合并過敏性鼻炎的亞急性咳嗽患者臨床分析

李遠鵬,陳 亮,劉俊安,李天林

(1.華僑大學附屬廈門長庚醫院 a.呼吸內科;b.過敏中心,福建 廈門 361000; 2.華中科技大學深圳協和醫院 過敏反應科, 廣東 深圳 518000)

咳嗽是呼吸內科門診常見的就診癥狀,其中亞急性咳嗽患者多見,《咳嗽基層診療指南2018》中把病程介于3～8周、且胸部影像學檢查無明顯異常的定義為亞急性咳嗽[1]。我們在臨床中觀察到合并過敏性鼻炎的亞急性咳嗽患者咳嗽癥狀比較嚴重、持續時間較長,并且單純止咳對癥治療效果欠佳。本研究中我們分析合并過敏性鼻炎的亞急性咳嗽患者的咳嗽嚴重程度、呼出氣一氧化氮(Fractional Exhaled Nitric Oxide,FeNO)檢測數值、夜間咳嗽、咽喉瘙癢等臨床特點及治療方法,研究內容如下。

1 資料與方法

1.1病例選擇 2021年1月至2021年12月在廈門長庚醫院呼吸內科門診就診符合亞急性咳嗽的患者526例。入組患者咳嗽時間介于3～8周,臨床上以咳嗽為唯一或主要癥狀,具有典型流涕、鼻塞、打噴嚏癥狀且經胸部X線或CT檢查無明顯異常及1個月內無服用類固醇藥物、血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)類藥物和無嗜煙。符合《變應性鼻炎診斷和治療指南(2015年版)》[2]過敏性鼻炎診斷標準的歸入試驗組,其中FeNO檢測結果不高的為A組,FeNO增高的為B組;無過敏性鼻炎的歸入對照組,FeNO不高的為C組,FeNO增高的患者為D組。

1.2治療方法 A組接受止咳(愈美片,1～2片/次,3次/d,惠氏制藥有限公司)及抗過敏(氯雷他定,1片/次,1次/d,西安楊森制藥有限公司)治療;B組接受止咳、抗過敏及霧化吸入糖皮質激素藥物(普米克令舒,2 mg/次,2次/d,霧化吸入,AstraZeneca Pty Ltd)治療;C組接受止咳對癥治療;D組接受止咳和霧化吸入糖皮質激素藥物治療。

1.3FeNO檢測 使用一氧化氮分析儀(無錫尚沃牌),采用單次呼氣法[3],呼氣流速符合(50±5) ml/s,口呼氣壓力需要控制在10～20 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),計量單位為ppb(1 ppb=1 μl/m3)。結果小于25 ppb為未增高; 25～50 ppb為輕度增高,提示為混合型氣道炎癥;大于50 ppb為顯著增高,提示嗜酸性氣道炎癥。

1.4咳嗽嚴重度評估 采取5分計分日間咳嗽癥狀評分如下。0分:無咳嗽;1分:1～2次短時咳嗽;2分:≥2次短時咳嗽;3分:多次咳嗽,但不影響白天生活;4分:多次咳嗽且影響日常生活;5分:多次咳嗽,不能進行正常日?；顒?。夜間咳嗽癥狀評分如下:0分:無咳嗽;1分:僅在清醒或將入睡時咳嗽;2分:咳嗽致醒1次或早醒:3分:夜間多次咳嗽致醒;4分:夜間長時間咳嗽;5分:頻繁咳嗽不能入睡[4-5]。

2 結 果

共有526例符合亞急性咳嗽的患者納入研究,男性216例,平均年齡(39.68±11.95)歲,女性310例,平均年齡(38.18±12.17)歲。試驗組94例(17.9%),男性46例,女性48例;對照組432例(82.1%),男性171例,女性261例。試驗組的咳嗽嚴重程度評分中位數、四分位數間距大于對照組,差異有統計學意義;試驗組FeNO檢測結果大于25 ppb的比例高于對照組,差異有統計學意義;試驗組出現夜間咳嗽和咽喉瘙癢癥狀的比例高于對照組(48.4% vs 36.1%,χ2=4.887,P=0.027),見表1。經過治療1周后 C組咳嗽緩解率為72.3%,均低于其他組,見表2。

表2 4亞組樣本咳嗽緩解率比較

3 討 論

大多數亞急性咳嗽患者早期合并急性上呼吸道感染,臨床上鼻塞、流涕癥狀常較快緩解,而咳嗽癥狀則比較頑固,目前治療上主要是采取止咳對癥治療,部分患者咳嗽病情可以得到緩解,有些患者則咳嗽長達1～2月[6-7]。我們在臨床工作中觀察到存在過敏性鼻炎基礎病的亞急性咳嗽患者常有感冒后頑固咳嗽病史,咳嗽程度較重,病程較長,多數有夜間咳嗽和咽喉瘙癢,單純止咳效果欠佳,給予聯合抗過敏治療后咳嗽減輕,部分反復咳嗽的患者FeNO檢測結果增高[8],給予吸入糖皮質激素藥物后咳嗽更進一步較快緩解[9-10]。鑒于過敏性鼻炎是支氣管哮喘的獨立危險因素,夜間咳嗽及咽喉瘙癢也能不同程度反映氣道高反應性改變,我們認為合并過敏性鼻炎的亞急性咳嗽患者可能存在不同程度的過敏性氣道炎癥或混合性氣道炎癥,部分患者甚至存在氣道高反應性改變[9],可能是咳嗽變異性哮喘的高危人群,針對這類咳嗽患者需要聯合抗過敏和(或)吸入激素類藥物。

FeNO是一種快速、準確、無創的氣道炎癥的檢測方法,目前在哮喘、慢性阻塞性肺疾病、慢性咳嗽及過敏性鼻炎等呼吸道疾病的診斷和監測中有一定的臨床應用價值[11-14]。研究顯示在未使用激素的急慢性咳嗽患者中其可以準確反映氣道炎癥,對于FeNO增高的患者給予吸入糖皮質激素藥物治療效果好[9-10, 13]。本研究試驗組中FeNO檢測結果增高的患者在給予止咳、抗過敏治療的基礎上聯合吸入糖皮質激素藥物后咳嗽緩解更佳。

夜間咳嗽和咽喉瘙癢可見于急慢性咳嗽、哮喘急性發作、存在過敏性氣道炎癥等呼吸道感染的患者,有研究顯示其可以在不同程度上反映氣道高反應性[15-16]。氣道高反應性改變是支氣管哮喘的診斷條件之一,臨床上主要依靠支氣管舒張或激發試驗判斷,治療主要是規律吸入激素類藥物和支氣管擴張劑[11]。實際上部分亞急性咳嗽患者出現的氣道高反應性改變可能是一過性的,這和急性病毒感染導致氣道上皮傳入神經暴露及敏感性增強有關[17-18],不同于咳嗽變異性哮喘的是這種情況下不需要長期規律吸入激素類藥物,另外這種病患的FeNO檢測數值多無明顯增高。因此臨床上是否聯合吸入激素類藥物需要參考臨床咳嗽特點和FeNO檢測結果。能否診斷咳嗽變異性哮喘需要結合咳嗽特點、病程及支氣管舒張或激發試驗檢測結果。夜間咳嗽和咽癢雖然不是診斷氣道高反應性的標準,但其提示呼吸道高敏狀態,如果患者夜間咳嗽、咽喉瘙癢顯著且FeNO增高,則建議進一步檢查支氣管舒張或激發試驗排除咳嗽變異性哮喘。

綜上,我們通過對合并過敏性鼻炎的亞急性咳嗽患者的咳嗽嚴重程度、FeNO檢測數值、夜間咳嗽、咽喉瘙癢等臨床特點及治療方法的分析,建議對合并過敏性鼻炎的亞急性咳嗽患者聯合抗過敏治療,FeNO增高的患者需要給予吸入糖皮質激素藥物,部分患者可能需要進一步檢查支氣管舒張或激發試驗排除咳嗽變異性哮喘可能。