伴冠狀面膝關節脫位的Schatzker Ⅳ型脛骨平臺骨折患者主要韌帶損傷特點臨床研究

鄭 權, 孫良業

(安徽醫科大學附屬六安醫院骨科, 安徽 六安 237001)

脛骨平臺骨折(tibial plateau fracture,TPF)屬于一種關節內骨折,隨著交通事故及高空墜落等事件的高頻率發生,該類患者人數不斷增加[1]。Schatzker Ⅳ型脛骨平臺骨折通常是由高能量損傷造成的一種累及內側平臺骨折[2-3]。值得注意的是,Schatzker Ⅳ型脛骨平臺骨折容易導致韌帶損傷,在治療時如果主要關注如何修復骨折,而對伴隨而來的韌帶損傷重視不足,可能導致治療效果較差[4]。韌帶受損極易引起關節運動功能下降,影響膝關節應力及載荷量,還會造成關節軟骨或半月板磨損,引起關節不穩、疼痛等。因此,重視脛骨平臺骨折合并韌帶損傷的診斷及治療具有重要的臨床意義。目前有關伴冠狀面膝關節脫位的Schatzker Ⅳ型脛骨平臺骨折韌帶損傷特點的研究較少,本研究則基于此問題進行探究,以期為臨床診療提供依據。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2019年1月至2022年12月在我院接受治療的32例伴冠狀面膝關節脫位的Schatzker Ⅳ型脛骨平臺骨折患者納入研究組,另選58例單純Schatzker Ⅳ型脛骨平臺骨折患者納入對照組。收集兩組患者的一般資料,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

納入標準:①對照組患者臨床診斷為Schatzker Ⅳ型脛骨平臺骨折,主要表現為內側骨折,涉及脛骨平臺的內側部分,多為軸向壓縮力造成,骨折線多垂直于脛骨長軸,造成關節表面的塌陷及位移,經X線或CT掃描顯示脛骨平臺關節面的橫行或冠狀行骨折,呈現明顯的骨折線,表現出明顯的膝關節疼痛、腫脹和功能障礙;②觀察組患者臨床診斷為伴冠狀面膝關節脫位的Schatzker Ⅳ型脛骨平臺骨折,存在膝關節的冠狀面關節面與脛骨平臺關節面的錯位;③具有完整的隨訪資料及臨床治療資料,且全程在我院接受治療;④患者年齡低于75歲;⑤單側新鮮閉合性骨折。排除標準:①患者診斷為開放性骨折創傷;②患者存在骨筋膜間室綜合征及神經損傷情況;③患者同期進行其他大型手術;④患者臨床資料缺失,留存資料不足以進行研究。

1.2方法:術前實施硬膜外麻醉,選擇膝關節標準前外、內側入路,清除關節內的積血。評估骨折形態、數量及嚴重程度,評估韌帶損傷特點。于C型臂下指導手術復位骨折部位,視情況用人工植骨方法防止骨折復位后出現塌陷。當出現內外側韌帶大部分撕裂或完全撕裂,利用帶線鉚釘縫合修復,術后常規進行預防感染治療。術后借助卡盤支具固定1個月,固定后在患者耐受范圍內逐漸開展膝關節訓練,術后2個月后方可負重行走。使用德國西門子ESSENZA8001.5TMRI掃描儀實施檢查,患者取仰臥體位,膝關節伸直,足先進。在檢查期間膝關節需要靜止,掃描序列:矢狀位T1WI、橫斷位T1WI、冠狀位T2WI壓脂序列和矢狀位T2WI壓脂序列。在矢狀位MRI圖像上獲取前交叉韌帶(anterior cruciate ligament,ACL)的長度(La)、PCL附著起止點直線距離(Dp)、ACL附著起止點直線距離(Da)、后交叉韌帶長度(Lp) ,計算PCL松緊度系數(tightness coefficient of PCL,TCp)和 ACL松緊度系數(tightness coefficient of ACL,TCa)。關節肌力評定:使用Biodex-3測力計測試股四頭肌等長峰力矩。肢體對稱性評估:使用紅外運動捕捉系統分析膝關節運動生物學特征。先調試設備確保其正常使用。標記并定位受試者股骨和脛骨解剖部位,測試系統會于定位部位建立三維坐標系,測試三個維度(前后、上下、內外)的膝關節運動情況。測定參數:雙膝關節的最大相對位移(relative translation,RT):計算雙膝關節的差值(inter-leg difference,ILD):ILD=│RT患-RT健│。重復測量3此,取平均值,ILD越接近0,肢體對稱性越好。

1.3觀察指標:①對患者進行MRI檢查,分析患者交叉韌帶測量值及松緊度系數,包括患者La、Lp、Da、Dp,并計算TCa、TCp,TCa=La/Da,TCp=Lp/Dp;②對患者術后膝關節軟骨損傷程度進行評價:以患者的軟骨組織表現正常為0度,以患者軟骨表現為軟化、腫脹為1度,以患者軟骨表現為存在裂隙(早期,非本次創傷所致),但裂隙未至下骨為2度,如患者軟骨裂隙到達下骨部位,但尚未暴露視為3度,如發生軟骨下骨暴露視為4度[5];③分析兩組患者治療前后韌帶功能指標,包括患者的屈肌/伸肌峰力矩比值,并對患者的肢體對稱性進行測定;④記錄兩組患者的術中出血量、骨折愈合時間、術后住院時間、手術時間及術后并發癥發生情況;⑤采用膝關節HSS評分(滿分100分,得分與患者膝關節功能呈正比)對膝關節功能進行評價,采用VAS評分評價患者的疼痛程度,滿分10分,得分越高疼痛越劇烈。

2 結 果

2.1兩組La、Lp、Da、Dp、TCa、TCp比較:兩組間La、Da、Dp比較差異無統計學意義(P>0.05),組間比較,研究組患者的Lp、TCa、TCp較對照組患者更高(P<0.05)。見表2。

表2 兩組La Lp Da Dp TCa TCp比較

2.2兩組患者膝關節軟骨損傷程度比較:對兩組患者的膝關節軟骨損傷情況進行分析,可知兩組間差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者膝關節軟骨損傷程度比較n(%)

2.3兩組治療前后屈肌/伸肌峰力矩比值、肢體對稱性測定值比較:治療前,兩組患者的屈肌/伸肌峰力矩比值、肢體對稱性測定值比較差異無統計學意義(P>0.05),經過治療,患者的韌帶功能有所改善,屈肌/伸肌峰力矩比值和肢體對稱性測定值均升高,且研究組升高幅度大于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后屈肌/伸肌峰力矩比值肢體對稱性測定值比較

2.4兩組患者臨床指標比較:兩組患者臨床指標,包括手術時間、術中出血量、術后住院時間、骨折愈合時間及術后并發癥發生率組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者臨床指標比較

2.5兩組患者治療前后HSS評分比較:兩組患者治療前及術后6月的HSS評分比較差異無統計學意義(P>0.05),與對照組相比,研究組患者術后7d、術后1月、術后3月的HSS評分均更低(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者治療前后HSS評分比較

2.6兩組患者治療前后VAS評分比較:兩組患者治療前及術后6月的VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05),與對照組相比,研究組患者術后7d、術后1月、術后3月的VAS評分均更高(P<0.05)。見表7。

表7 兩組患者治療前后VAS評分比較

2.7典型案例分析:患者,女,56歲,因車禍傷致左膝腫痛2h入院。術前正側位X線提示左脛骨平臺Schatzker IV型粉碎性骨折,可見伴冠狀位外側半脫位(A、B);術前CT提示脛骨髁間棘粉碎性骨折(C),股骨外髁撕脫骨折(D);MRI提示前叉韌帶止點骨折(E),膝關節外側韌帶復合體股骨側止點斷裂,內側副韌帶斷裂(F)。見圖1。

圖1 典型案例

3 討 論

Schatzker Ⅳ型脛骨平臺骨折臨床表現較為復雜,其發生人數有增加趨勢。Schatzker Ⅳ型脛骨平臺骨折伴有冠狀面膝關節脫位這一特殊情況增加了患者損傷的復雜性[6-7]。鮮見文獻報道其與單純Schatzker Ⅳ型脛骨平臺骨折患者主要韌帶損傷的特點。本研究則基于此問題進行探究,以期指導臨床診療。

本研究主要借助于MRI手段來評估膝關節的穩定性,并通過TCa和TCp等指標來進行量化分析,分析兩組上述指標與韌帶損傷的關聯。本研究結果顯示:兩組間La、Da、Dp值沒有顯著差異,研究組患者的Lp、TCa、TCp較對照組患者顯著升高(P<0.05)。兩組患者的膝關節軟骨損傷情況沒有顯著差異。雖然兩組的ACL韌帶長度及ACL、PCL 的韌帶起止點距離沒有顯著差異,但是在伴冠狀面膝關節脫位的Schatzker Ⅳ型脛骨平臺骨折患者膝關節的Lp、TCa、TCp較高,也就是說其PCL和ACL越松弛。以往有研究顯示,PCL和ACL松弛程度越大,韌帶損傷程度越大,膝關節越不穩定[8]。本研究結果也提示需要注重交叉韌帶的松弛程度,以便對膝關節不穩的患者進行干預,避免意外傷害。

有研究指出,脛骨平臺骨折患者術后矢狀面前后相對位移變化可以反映膝關節運動學改變的情況[9-10]。手術治療的目標是改善矢狀面異常運動模式,改善患者肢體的協調性。本研究結果顯示:兩組經過治療,患者的韌帶功能有所改善,屈肌/伸肌峰力矩比值和肢體對稱性測定值均升高,且研究組低于對照組。對照組患者經過治療后,其局部肌肉力量及肢體平衡狀態的改善效果更加明顯,研究組改善不明顯。研究組患者伴冠狀面膝關節脫位,其膝關節屈伸肌肉力量明顯不平衡,膝關節穩定性更差。上述情況在術后關節制動中易出現膝關節屈伸活動受限,導致股四頭肌和腘繩肌萎縮,進而對肢體對稱性造成影響,因而研究組的恢復效果不如對照組。此外,在矢狀面上前后方向,伴有冠狀面膝關節脫位者的髖關節屈伸和內收外展肌群運動不一致,手術對其的改善效果在短期內不夠明顯,這也就致使術后一定時間內膝關節上下相對位移和內外相對位移呈現不對稱性。

本研究結果顯示:兩組患者圍手術期一般指標及手術時間、骨折愈合時間、術后并發癥發生率沒有顯著差異。兩組HSS評分及VAS評分存在顯著差異,對照組在短期內的上述評分改善效果更好。提示術后短期內,研究組疼痛程度較對照組大,膝關節功能也不如對照組恢復得好。脛骨平臺骨折接近膝關節,膝關節常常疼痛、腫脹,患者運動受到限制。對照組手術復位不會妨礙骨折移位,也不容易引起平臺增寬、膝關節不穩等情況。而對研究組患者進行骨折復位時,緊鄰的腓骨、外側副韌帶、腓總神經和腘動脈分支會限制顯露范圍和復位操作,該操作耗時較長。該類患者股部肌肉萎縮,韌帶受損嚴重,且還會合并內側關節囊韌帶、交叉韌帶、后斜韌帶的損傷,誘發膝關節骨性關節炎。若未有效修復損傷韌帶,術后會給患者康復帶來很大問題,需要注重對該類患者同時進行損傷韌帶的修復與重建。

脛骨平臺骨折的治療關鍵是為韌帶重建提供穩定的生物學及力學環境。本研究治療結果顯示,研究組患者恢復情況欠佳,分析其與復雜的生理學特征有關[11]。臨床上需要加強對韌帶損傷的診斷,及時采取有效的治療方法進行診療,改善患者預后。

綜上所述,與單純Schatzker Ⅳ型脛骨平臺骨折患者相比,伴冠狀面膝關節脫位的Schatzker Ⅳ型脛骨平臺骨折患者術后Lp、TCa、TCp升高,術后韌帶恢復、膝關節功能及患者短期疼痛方面的表現較單純Schatzker Ⅳ型脛骨平臺骨折患者更差,需予以格外關注。