賈英杰“黜濁培本”論治胰腺癌經驗擷英

肖 賢 王曉群 左金輝 王超然 孫彬栩 賈英杰

(天津中醫藥大學第一附屬醫院,國家中醫針灸臨床醫學研究中心,天津,300381)

賈英杰教授,第二屆全國名中醫,第六、七批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師。中國抗癌協會腫瘤傳統醫學專業委員會主任委員,中華中醫藥學會腫瘤專業委員會副主任委員,天津市抗癌協會第六屆理事會副理事長。臨床擅長腫瘤的中醫藥治療,并基于濁邪致病提出“癌濁”理念及“黜濁培本”治癌法則。

素有“癌中之王”之稱的胰腺癌是一種惡性程度極高的消化道腫瘤,多分為胰頭癌和胰體尾部癌兩類,其發病隱匿,進展迅速,是最常見和最具侵襲性的惡性腫瘤之一。根據GLOBOCAN 2020統計數據顯示,2020年全球有495 773例胰腺癌新病例和466 003人死亡[1]。由于起病隱匿,解剖位置特殊,切除率低,復發率高,患者5年生存率<8%[2]。中醫學古籍并無胰腺癌一詞的記載,然而類似胰腺癌的臨床表現散見于歷代文獻“伏梁”“積聚”“癥瘕”“黃疸”等篇章之中。《濟生方》載:“伏梁之狀起于臍下,其大如臂,上至心下,甚則吐血,令人食少肌瘦。”《素問·腹中論篇》載:“病有少腹盛,上下左右皆有根,……病名伏梁……裹大膿血,居胃腸之外,不可治。”均應屬于胰腺癌。縱覽古今,歷代醫家對胰腺癌認識各有不同,賈英杰教授結合臨證經驗及時代特征,創新性提出癌濁致瘤學說,認為本虛濁蘊、木郁土壅是胰腺癌核心病機,其病位在胰,涉及肝脾,當以黜濁培本、運土達木之法為基本法則。驗于臨床,屢獲佳效,因此立法論述,詳盡于此,以饗讀者。

1 “黜濁培本”理論論治胰腺癌的時代背景

1.1 “黜濁培本”理論的提出 《醫學啟源》云:“運氣不濟,古今異軌,古方新病不相能也。”賈英杰教授師古不泥,指出時代更替,生活方式轉變,人之體質亦發生變化。今肥人居多,臨證多見“污穢”“渾濁”之證,其多“廣肩腋、項肉薄、厚皮而黑色、唇臨臨然;其血黑以濁,其氣澀以遲”(《靈樞·逆肥順瘦篇》),亦或“貪而不仁,下齊湛湛,好內而惡出,……緩筋而厚皮”(《靈樞·通天》),其當屬太陰之人,更易氣澀血濁。同時,隨著蛋白組學和代謝組學的進一步發展,腫瘤細胞代謝重編程、腫瘤相關脂肪微環境、脂質代謝與腫瘤轉移等機制逐步明晰,腫瘤是一種代謝性疾病的理論受到公認[3]。賈英杰教授中西匯通,詳采諸書,參以己意,以既往“正氣內虛,毒瘀并存”理論為基石[4],糾謬繩愆,守正創新,集各家之所述,合當今之特點,首創“癌濁致瘤”學說,以補前賢之未備,并救今世之所弊。

賈英杰教授認為在正氣先虛的基礎上,加之致癌因素的長期刺激,臟腑功能失衡,三焦氣化失司,濁邪內生,濁滯血脈而為瘀、濁蘊日久而化毒,濁、瘀、毒三者相互膠結,合為一體,久羈為患,變生“癌濁”;癌濁作為內生病理產物,久蘊不解,膠結難化,克伐臟腑經絡,阻礙氣機升降,影響氣血運行,癌濁壅塞局部,終致癌瘤內生[5]。癌濁之邪,其性伏藏,發病隱匿;其性乖戾,易于流竄;其性黏滯,易于膠結;其性惡耗,易竭氣血[6]。故癌濁為患,難以根除,欲除癌濁,當以罷黜為要,祛其囂張氣焰,培植本元抗邪,留存一分生機[7]。

1.2 胰腺癌符合代謝病特征 慢性胰腺炎、肥胖、酗酒、2型糖尿病已成為胰腺癌公認致癌因素[8]。在致癌因素的誘導下,腫瘤細胞抑癌基因的缺失和癌基因的表達導致細胞癌變并產生與正常細胞不同的代謝特征[9]。胰腺癌代謝異常主要集中于氨基酸、脂質、能量及微生物代謝4個方面[10]。在致癌基因KRAS及MYC基因的調控下“谷氨酰胺上癮”現象已在胰腺癌代謝中得到證實,谷氨酰胺作為主要生物能量來源,可有效促進癌細胞代謝重編程[11]。同時,與正常組比較,血清膽汁酸、牛磺膽酸水平明顯升高,二酰甘油、三酰甘油水平明顯升高,這為胰腺癌的早期篩查、早期診斷提供了可能[12-13]。瓦爾堡效應自20實際以來一直成為腫瘤能量代謝研究焦點,腫瘤細胞特有的瓦爾堡效應可以利用糖酵解的中間產物合成糖、脂肪、蛋白質,滿足了腫瘤細胞擴增的需求,為腫瘤細胞的浸潤及轉移提供了可能。胰腺癌組織中所發現的過表達的丙酮酸激酶M2、轉化生長因子-β信號通路的下調可能成為胰腺癌瓦爾堡效應發生機制之一[14-15]。口腔微生物菌群及腸道微生物菌群目前是微生物代謝研究重點,KITA等[16]研究發現益生菌所介導的鐵蛋白對胰腺癌細胞具有顯著抑瘤作用,并且有可能成為難治性或5-氟尿嘧啶耐藥胰腺癌的潛在治療藥物。

2 “黜濁培本”理論下胰腺癌病因病機

2.1 癌濁彌漫,氣郁血澀 《難經正義》載:“胰,附脾之物……,所生之汁,能消化食物,其質味甜,或名之甜肉云。”[17]胰腑之官,藏瀉有度,亦臟亦腑,其似奇恒之腑,化生精汁,傳入小腸,助脾化食,散膏化脂,滌去油垢,以通為用。胰腑生郁,氣機難舒,精汁不暢,膏脂難解,油垢不祛,濁邪內生。濁邪屬陰,其性黏膩,阻滯三焦,氣機郁滯,津失輸布,助濁內生,阻滯脈管,血行緩澀,漸而成瘀,瘀血內停,日久入營,化熱煉陰,煎熬成毒,三者相合,癌濁乃生。癌濁為患,彌漫三焦,形成氣愈郁、血愈澀、毒愈劇之惡性循環,搏結胰腑,積成癌瘤。臨證多見面色污穢、胸脅竄痛、口苦口干、舌色紫暗、苔質腐膩。

2.2 肝旺乘脾,木滯土壅 黃元御曰:“土氣不升,固賴木氣以升之,而木氣不達,實賴土氣以達焉。”葉桂曰:“肝為起病之源,胃為傳病之所。”肝木脾土,生理之中,制中有生,土得木達,木得土榮;病理之上,相互關聯,木旺乘土,木滯土壅[18]。胰腑生積,志慮不伸,肝郁氣滯,將軍之官,性急易動,蒸煉肝陰,易從火化,木旺克土,中州失運,脾土壅滯,諸癥叢生。《素問·玉機真藏論篇》載:“肝傳之脾,病名為脾風,發癉,腹中熱,煩心出黃。”故臨證多見急躁易怒、午后低熱,夜間尤甚、腹部脹滿、腹痛泄瀉、食欲減退、泛酸嘔吐、甚則黃疸。

2.3 中土失運,氣血乏源 《淮南子》曰:“土制四方而不主時,木火金水四行各主一季。”《春秋繁露》載:“五行莫貴于土,土之于四時,無所命者,不與火分功名。”“中土五行”理論,源于春秋,延續至今[19]。脾為陰土,以升為順,胃為陽土,以降為用,氣血化生,中土為根,盤踞中焦,乃生萬物,長養四臟,充養全身。積聚胰腑,上乘中土,中土受伐,陰土不升,陽土不降,氣機逆亂,則生脹滿,氣血乏源,四肢百骸,失于潤養,危象叢生。臨證多見腹脹腹痛、惡心嘔吐、乏力不寐、頭暈目眩、納呆消瘦。

3 “黜濁培本”理論下論治胰腺癌用藥經驗

3.1 罷黜癌濁,優化氣血 癌濁之邪,久羈乃成,毒根深藏,絕非善類,不易根除,故當罷黜。癌濁彌漫,氣澀紅細胞沉降率,癌濁若消,氣血通利,胰腑得通,諸癥自散。罷黜癌濁,當遵五法,是謂:芳香化濁、解毒清濁、化瘀散濁、通腑泄濁、淡滲利濁。若伴見肢體困倦、少食欲嘔、小便不利、舌苔白膩、口不甚渴者,此為濕濁中阻,困遏脾陽,升降失調之象。臨證常用佩蘭、砂仁、廣藿香、蒼術、厚樸等芬芳之物,辛香溫燥,化濕滌濁,使得氣機調暢,升降相因,五谷得納,氣血得化。若伴癌腫增大、自覺發熱、舌紅苔黃膩、脈洪大者,此為濁毒猖獗、駐留氣分之象,多以五味消毒飲為用,清毒化濁,酌加赤芍、牡丹皮等游走血分之品,安撫營血,以截斷濁毒入營之勢;若伴見皮下出血、神智躁狂、小便短赤、形體日瘦、黃疸便溏者,此為鴟張營血,走注奪精之象,多以清營湯、青蒿鱉甲湯為用,透熱轉氣,清透虛熱,酌加水牛角、知母、丹參、桃仁等涼血散血。若伴見面色晦暗、刺痛劇烈、肌膚甲錯、舌體瘀斑、絡脈曲張者,此為癌濁客絡,瘀血內停之象,多以血府逐瘀湯、桃紅四物湯為用,化瘀散濁,酌加當歸、白芍、熟地黃等養血和陰,優化氣血。若伴大便燥結、里急后重、腹痛黃疸、心中痞硬者,此為陽明腑實,膽腑壅塞之象,多以大柴胡湯為用,疏利少陽、通腑利黃,酌加杏仁、桔梗、玄參、生地黃、白蔻仁、薏苡仁,提壺揭蓋,增液利濕,給濁出路。若伴見惡性腹水、四肢水腫、小便渾濁者,此為腎失開闔,清濁不分,水泛周身之象,多以五皮飲為用,利水育陰,淡滲利濁,酌加桂枝、烏藥、川芎、茯苓等,調血行氣,以助治濁。

3.2 胰脾同源,重顧中州 中醫古籍,鮮論胰腑,多與脾臟歸為一類。如《難經》載:“脾重二斤三兩……有散膏半斤。”《脾胃論》載:“其脾長一尺,掩太倉,太倉者,胃之上口也。”《針灸大成·五臟六腑》亦載:“脾……掩乎太倉,附著于脊之第十一椎。”其中“散膏”“脾長一尺”實指胰腑[20],胰脾兩藏,解剖相近,功能相似,古之醫學,胰脾同源。倉廩之官,后天之本,氣血之源,五味出焉,主司運化,津血精液,得化得行,灌及四旁,四肢百骸,濡潤滋養;胰腺之腑,主司消化,調節血糖,分膏降脂,助脾運化,得通則行,壅瘀則病。胰腑為患,精汁不排,橫逆膽腑,膽汁不暢,脾運受阻,中陽不振,故臨證當重顧中土,重振中州,健運同行,以使陽升陰降,六氣調和,氣血有源。若伴面色萎黃、少氣懶言、大便稀溏者,此為氣血虧虛,機體失養之象,多用香砂六君子以健脾益氣,酌佐柴胡、芍藥、郁金之品,斂陰柔肝,以防乘克。若伴胸脘痞塞,頭身困重,口重黏膩者,此為癌濁中阻,遏郁清陽之象,多用陳皮、雞內金、焦神曲、砂仁、生姜以運為先,酌加平胃散清化濕濁,運中除脾。若伴渴喜熱飲、四肢不溫、胃脘冷痛者,此為中陽不振,脾胃虛寒之象,多用理中湯以溫中散寒,酌加黃芪、木香、藿香、砂仁、吳茱萸醒脾升陽,振奮中州。

3.3 清金達木,通調代補 《格致余論》曰:“金行清化,木邪有制,脾土清健而營運,精液乃能入胃,則腸潤而通矣。”《四圣心源·氣血本源》曰:“肝藏血,肺藏氣,而氣本于胃,血本于脾。蓋脾土之左旋,生發之令暢,故溫暖而生乙木、胃土右轉,收斂之政行,故清涼而化辛金。”肝生于左,肺藏于右,肝木主升,脾氣同升,肺金主降,胃氣同降,四維復圓,則中土不郁,活化其樞。胰腑之患,動引肝火,木火刑金,金不制木,則升降失調。證常伴見急躁易怒、甚至打人毀物、腹痛欲瀉、瀉后痛減、胸脅喘滿、嘔吐反胃等氣機逆亂之象,常以柴胡疏肝散與蘇子降氣湯相合為用,旨在清金達木,回轉氣機,一掃怫郁,可酌加枳殼、厚樸、旋覆花、代代花、佛手花等沉降之品通降胃氣,同時萊菔子一藥尤擅通理三焦之氣,既能降氣化痰、止咳平喘,亦可行氣除滿、寬腸助便,多與理氣藥,以通三焦之氣滯。

4 驗案

某,女,68歲,2021年11月1日初診。主訴:惡心嘔吐1個月余,加重1周。2021年9月無明顯誘因出現胃脘部脹痛,未予重視,自行口服蘭索拉唑1周后緩解。1個月前患者無明顯誘因癥狀出現惡心,食入即吐。查上腹部彩超示:1)胰腺尾部體積增大(考慮占位性病變,建議進一步檢查);2)肝左葉多發低回聲區(較大約1.8 cm×1.1 cm,占位待排?)。11月15日查上腹部增強CT示:1)胰腺體尾部乏血供占位(邊界不清,周圍脂肪間隙模糊,病變與腹腔干、脾動脈分界不清,脾靜脈未見顯影),考慮胰腺癌;2)肝內多發結節,腹腔內及腹膜后多發腫大淋巴結,考慮轉移。行腫瘤組織穿刺取病理示:(胰腺腫瘤)導管腺癌,高-中分化,可見包繞、侵犯神經。患者拒絕行手術及放化療等抗腫瘤治療。近1周惡心嘔吐癥狀加重,遂來就診。刻下癥:神清,精神弱,性情急躁,消瘦,目睛黃染,口干,氣短,時有胸悶憋氣,周身乏力,惡心嘔吐,納少,食欲欠佳,胃脘部脹痛,視覺模擬評分2分,寐欠安,入睡困難,藥物助眠,大便少,質干,小便黃,舌暗紅苔黃厚,脈弦數。中醫診斷:積聚病,胰腺癌;辨證分型:癌濁中阻,肝郁氣逆證;治法:黜濁安中,疏肝降逆。處方:柴胡10 g、香附10 g、陳皮10 g、川芎30 g、枳殼30 g、郁金10 g、姜黃10 g、青蒿10 g、黃芩10 g、茵陳15 g、佩蘭15 g、砂仁6 g(后下)、大黃6 g、白花蛇舌草30 g、石見穿15 g、車前草15 g、茯苓15 g、白術15 g、雞內金10 g、生姜6 g、半夏10 g、生黃芪30 g。14劑,每日1劑,水煎分早、晚2次口服,未行其他藥物治療。

2021年11月15日二診:惡心嘔吐好轉,納食轉馨,雙目黃染漸輕,膩苔已祛大半,大便轉調,1行/d,周身乏力未見明顯緩解,寐欠安。前方減砂仁、雞內金,黃芪改為60 g,加當歸15 g、黨參10 g、白芍15 g。28劑,煎服法同前。

2021年12月13日三診:雙目無黃染,無惡心嘔吐,苔轉薄白,膩苔俱消,乏力漸緩解,寐轉安,二便調。前方去大黃、枳殼、陳皮、香附,加熟地黃20 g、生地黃20 g。28劑,煎服法同前。2022年1月10日電話隨訪,患者精神、納食俱佳,無周身乏力,寐安,二便調。

按語:本案患者年近古稀,胰腑為患,橫逆肝膽,膽汁外溢,肝失疏泄,化燥傷陰,陰虛生熱,蒸騰營陰,營熱鴟張,久結生毒,故見性情急躁、目睛黃染、口苦口干;木旺乘土,土壅木滯,中土失運,氣血發運,津失輸布,癌濁內生,故見消瘦乏力、心悸失眠、舌紅苔厚;木火刑金,升降失調,氣機逆亂,則見胸悶氣短、脘腹脹痛;氣不行血,濁滯脈中,氣郁血澀,則見疼痛不移;癌濁下注,煎熬陰液,兼夾熱毒,水涸舟停,則見大便干結,脈弦數。首方投以柴胡疏肝散為基,意在達木榮肝,理氣運中。方中配以佩蘭、砂仁芳香化濁;黃芩、白花蛇舌草、石見穿解毒清濁;大黃以通腑泄濁;車前草、茯苓以淡滲利濁;青蒿、茵陳以清透虛熱、利膽退黃;黃芪、生姜、半夏、雞內金醒脾運脾、和胃安中。全方共奏黜濁培本、榮木運土之功。二診,諸癥好轉,提示癌濁囂張氣焰,已得遏制,故加當歸、黨參、白芍以安撫營血,益氣固中。三診癌濁漸祛,正氣尚虛,去理氣通腑之品,以防傷陰之弊,加熟地黃、生地黃,二黃同用,補血生津,養血潤燥,全方漸成圣愈湯以培本調中,扶正祛邪。如此五行圓容,六氣調和,收效甚佳。

利益沖突聲明:無。