家庭醫生聯合專科醫生模式對日間病房新生兒高膽紅素血癥結局的影響

王婷婷 周婧倩 陳紅芳 方錦平 應佳佳 周 建

正常情況下，約80%的足月兒黃疸肉眼可見，但受某些病理因素影響，部分新生兒可發生高膽紅素血癥[1]。高膽紅素血癥是新生兒就診和最常見的住院原因，約占我國住院新生兒的49.1%[2]。新生兒高膽紅素血癥日間病房可最大限度緩解家長的焦慮情緒，但處理措施相對簡單，存在安全隱患。本研究探討家庭醫生聯合新生兒專科醫生模式對新生兒高膽紅素血癥進行日間病房管理的效果。

1 資料與方法

1.1 對象與分組

選取我院2021 年6 月至2022 年6 月符合住院標準的新生兒高膽紅素血癥日間病房管理的患兒192 例。納入標準：出生后28 d 內；胎齡≥35 周，出生體重≥2 000 g；血清總膽紅素水平大于Bhutani 曲線95%以上[3]。排除標準：頭顱血腫，存在納差、精神軟等。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關要求，患兒家屬簽署知情同意書。根據住院號末位數單雙號分為觀察組93 例與對照組99 例。

1.2 干預方法

1.2.1 處理措施

兩組常規檢驗急診血常規、超敏C 反應蛋白、網織紅細胞，測定血清總膽紅素，并予藍光照射治療12 h。停止藍光治療2 h，復測經皮膽紅素（TCB）在Bhutani曲線75%以下時，予以出院。

1.2.2 隨訪管理

觀察組予醫共體家庭醫生簽約服務的醫生聯合新生兒專科醫生模式進行管理，隨訪標準規范綜合參考《新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識》[4]。制定家庭隨訪方案，由家庭醫生實施：① 新生兒出生48 ～72 h，出院或前一次監測TCB 水平＜40%，2 ～3 d 后復測TCB；出院或前一次監測TCB 水平40%～＜75%，1 ～2 d 后復測。② 新生兒出生72 ～120 h，出院或前一次監測TCB 水平＜40%，3 ～5 d 后復測TCB；出院或前一次監測TCB 水平40%～＜75%，2～3 d 后復測TCB；③ 新生兒出生＞120 h，出院或前一次監測TCB 水平40%～＜75%，3 ～5 d 后復測TCB。復測TCB 水平≥75%的患兒，直接通過綠色通道轉診到新生兒專科醫生評估處理。患兒出現胃納改變、體重增長不理想、精神變化等情況，由家庭醫生提出，新生兒科專科醫生進行遠程會診及指導，根據具體情況采取相應措施。

對照組按《新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識》[4]出院隨訪方案進行隨訪宣教，根據不同日齡黃疸值行新生兒專科門診復診，并由婦保醫生進行常規家庭訪視。具體如下：① 新生兒出生48 ～72 h，出院時TCB 水平＜40%，出院后2 ～3 d 隨訪；出院時TCB水平40%～75%，出院后1 ～2 d 隨訪。② 新生兒出生72 ～96 h，出院時TCB 水平＜40%，出院后3 ～5 d 隨訪；出院時TCB 水平40%～75%，出院后2 ～3 d 隨訪。③ 新生兒出生96 ～120 h，出院時TCB 水平＜40%，出院后3 ～5 d 隨訪；出院時TCB 水平40%～75%，出院后2 ～3 d 隨訪。婦保醫生在患兒出生1 周左右上門家庭訪視，監測黃疸、喂養及體重情況，一旦黃疸病情加重及時就診。

1.3 統計學方法

應用SPSS 23.0 統計學軟件處理數據。計數資料（性別、母乳喂養率等）以百分率（%）表示，采用χ2檢驗；符合正態分布的計量資料（患兒日齡、胎齡、出生體重等）以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

觀察組：男45 例（48.4%），女48 例（51.6%）；分娩方式：陰道分娩82 例（88.2%），剖宮產11 例（11.8%）；母 乳 喂 養88 例（94.6%）；病 因：新 生 兒 敗 血 癥4 例（4.3%），新生兒溶血癥1 例（1.1%），早發母乳性黃疸7 例（7.5%），晚發母乳性黃疸3 例（3.2%），不明原因黃疸76 例（81.7%），泌尿道感染2 例（2.2%）；合并癥9 例（9.7%），其中糖尿病4 例，高血壓3 例，甲狀腺功能異常2 例。對照組：男52 例（52.5%），女47 例（47.5%）；分娩方式：陰道分娩84 例（84.8%），剖宮產15 例（15.2%）；母乳喂養89 例（89.9%）；病因：新生兒敗血癥3 例（3.0%），新生兒溶血癥2 例（2.0%），早發母乳性黃疸8 例（8.1%），晚發母乳性黃疸4 例（4.0%），不明原因黃疸81 例（81.8%），泌尿道感染1 例（1.0%）；合并癥12 例（12.1%），其中高血壓5例，甲狀腺功能異常4 例，糖尿病3 例。兩組性別、陰道分娩率、母乳喂養率、不明原因黃疸者占比、合并癥發生率及日齡、胎齡等比較，差異均無統計學意義（χ2= 0.33、0.45、1.49、0.001、0.29，P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較 （）

表1 兩組一般資料比較 （）

組 別 例數 日齡（d） 胎齡（周） 出生體重（g） 入院體重（g） 母親年齡（歲）入院TCB（mg/dL）入院血清總膽紅素（mg/dL）觀察組 93 3.2±0.7 38.1±0.8 3105.7±357.6 3017.6±321.5 27.3±4.2 14.7±2.1 15.6±2.3對照組 99 3.1±0.8 37.9±0.9 3138.5±423.3 3025.7±371.8 26.8±3.9 14.5±2.0 15.9±2.2 t，P 0.92，＞0.05 1.62，＞0.05 0.58，＞0.05 0.16，＞0.05 0.86，＞0.05 0.68，＞0.05 0.92，＞0.05

2.2 兩組結局比較

觀察組：總醫療費用（796.8±137.7）元，總住院時間（16.5±3.1）h；再次入院17 例（18.3%），無嚴重黃疸。對照組：總醫療費用（859.6±198.5）元，總住院時間（21.8±4.2）h；再次入院32 例（32.3%），其中嚴重黃疸11 例。觀察組總醫療費用低于對照組，總住院時間短于對照組，再次入院率低于對照組，差異均有統計學意義（t= 2.53、9.90，χ2= 4.98；P＜0.05）。

3 討論

《新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識》及新生兒家庭訪視制度的發布，規范了基層醫生新生兒高膽紅素血癥的診療。但基層醫院以全科醫生為主，知識廣而不精，同時缺乏相關的理論支持及實踐管理經驗，常采取保守措施。我院從2019 年開始開展縣域醫共體家庭醫生簽約服務工作，通過醫共體基層單位家庭醫生與總院新生兒專科醫生聯合管理。醫共體下的家庭醫生簽約服務模式能夠加強醫療服務的連續性，增強簽約居民的就醫體驗[5]。

高膽紅素血癥的管理是新生兒醫學的一個挑戰，因為膽紅素的毒性有可能導致嚴重的神經系統并發癥[6]。本文結果顯示，觀察組再次入院率明顯低于對照組，且未發生嚴重黃疸。王晴晴等[1]報道，規范化管理新生兒高膽紅素血癥，可以降低再住院率，但以出院前做好宣教和患者出院后主動隨訪為主，在農村地區因傳統觀念及就醫不方便等因素的影響，失訪率非常高，易出現嚴重黃疸等并發癥，錯過最佳治療時間。目前，國家實行新生兒家庭訪視制度，但訪視工作以婦保醫生實施為主，缺乏相應的專業知識，且多為生后1 周開展。觀察組采用規范的出院后家庭醫生上門隨訪方案，監測TCB 及了解患兒一般情況；診療過程中新生兒科專科醫生可提供專業的指導意見，在檢查化驗及轉診上更便捷和順暢。

臨床過程中不能單純為了方便患者而采取簡單的日間病房管理，須做好系統規范的診療流程，以保證醫療安全，包括入院前適當排查高危因素、出院前正確篩查膽紅素水平、出院后規范的隨訪策略。黃家虎等[7]認為，新生兒高膽紅素血癥危險因素包括母親血型、胎膜早破、新生兒性別、胎齡、皮下瘀斑、頭顱血腫、喂養方式，注意系統識別，分析發生嚴重黃疸及再次入院的風險。新生兒出院前黃疸篩查存在一定的假陰性率[8]，特別是出院前TCB 存在一定誤差。隨訪方案要結合患兒一般情況及病情變化進行綜合評估，醫生要高度重視患兒的進食、體重、反應等變化，早期發現相關癥狀，盡快干預。

新生兒期泌尿道感染有許多非特異性癥狀，如發熱、嗜睡、嘔吐、厭食、腹瀉、體重減輕、尿液特征改變和黃疸。有研究[9]調查不明原因高膽紅素血癥的新生兒，病例組中泌尿道感染發生率為11%，而對照組無泌尿道感染。目前，不清楚泌尿道感染與新生兒高膽紅素血癥的關系，可能是引起泌尿道感染的微生物或其循環內毒素致肝細胞損傷；黃疸可能降低了新生兒血清的殺菌活性，使其更易受感染。對于頑固的黃疸患兒，排除常見病的同時，進行清潔中段尿培養有利于確診。

綜上所述，家庭醫生聯合新生兒專科醫生進行新生兒高膽紅素血癥日間病房管理，有利于降低總醫療費用，縮短總住院時間，降低再次入院率。