貧血患者網織紅細胞血紅蛋白水平變化及其診斷價值

沈忠軍, 謝世順, 肖賀欣, 趙麗艷

（1. 吉林大學第二醫院輸血科，吉林 長春 130041； 2. 吉林大學藥學院實驗藥理與毒理學教研室，吉林 長春 130021； 3. 吉林大學第二醫院檢驗科，吉林 長春 130041）

貧血是由多種因素引發的單位循環血液中紅細胞計數、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）水平和血細胞比容（hematocrit，HCT）低于參考值下限，無法運輸足夠氧至組織中而產生的綜合征。輕度貧血主要表現為疲乏無力，中度貧血表現為心慌氣短，重度貧血會出現心力衰竭的癥狀［1］。網織紅細胞血紅蛋白（reticulocyte hemoglobin，RET-He） 水平是檢測機體網織紅細胞中Hb 水平的指標。由于網織紅細胞的平均壽命為1~2 d，明顯短于紅細胞壽命，因此與紅細胞中Hb 水平比較，RET-He 水平可敏感地反映新生紅細胞中Hb 水平。目前，針對RET-He 在缺鐵性貧血的診斷和鑒別診斷中的研究較多［2-4］，但對其在不同種類貧血患者中的差異尚未完全闡明。因此，本研究探討不同程度和不同類型貧血患者RET-He 水平的變化，分析其對不同種類貧血患者的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集2021 年12 月—2022 年10 月于吉林大學第二醫院門診和住院部就診的貧血患者369 例，按照Hb 水平將患者分為輕度貧血組125 例、中度貧血組163 例和重度貧血組81 例，同時選擇40 名同期于吉林大學第二醫院進行體檢的健康體檢者作為對照組。貧血患者按貧血形態學類型分為大細胞性貧血組91 例、正細胞性貧血組108 例、單純小細胞性貧血組23 例和小細胞低色素性貧血組147 例。按貧血不同程度和貧血形態學類型將患者分為輕度大細胞性貧血組31 例、輕度正細胞性貧血組51 例、輕度單純小細胞性貧血組12 例和輕度小細胞低色素性貧血組31 例，中度大細胞性貧血組39 例、中度正細胞性貧血組34 例、中度單純小細胞性貧血組8 例和中度小細胞低色素性貧血組82 例，重度大細胞性貧血組21 例、重度正細胞性貧血組23 例、重度單純小細胞性貧血組3 例和重度小細胞低色素性貧血組34 例。貧血診斷標準：男性Hb<120 g·L－1，女性Hb<110 g·L－1。輕度貧血，Hb≤91 g·L－1；中度貧血，61 g·L－1100 fL、平均紅細胞Hb 水平（mean corpuscular Hb level，MCH） >34 pg 和平均紅細胞Hb 濃度（mean corpuscular Hb concentration， MCHC） 為320~360 g·L－1；正細胞性貧血為MCV 80~100 fL、MCH 27~34 pg 和MCHC320~360 g·L－1；單純小細胞性貧血為MCV<80 fL、MCH<27 pg 和MCHC 320~360 g·L－1；小細胞低色素性貧血為MCV<80 fL、MCH<27 pg 和MCHC<320 g·L－1。以上診斷標準參考第九版《診斷學》［5］。貧血組納入標準為通過Hb 水平降低明確診斷的貧血患者；健康對照組納入標準：①年齡和性別比例與貧血組大致相同的健康體檢者；②心、肺、肝和腎功能檢查未見明顯異常者。貧血組排除標準：①依據MCV、MCH 和MCHC 對貧血患者形態學分類無法歸于大細胞性貧血、正細胞性貧血、單純小細胞性貧血和小細胞低色素性貧血者；②年齡不符合18~80 周歲患者；③病例資料不完整者；健康體檢組排除標準：①年齡不符合18~80 周歲者；②心、肺、肝和腎功能等檢查出現異常者。

1.2 主要試劑和儀器所用試劑采用Sysmex 原裝配套試劑（日本Sysmex 公司）。XN-2000 全血細胞計數儀（日本Sysmex 公司）。

1.3 紅細胞和網織紅細胞參數檢測貧血患者和健康體檢者均于清晨空腹時采集靜脈血2 mL，加入 乙 二 胺 四 乙 酸 二 鉀 （dipotassium ethylenediaminetetraacetic acid-2K，EDTA-2K） 真空抗凝管中，輕輕混勻后于2 h 內進行紅細胞參數和網織紅細胞參數檢測。檢測過程中進行室內質量控制，所有參數結果均在控。本研究經吉林大學第二醫院倫理委員會批準。

1.4 統計學分析采用SPSS 25.0 統計軟件進行統計學分析。RET-He 水平不符合正態性分布，以中位數（四分位數間距）［M （P25，P75）］ 表示，組間比較采用非參數K-W 檢驗；采用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）分析小細胞低色素性貧血的診斷準確性并獲取診斷截斷值，計算曲線下面積（area under curve，AUC）、95% 置信區間（confidence inteval，CI）、靈敏度和特異度。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 不同程度貧血組患者RET-He 水平與對照組比較，中度貧血組和重度貧血組患者RET-He 水平均明顯降低（P<0.01）， 輕度貧血組患者RET-He 水平降低，但差異無統計學意義（P>0.05）。與輕度貧血組比較，中度和重度貧血組患者RET-He 水平均明顯降低（P<0.01）。中度貧血組與重度貧血組患者RET-He水平差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 不同形態學類型貧血組患者RET-He 水平大細胞性貧血、正細胞性貧血、單純小細胞性貧血和小細胞低色素性貧血組患者RET-He 水平呈逐漸降低趨勢，差異均有統計學意義（P<0.01）。與對照組比較，單純小細胞性貧血組和小細胞低色素性貧血組患者RET-He 水平均明顯降低（P<0.01）；對照組、大細胞性貧血組和正細胞性貧血組患者RET-He 水平差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 不同形態學類型貧血組患者RET-He 水平Tab. 2 Levels of RET-He of patients in different morphological types of anemia groups[M（P25，P75）］

2.3 相同貧血程度不同形態學類型貧血組患者RET-He 水平與輕度大細胞性貧血組比較，輕度正細胞性貧血組、輕度單純小細胞性貧血組和輕度小細胞低色素性貧血組患者RET-He 水平均明顯降低（P<0.01）；與輕度正細胞性貧血組比較，輕度單純小細胞性貧血組和輕度小細胞低色素性貧血組患者RET-He 水平明顯降低（P<0.01）。與中度大細胞性貧血組比較，中度正細胞性貧血組、中度單純小細胞性貧血組和中度小細胞低色素性貧血組患者RET-He 水平明顯降低（P<0.05 或P<0.01）；與中度正細胞性貧血組比較，中度小細胞低色素性貧血組患者RET-He 水平明顯降低（P<0.01）。與重度大細胞性貧血組和重度正細胞性貧血組比較，重度小細胞低色素性貧血組RET-He 水平明顯降低（P<0.01）。見圖1。

圖1 相同程度不同形態學類型貧血組患者RET-He 水平Fig. 1 Levels of RET-He in patients in same degree and different morphological types of anemia groups

2.4 相同形態學類型不同程度貧血組患者RET-He 水平大細胞性貧血和正細胞性貧血中各程度貧血組患者RET-He 水平比較差異均無統計學意義（P>0.05）。與中度單純小細胞性貧血組比較，重度單純小細胞性貧血組患者RET-He 水平明顯升高（P<0.01）。與輕度小細胞低色素性貧血組比較，中度和重度小細胞低色素性貧血組患者RET-He 水平均明顯降低（P<0.01）；與中度小細胞低色素性貧血組比較，重度小細胞低色素性貧血組患者RET-He水平明顯降低（P<0.01）。見圖2。

圖2 相同形態學類型不同程度貧血組患者RET-He 水平Fig. 2 Levels of RET-He in patients in same morphological type and different degrees of anemia groups

2.5 小細胞低色素性貧血患者RET-He 水平的ROCRET-He 水平診斷小細胞低色素性貧血的截斷值為27.25 pg，其靈敏度為0.912，特異度為0.905，AUC 為0.968 （95%CI：0.952~0.984）。靈敏度、特異度和AUC 均較高，提示RET-He 水平可輔助診斷小細胞低色素性貧血。見圖3。

圖3 RET-He 水平診斷小細胞低色素性貧血患者的ROC 曲線Fig. 3 ROC curve for patients with microcytic hypochromic anemia diagnsed by RET-He levels

3 討 論

貧血性疾病是由多種因素引發的外周循環血液中紅細胞計數、Hb 水平及HCT 降低的疾病，隨著病情進展而引發的臨床癥狀和體征會對人體多個器官和系統等造成嚴重的影響，甚至危及患者生命［6］。貧血是臨床上常見的疾病，其發生率逐漸升高，并有逐年上升趨勢。貧血患者需要及時進行血常規檢驗，以便確定患者的貧血形態學類型和貧血程度［7］。因此，尋找對貧血診斷、治療和監測有良好應用價值的血常規檢驗指標具有重要意義。

成熟紅細胞的平均壽命約為120 d，網織紅細胞是未完全成熟的紅細胞，壽命為1~2 d。網織紅細胞由骨髓釋放至外周血中，于1~2 d 內發育為成熟的紅細胞。因此，RET-He 水平能夠反映最新的Hb 合成情況［8］。在成熟紅細胞中Hb 水平低于參考區間前，RET-He 水平可作為早期發現體內鐵含量與紅細胞生成需求負平衡的敏感指標［9］。WOLLMANN 等［10］研究顯示：由于紅細胞每日更新百分率為整體循環紅細胞的1%，貧血患者的血液指標異常可能于數周后被發現，網織紅細胞相關參數可作為發現貧血的早期指標。KEE 等［9］發現：RET-He 水平是反映貧血進展的重要預測指標。部分貧血患者經治療后，RET-He 水平基本恢復，但無法完全恢復［11］。

大細胞性貧血多見于巨幼細胞性貧血，屬于增生性貧血，骨髓造血處于刺激代償增生狀態，網織紅細胞數量明顯增加。研究［12］顯示：在發生大細胞性貧血時，巨幼細胞性貧血等類型的貧血患者RET-He 水平均升高。正細胞性貧血主要見于急性白血病和急性失血性貧血等患者，骨髓造血功能受到抑制或尚未發生代償性增生。單純小細胞性貧血患者骨髓儲存鐵缺乏或鐵利用障礙，導致Hb 合成不足，生成的紅細胞體積變小，平均Hb 水平降低，但由于紅細胞壓積同程度降低導致平均血紅細胞Hb 水平未發生改變。隨著疾病的進展，嚴重的單純小細胞性貧血會進展為小細胞低色素性貧血。小細胞低色素性貧血是臨床上較為常見的貧血類型，此類貧血的發生往往是由于缺鐵、腫瘤、感染和炎癥等慢性疾病及Hb 水平降低等情況［13］。本研究結果顯示：大細胞性貧血、正細胞性貧血、單純小細胞性貧血和小細胞低色素性貧血患者RET-He 水平降低，且輕度和中度貧血組中大細胞性貧血、正細胞性貧血、單純小細胞性貧血和小細胞低色素性貧血患者RET-He 水平也呈現逐漸降低的趨勢，但重度各形態學類型貧血組患者RET-He 水平逐漸升高，這可能是由于單純小細胞低色素性貧血組患者數量較少。RET-He 水平作為早期缺鐵紅細胞生成的指標，對鐵缺乏的判斷較為敏感［14］。本研究結果顯示：小細胞低色素性貧血組患者RET-He 水平變化較大。除缺鐵患者外，先天性和獲得性Hb 疾病患者的RET-He 水平降低［15］。以上均為小細胞低色素性貧血的重要致病原因，因此RET-He 水平在不同程度小細胞低色素性貧血患者中的變化更為明顯。

鐵是人體幾乎所有細胞的必需元素，也是合成Hb 的重要物質，若在骨髓造血過程中鐵供應不足，網織紅細胞則無法保證足夠的Hb 水平［8］。網織紅細胞首次由骨髓中釋放出來時，RET-He 水平可以反映1~2 d 內紅細胞生成所需的鐵含量［9］。當紅細胞中Hb 合成不足時，低色素性紅細胞生成，在缺鐵或鐵利用障礙的情況下，骨髓會通過低色素網織紅細胞階段，最終產生體積較小的低色素性紅細胞［16］。缺鐵性貧血（iron-deficiency anemia，IDA）是一種由于體內鐵儲存減少致使Hb 合成受限的貧血類型，其常見病因是鐵攝入不足或鐵丟失過多，是鐵缺乏癥的最后階段［17］。一般 IDA 的診斷多基于低色素小紅細胞數量增加，并伴有血清鐵蛋白（serum ferritin， SF） 水平和轉鐵蛋白飽和度（transferrin saturation，TS） 降低及轉鐵蛋白受體（transferrin receptor，sTFR）水平升高［18］。IDA 屬于小細胞低色素性貧血，RET-He 水平變化可反映IDA 的程度。本研究結果證實：RET-He 水平降低程度隨著IDA 嚴重程度而變化，可輔助判斷IDA的進展和預后治療。PIVA等［19］研究顯示：RET-He水平可監測IDA 患者靜脈注射鐵的紅細胞生成反應，是靜脈給予鐵劑治療評價的早期指標之一。Bó 等［20］報道：RET-He 水平可評價孕婦缺鐵性貧血的階段，是檢測孕期貧血的最佳指標。

本研究結果顯示：RET-He 水平診斷小細胞低色素性貧血的截斷值為27.25 pg，且具有較高的靈敏度和特異度，可輔助診斷小細胞低色素性貧血。周亮等［21］研究顯示：RET-He 聯合血清鐵（serum iron，SI）和SF 對診斷IDA 具有較高的診斷效能，可較靈敏地反映機體鐵代謝的狀態和篩查早期階段的IDA。袁秋蓉等［22］發現：與HbA2單一檢測比較，Ret-He 水平與HbA2和紅細胞計數聯合檢測可顯著提高輔助診斷地中海貧血的特異度和陽性預測值，對地中海貧血的診斷具有較好的臨床意義。丁捷［23］發現：RET-He 結合促紅細胞生成素（erythropoietin，EPO） 和SI 檢測在老年腎性貧血治療中的應用價值顯著，有利于疾病的診斷、治療和評估。RET-He 在IDA、地中海貧血和腎性貧血等小細胞低色素性貧血的診斷中具有重要價值。

綜上所述，RET-He 水平可以輔助診斷不同形態學類型和不同程度的貧血，對小細胞低色素性貧血的診斷具有一定臨床應用價值。