2018—2022年天津市河?xùn)|區(qū)手足口病流行特征分析

宮麗媛（天津市河?xùn)|區(qū)疾病預(yù)防控制中心傳染病控制科，天津 300151）

手足口病是由腸道病毒（Enterovirus，EV）感染引起的一種兒童常見(jiàn)全球性傳染病，5 歲以下兒童多發(fā)，我國(guó)各地全年均有發(fā)生[1]，可引起手、足、臀部皮膚皮疹和皰疹，口腔和咽部皰疹或潰瘍，部分患兒可出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、心肌炎、神經(jīng)源性肺水腫，3歲以下的兒童是嚴(yán)重并發(fā)癥的高危人群。重癥手足口病患兒可并發(fā)腦炎、神經(jīng)源性肺水腫，病情進(jìn)展迅速，病死率高[2]。

據(jù)資料記載，柯薩奇病毒A 組16型（Coxsackievirus A16，CV A16）和EV 71 分別在1958 年和1969 年在加拿大和美國(guó)被檢出，其交替出現(xiàn)，成為手足口病的主要病原體[3]。但針對(duì)天津市河?xùn)|區(qū)，CV A6 型在2013 年檢測(cè)出40 例，2015 年檢測(cè)出62 例，均是當(dāng)年實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)病例中致病數(shù)最高的病毒種類[4]。

手足口病常出現(xiàn)暴發(fā)或流行，一年四季均可發(fā)病，在我國(guó)的發(fā)病主要集中在春末夏初。但不同地區(qū)的流行有明顯的季節(jié)性差異，一般氣溫較高的夏季發(fā)病較為常見(jiàn)，冬季發(fā)病較為少見(jiàn)，但不能單憑氣象因素確定疾病的流行規(guī)律[5]。密切接觸、呼吸道飛沫以及飲用或食入被病毒污染的水和食物是手足口病主要的傳播渠道。托幼機(jī)構(gòu)和學(xué)校是本病流行的主要場(chǎng)所，但散居于社區(qū)中、接觸人群廣泛、感染來(lái)源復(fù)雜的散居兒童也是該病的高發(fā)人群[6]。

自2008 年手足口病納入丙類傳染病管理以來(lái)，天津市河?xùn)|區(qū)一直按照《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》《傳染病信息報(bào)告管理規(guī)范》進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。本研究所列數(shù)據(jù)均根據(jù)國(guó)家疾病監(jiān)測(cè)信息管理系統(tǒng)監(jiān)測(cè)資料，對(duì)2018—2022 年天津市河?xùn)|區(qū)的手足口病流行特征進(jìn)行分析，并與2008—2017 年的整體數(shù)據(jù)作對(duì)比，掌握手足口病的流行新特征，為制定相應(yīng)的防控措施提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

疫情資料來(lái)源于《中國(guó)疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)》的子系統(tǒng)《疾病監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理系統(tǒng)》，每年人口資料來(lái)源于天津市河?xùn)|區(qū)公安分局。

1.2 方法

采用描述性分析方法，利用Microsoft Excel 軟件對(duì)2018—2022年天津市河?xùn)|區(qū)手足口病發(fā)病趨勢(shì)進(jìn)行重點(diǎn)描述，分析手足口病的發(fā)病率、時(shí)間分布、人群分布、病原等特征；并與2008—2017年的部分?jǐn)?shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比。采用美國(guó)癌癥研究中心開(kāi)發(fā)的Joinpoint Regression 軟件（4.6.0.0版本）進(jìn)行Joinpoint回歸分析（joinpoint regression，JPR），將2008—2022 年的年發(fā)病率數(shù)據(jù)分成若干有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的趨勢(shì)片段，每段用連續(xù)的線性進(jìn)行描述，采用數(shù)理統(tǒng)計(jì)分析方法尋找轉(zhuǎn)折點(diǎn)[7]。

2 結(jié)果

2.1 手足口病流行概況

2018—2022年，天津市河?xùn)|區(qū)共報(bào)告手足口病1744例，無(wú)重癥及死亡病例，年平均發(fā)病人數(shù)349例，年平均發(fā)病率34.42/10萬(wàn)，分別比2008—2017年（年平均發(fā)病人數(shù)680例，年平均發(fā)病率72.04/10萬(wàn)）降低了48.7%和52.1%。2008—2017年發(fā)病人數(shù)及發(fā)病率如圖1。

圖1 2008—2017年天津市河?xùn)|區(qū)手足口病發(fā)病情況Fig.1 Incidence of hand，foot，and mouth disease in Hedong district，Tianjin from 2008 to 2017

2.1.1 時(shí)間分布

2018—2022年，2018年發(fā)病人數(shù)875例，發(fā)病率82.78/10萬(wàn)，為近5年最高；2019年發(fā)病人數(shù)477例，發(fā)病率48.99/10萬(wàn)，較2018年發(fā)病率下降了45.41%；2020年發(fā)病人數(shù)37例，發(fā)病率3.80/10萬(wàn)，較2019年發(fā)病率下降了92.24%；2021年發(fā)病人數(shù)335例，發(fā)病率34.20/10萬(wàn)，較2020年發(fā)病率上升了805.41%，2022年發(fā)病人數(shù)20例，發(fā)病率2.33/10萬(wàn)，發(fā)病率近5年最低，較2021年發(fā)病率下降了94.03%。

采用Joinpoint Regression 軟件對(duì)天津市河?xùn)|區(qū)2008—2022 年手足口病發(fā)病趨勢(shì)進(jìn)行分析，將發(fā)病率設(shè)為應(yīng)變量，發(fā)病年度（2008—2022 年）設(shè)為自變量，分析發(fā)病率年度變化百分比（annual percent change，APC）[8]。分析發(fā)現(xiàn)2008—2022 年天津市河?xùn)|區(qū)存在兩個(gè)轉(zhuǎn)折點(diǎn)，即2010 年和2018 年，2008—2022 年可分為三個(gè)時(shí)間區(qū)段，其中2008—2010 年為第一區(qū)段，APC 為87.90%，手足口病發(fā)病率呈快速上升趨勢(shì)；2010—2018 年為第二區(qū)段，APC 為-5.00%，手足口病發(fā)病率呈現(xiàn)緩慢降低趨勢(shì)，2018—2022 年為第三區(qū)段，APC 為-47.84%，發(fā)病率呈快速下降趨勢(shì)，詳見(jiàn)圖2。

圖2 2008—2022年天津市河?xùn)|區(qū)手足口病發(fā)病率趨勢(shì)圖Fig.2 Trend chart of incidence rate of hand foot mouth disease in Hedong district，Tianjin from 2008 to 2022

2018—2022年天津市河?xùn)|區(qū)手足口病聚集情況。2018年聚集38起，其中托幼機(jī)構(gòu)與學(xué)校聚集24起；2019年聚集29起，其中托幼機(jī)構(gòu)與學(xué)校聚集13起；2021年聚集33起，其中托幼機(jī)構(gòu)與學(xué)校聚集16起；2020和2022年手足口病聚集僅4起和1起，且均無(wú)托幼機(jī)構(gòu)和學(xué)校聚集，手足口病聚集性病例數(shù)與報(bào)告發(fā)病數(shù)呈正相關(guān)。可能的原因是2020年和2022年，天津市河?xùn)|區(qū)新冠病毒疫情防控綜合性措施減少了人群聚集與流動(dòng)，加強(qiáng)了公共場(chǎng)所和家庭的環(huán)境消毒，托幼機(jī)構(gòu)和中小學(xué)也較多采用線上教學(xué)，大大減少了手足口病的聚集和發(fā)病[9]。而2021年的發(fā)病率是2020年的近9倍，由此可見(jiàn)在新冠病毒疫情期間手足口病的防控仍不容忽視。

2018—2022 年手足口病發(fā)病率呈現(xiàn)較強(qiáng)的季節(jié)分布性。5—11 月共發(fā)病1444 例，占總發(fā)病人數(shù)的92.20%；5—8 月四個(gè)月發(fā)病總?cè)藬?shù)1008 例，占了全年發(fā)病人數(shù)57.80%，較2008—2017 年同期（占全年比例為66.84%）降低了9.96%；9—11 月的秋季三個(gè)月發(fā)病總?cè)藬?shù)600 例，占全年發(fā)病人數(shù)的34.40%，較2008—2017 年同期（占全年發(fā)病人數(shù)的23.33%）有11.08%的升高；1—3月為該病發(fā)病人數(shù)最少的月份，總計(jì)發(fā)病人數(shù)42 例，占了全年發(fā)病人數(shù)的2.41%。詳細(xì)的發(fā)病時(shí)間分布如圖3 所示，2008—2017 年的發(fā)病時(shí)間分布如圖4所示。

圖3 2018—2022年天津市河?xùn)|區(qū)手足口病發(fā)病情況各年詳細(xì)時(shí)間分布圖Fig.3 Detailed time distribution of hand，foot，and mouth disease incidence in Hedong district，Tianjin from 2018 to 2022 by Year

圖4 2008—2017年天津市河?xùn)|區(qū)手足口病發(fā)病率各年詳細(xì)時(shí)間分布圖Fig.4 Detailed time distribution of hand，foot and mouth disease incidence rate in Hedong district of Tianjin from 2008 to 2017

2.1.2 人群分布

2018—2022 年發(fā)病的1744 例病例中，男性病例占994 例，構(gòu)成比為57%；女性病例占750 例，構(gòu)成比為43%，男女患者比例為1.32∶1。可能的原因是男孩生性好動(dòng)，衛(wèi)生習(xí)慣較差，感染機(jī)會(huì)增加，應(yīng)督促幼兒及其家長(zhǎng)養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，降低疾病感染的風(fēng)險(xiǎn)。

從年齡段分布來(lái)看，2018—2022 年天津市河?xùn)|區(qū)手足口病發(fā)病年齡最小的為1 個(gè)月（2018 年），發(fā)病年齡最大的為66 歲（2021 年）；與2008—2017 年的發(fā)病年齡最小29 天（2012 年），發(fā)病年齡最大65 歲（2017年）基本相當(dāng)。2018—2022年最主要的發(fā)人群集中在6 周歲及以下，總計(jì)發(fā)病人數(shù)1267 例，占總發(fā)病人數(shù)的72.65%；7 歲及以上的發(fā)病人數(shù)477 例，占總發(fā)病人數(shù)的27.35%，比2008—2017 年（7 歲及以上發(fā)病人數(shù)占總發(fā)病人數(shù)比例13.79%）升高了3.56%，顯示該疾病發(fā)病年齡的逐漸分散性。

從年齡段分布來(lái)看，2018 如表1 所示，從職業(yè)分布來(lái)看，2018—2022 年散居兒童（0~3 歲為主）、托幼兒童（3~6歲為主）和學(xué)生為發(fā)病人數(shù)最多的群體，其中散居兒童發(fā)病632 例，占比36.23%；托幼兒童發(fā)病654 例，占比37.50%；學(xué)生發(fā)病327 例，占比18.75%；以上三個(gè)職業(yè)總共發(fā)病1613 例，占總發(fā)病人數(shù)的92.49%，與年齡統(tǒng)計(jì)中的6周歲及以下發(fā)病人數(shù)對(duì)比（占總發(fā)病人數(shù)的73.74%），提示7 歲及以上的學(xué)生也有相當(dāng)數(shù)量和比例的發(fā)病，發(fā)病人數(shù)327 例，占總發(fā)病人數(shù)的18.75%。

表1 2018—2022年天津市河?xùn)|區(qū)手足口病職業(yè)分布（n）Tab.1 Occupational distribution of hand，foot，and mouth disease in Hedong district，Tianjin from 2018 to 2022（n）

2.2 病原學(xué)檢測(cè)

2018—2022年，天津市河?xùn)|區(qū)疾病預(yù)防控制中心總共對(duì)240例手足口病進(jìn)行了采樣及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，詳見(jiàn)表2。從實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果來(lái)看，過(guò)去5年天津市河?xùn)|區(qū)手足口病的致病病毒主要為柯薩奇病毒A組（CV A型）。CV A6型、CV A16型和CV A10型病毒均有一定程度分布，合計(jì)217例，占所有實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)病例的90.42%。其中又以CV A6型病毒占比最高，共153例，占所有實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)病例的63.75%。而傳統(tǒng)的腸道病毒71型（EV 71型）僅檢出3例，且2020—2022年三年間無(wú)EV 71型病毒檢出。

表2 2018—2022年天津市河?xùn)|區(qū)手足口病實(shí)驗(yàn)室診斷病原構(gòu)成表（n）Tab.2 Composition of laboratory diagnosed pathogens of hand，foot，and mouth disease in Hedong district，Tianjin from 2018 to 2022（n）

經(jīng)與2010—2017 年的8 年數(shù)據(jù)對(duì)比發(fā)現(xiàn)（2010年河?xùn)|區(qū)開(kāi)始手足口病病原實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)），2010—2017 年，天津市河?xùn)|區(qū)EV 71 型病毒致病182 例，每年均有5例以上的發(fā)病人數(shù)，且唯一的一例重癥病例經(jīng)后續(xù)的糞便標(biāo)本檢測(cè)也證實(shí)為EV 71型病毒引起，當(dāng)時(shí)仍為主要致病病毒[10]；但2013年開(kāi)始，天津市河?xùn)|區(qū)CV A6型病毒首次檢出且檢測(cè)出40例，占當(dāng)年所有致病病毒46.51%，2015年檢測(cè)出62例，2017年檢測(cè)出34例，均是當(dāng)年實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)病例中致病數(shù)最高的病毒種類，也印證了CV A6型病毒呈波浪狀，每隔1年高發(fā)的特征[11]，詳見(jiàn)圖5。但2018—2022年，CV A6型病毒檢出的絕對(duì)數(shù)量雖然也呈現(xiàn)出一定的波動(dòng)性，但每一年的檢出比例均超過(guò)60%，從之前的隔年高發(fā)逐漸轉(zhuǎn)變成了年年占主導(dǎo)。結(jié)合2010—2022年整體數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，CV A6型病毒已經(jīng)逐漸取代EV 71型成為新的優(yōu)勢(shì)毒株。

圖5 2010—2017 年天津市河?xùn)|區(qū)手足口病實(shí)驗(yàn)室診斷病原構(gòu)成圖Fig.5 Composition of laboratory diagnosed pathogens of hand，foot，and mouth disease in Hedong district，Tianjin from 2010 to 2017

如表3 所示，2018—2022 年天津市河?xùn)|區(qū)聚集性病例病原也進(jìn)一步驗(yàn)證了天津市河?xùn)|區(qū)聚集性病例病原以CV A6型和CV A16型病毒為主[12]。在總計(jì)105起聚集檢測(cè)出主要病原的83起中，病原為CV A6的占59 起，占總檢出起數(shù)的71%；第二多的是CV A16，有20 起，占總檢出起數(shù)的24.1%，而CV A10 和EV 71 的檢出起數(shù)較少。結(jié)合表2 和表3 可知，CV A6型病毒聚集起數(shù)和發(fā)病人數(shù)都較多，CV A10型和CV A16型都有一定的發(fā)病人數(shù)，但CV A16型更容易出現(xiàn)聚集，而CV A10型則相對(duì)散發(fā)較多。

表3 2018—2022 年天津市河?xùn)|區(qū)手足口病聚集性病例的病原構(gòu)成情況Tab.3 Pathogen composition of clustered cases of hand，foot，and mouth disease in Hedong district，Tianjin from 2018 to 2022

3 討論

根據(jù)Joinpoint 軟件及具體數(shù)據(jù)分析，過(guò)去5 年，天津市河?xùn)|區(qū)的手足口病發(fā)病人數(shù)及發(fā)病率呈現(xiàn)快速下降趨勢(shì)，其降幅是2010—2018 年降幅的9~10倍。針對(duì)新冠病毒疫情的綜合防控措施不僅對(duì)呼吸道傳染病的傳播起到有效抑制作用，在一定程度上也減少了腸道傳染病的報(bào)告率。但該降幅可能是受新冠病毒疫情防控措施影響所致，不具有完全參考性，未來(lái)仍可能出現(xiàn)2~3年的周期性波動(dòng)[13]。

2018—2022 年天津市河?xùn)|區(qū)手足口病發(fā)病高峰期基本集中在5—11 月。其中，9—11 月的秋季三個(gè)月發(fā)病總?cè)藬?shù)600 例，占全年發(fā)病人數(shù)的34.4%，較2008—2017 年秋季發(fā)病比例有一定比例升高，提示秋季是該地區(qū)手足口病的次高發(fā)季節(jié)。

手足口病在任何年齡段均有可能發(fā)病，發(fā)病年齡主要集中在6周歲及以下，人群分布主要為散居兒童、托幼兒童和學(xué)生，2018—2022年，7歲及以上學(xué)生的發(fā)病人數(shù)為327 例，發(fā)病人數(shù)占總發(fā)病人數(shù)的18.75%，該比例較2008—2017年有一定程度升高，提示集體生活環(huán)境對(duì)6周歲以上學(xué)生的影響逐漸增大。

從病原學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果來(lái)看，天津市在初期的病原學(xué)監(jiān)測(cè)中，僅將EV 71 型和CV A16 型病毒作為重點(diǎn)監(jiān)測(cè)病毒[14]，而將CV A6 型病毒列入了“其它腸道病毒”的大類。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)印發(fā)的《手足口病預(yù)防控制指南（2018 版）》中描述“CV-A16 型和EVA71 型最為常見(jiàn)，部分地區(qū)CV-A6 型、CV-A10 型有增多趨勢(shì)”。2013 年至今，CV A6 型病毒超過(guò)其他病毒的檢出病例數(shù)，已經(jīng)成為新的主要致病病毒，但目前對(duì)CV A6 引起嚴(yán)重手足口病表現(xiàn)仍然缺乏足夠認(rèn)識(shí)。進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)，CV A6型病毒在病例數(shù)增多的情況下，其可能引起高燒、皮疹、白細(xì)胞和C反應(yīng)蛋白水平升高以及可能引起患兒胃腸道損傷和無(wú)菌性腦膜炎等神經(jīng)系統(tǒng)損傷，應(yīng)引起足夠重視[15]。

針對(duì)手足口病的預(yù)防，在天津市河?xùn)|區(qū)目前已經(jīng)有針對(duì)EV 71 病毒的疫苗可供接種，但其對(duì)于CV A 型病毒的免疫力有限，這也是目前CV A 型病毒占實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)病例超90%而EV 71 型病毒極少有病例發(fā)生的原因之一。加速研制含CV A6、CV A10 在內(nèi)的高效廣譜保護(hù)性多價(jià)疫苗是必然趨勢(shì)[16]。