瘤標志物診斷小兒卵巢腫瘤良惡性的價值。

1 資料和方法

1.1 資料

回顧并分析2019年1月—2022年10月100例卵巢腫瘤患兒的超聲及臨床資料?；純浩骄挲g（6.54±4.56）歲。卵巢腫瘤發生部位：雙側2例，左側41例，右側57例。本研究通過倫理學審查，符合《赫爾辛基宣言》。納入標準：① 患兒因腹部觸及包塊、腹痛、陰道出血、月經失調等癥狀就診，術后病理學檢查證實為卵巢腫瘤；② 臨床資料齊全。排除標準：① 影像學資料、實驗室資料不齊全者；② 年齡＞18歲；③ 有卵巢腫瘤手術史者。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查

采用德國Siemens公司的Acuson S2000及荷蘭Philips公司的iU 22超聲診斷儀，線陣探頭頻率為5～14 MHz，凸陣探頭頻率為4～8 MHz。在患兒安靜下完成檢查，首先行經腹部超聲檢查，保持膀胱充盈，暴露下腹部，取平臥位，全面掃查盆腔，記錄子宮及雙側卵巢大小以及盆腔內是否存在腫塊，觀察腫塊形態、大小、邊界、內部回聲及與周圍組織的關系、血流情況等，采集的所有資料均存儲于計算機系統中，追蹤結果均以病理學檢查結果為準。由2名具備豐富臨床經驗的超聲科醫師對所有圖像進行回顧性分析，評估腫瘤的位置、大小、回聲、數目、Adler血流分級等，并作出GI-RADS分級判定。若2名醫師意見不統一，則通過充分討論達成一致。

超聲GI-RADS分級判定標準［5］：1級，良性，未見附件腫塊；2級，發現腫塊，明確為功能性組織，附件區出現生理性改變，經后期隨訪腫塊消失，判定為良性可能性大；3級，可能為良性贅生性附件腫塊，排除惡性可疑腫塊及2級功能性腫塊；4級，存在1～2項惡性特征；5級，存在3個及以上惡性特征。惡性特征：① 大乳頭狀突起≥7 mm；② 有分隔、壁厚≥3 mm；③ 中心性血流；④ 血流阻力指數＜0.50；⑤ 合并腹水；⑥ 實性病變（囊性部分＜50%）。此標準中，4～5級為可疑惡性腫瘤；1～3級為良性或良性腫瘤（圖1～4）。

圖1 左卵巢無性細胞瘤及左卵巢囊實性畸胎瘤超聲圖像

圖2 左卵巢顆粒細胞瘤伴扭轉及右卵巢囊實性畸胎瘤影像圖

1.2.2 實驗室檢測

抽取患兒術前靜脈血約4 mL，經常規離心處理，取分離血清樣本后，采用化學發光法檢測。CA125的正常值參考范圍為0～35 kU/L；CA19-9的正常值參考范圍為0～36 kU/L。

1.2.3 判定標準

腫瘤定性標準：當超聲GI-RADS分級及實驗室指標CA125、CA19-9中有1項達到惡性診斷，即診斷為惡性。

1.3 統計學處理

采用SPSS 25.0統計學軟件處理數據，組內比較采用配對χ2檢驗，超聲GI-RADS分級、CA19-9、CA125分別及聯合應用與臨床最終診斷結果的一致性使用Kappa檢驗，各項診斷指標鑒別卵巢腫瘤良惡性效能均采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析，以α=0.05為檢驗水準。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 病理學類型分析

病理學檢查結果：良性組包括成熟性畸胎瘤48例，囊腫37例，漿液性囊腺瘤3例，黏液性囊腺瘤1例，漿液性腺纖維瘤1例；惡性組包括無性細胞瘤3例，性索間質腫瘤2例，未成熟畸胎瘤2例，卵黃囊瘤1例，顆粒細胞瘤1例，高鈣型小細胞瘤1例。良性組年齡1～13歲，平均年齡（6.54±4.56）歲；惡性組年齡1～12歲，平均年齡（6.50±4.81）歲；兩組間年齡差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 良惡性腫瘤標志物比較

惡性組CA19-9、CA125水平高于良性組（P＜0.05，表1）。

表1 良惡性腫瘤標志物比較

2.3 良惡性腫瘤超聲影像學特征比較

兩組腫瘤病變位置差異無統計學意義（P＞0.05），惡性組腫瘤直徑大于良性組且實性為主、血流信號Ⅱ～Ⅲ級高于良性組（P＜0.05，表2）。典型病例影像學表現見圖1、2。

表2 良惡性腫瘤超聲影像學特征比較n（%）

2.4 超聲特征、GI-RADS分級和腫瘤標志物及其聯合診斷效能

與病理學檢查結果比較，超聲GI-RADS分級診斷準確度為8 6.0 0%，一致性較低（Kappa=0.462，P＜0.001）；CA19-9診斷準確度為76.00%，一致性較低（Kappa=0.221，P=0.010）；CA125診斷準確度為72.00%，一致性較低（Kappa=0.176，P=0.029）；聯合診斷準確度為97.00%，一致性較好（Kappa=0.840，P＜0.001）。兩兩比較中，聯合診斷與超聲GIRADS分級比較差異有統計學意義（χ2=53.149，P＜0.001），聯合診斷與CA19-9比較差異有統計學意義（χ2=45.570，P＜0.001）；聯合診斷與CA125比較差異有統計學意義（χ2=41.813，P＜0.001，表3）。

表3 不同診斷方法與病理學檢查結果對照

2.5 分析不同診斷方法預測效能

經ROC曲線分析，超聲GI-RADS分級、CA19-9、CA125、聯合診斷卵巢腫瘤良惡性的曲線下面積（area under curve，AUC）分別為0.833、0.689、0.667、0.939（表4）。依據AUC及標準誤，采用Z檢驗比較AUC差異。ROC曲線見圖5。

圖5 超聲GI-RADS分級、CA19-9、CA125及聯合診斷卵巢腫瘤的ROC曲線

表4 不同檢查方法鑒別卵巢腫瘤良惡性效能

3 討 論

小兒卵巢腫瘤雖較常見，但惡性卵巢腫瘤發病率低，本研究納入的100例小兒卵巢腫瘤中，惡性腫瘤占10.0%（10/100），與國外報道［6］相符，其臨床癥狀無特異性，以腹痛、腹部包塊就診較多，早期明確診斷對患兒治療方式的選擇十分重要。但由于卵巢位于盆腔深處，早期腫瘤較小，難以發現［7］。磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、計算機體層成像（computed tomography，CT）、超聲均是檢查卵巢腫瘤常用的影像學技術，其中MRI和CT雖分辨率較高，能夠清晰地顯示卵巢周圍組織器官，但MRI費用高昂，且對技術要求高，CT具有放射性，兩者在臨床使用中存在一定限制。超聲不僅分辨率較高，可清晰顯示盆腔器官，還具有方便快捷、費用低廉、無放射性等優勢，是卵巢病變首選的檢查方法［8］。

本研究顯示，惡性組腫瘤直徑大于良性組，回聲多以實性為主，血流分級較良性組高，說明通過超聲測量腫瘤大小、分析內部回聲、觀察血流情況，能夠為良惡性分辨提供依據，但良惡性腫瘤超聲特征存在一定相似、重疊之處，故常規二維超聲難以作為唯一評判依據［9］。為了更好地鑒別卵巢腫瘤良惡性，多位學者提出可通過病變惡性風險分級系統判定。2009年國外學者［10］提出GI-RADS分級，其包含多個超聲征象，通過建立數據庫標準，規范分級標準，可為疾病鑒別提供較客觀依據。本研究結果中，超聲GI-RADS分級診斷準確度86.00%，具有較高準確度，與張姣等［11］的研究結果一致。但由于各個系統定義、術語使用不統一，仍然影響了鑒別腫瘤良惡性的準確度。因此，在實際工作中應聯合其他檢查手段，減少漏診、誤診。腫瘤標志物水平具有統一性、規范性，不僅能夠彌補GI-RADS分級的不足，還可避免超聲檢查造成的主觀性［12］。CA19-9、CA125是臨床常用的腫瘤標志物，其中CA19-9是一種低聚糖類抗原，是許多黏膜細胞的組成成分，多存在于胰、腸、胃的上皮細胞，以唾液黏蛋白形式存在，早期多用于胰腺腫瘤判定，近年來也被用于卵巢惡性腫瘤判定［13］；CA125是高相對分子質量糖蛋白抗原，是經過腫瘤細胞增殖釋放的細胞膜表面碎片，可在胚胎發育上皮細胞中發現，通過結合糖蛋白，可促進疾病發展，加速腫瘤細胞生長，是典型的腫瘤標志物［14］。分析本研究結果，惡性組CA19-9、CA125水平高于良性組，可能是因為CA19-9、CA125多存儲于腫瘤囊液中，并不會直接表達于血液中，當組織出現惡性病變后，腫瘤細胞會破壞上皮基底膜，從而導致大量CA19-9、CA125進入體液和血液，體內呈CA19-9、CA125高表達狀態［15-17］。然而，血清檢測結果受到試劑盒、人為因素影響，存在一定誤診率。為了進一步探索腫瘤標志物、GI-RADS分級診斷效能，本研究將其納入ROC曲線模型分析中，結果顯示，聯合診斷AUC為0.939，且經Z檢驗，聯合診斷效能優于單項診斷，與費曉璐等［18］的研究結果相似，說明超聲GI-RADS分級聯合血清腫瘤標志物診斷價值更高。

總之，超聲GI-RADS分級、腫瘤標志物均具有一定診斷價值，但在鑒別卵巢腫瘤良惡性時，通過聯合診斷，可提高診斷準確度，具有較大的應用前景。