光學相干斷層成像指導治療變異型心絞痛1例并文獻復習

王家琦,謝悅陶,高 曼,宋學蓮,張飛飛,黨 懿,齊曉勇

(1.河北北方學院研究生院, 河北 張家口 075000; 2.河北省人民醫院 心血管內科 ,河北 石家莊 050051)

變異型心絞痛(variant angina pectoris, VAP)由Prinzmetal[1]于1959年首次報道,是一種靜息狀態下發作的一過性ST段抬高型心絞痛,并稱其為“變異性心絞痛”。其發病機制尚不明確,目前認為與冠狀動脈痙攣關系密切,即心外膜冠狀動脈在某些誘因或自發地出現可逆性的次全或完全閉塞,由于冠狀動脈閉塞持續時間和程度的不同,可表現為無明顯癥狀,也可出現急性冠脈綜合征甚至心源性猝死等嚴重不良事件[2-4]。我們報道1例光學相干斷層成像(optical coherence tomography,OCT)指導治療右側冠狀動脈彌漫性痙攣的變異型心絞痛,旨在提高對本病的認識,減少誤診和漏診。

1 臨床資料

1.1一般資料 患者老年男性,71歲,主因“間斷胸悶2年余,加重10余天”于2022年5月23日就診于河北省人民醫院心血管內科。患者緣于2年余前無明顯誘因開始出現間斷胸悶,每次持續3～5 min可自行緩解,5個月余前因急性腦梗死于當地醫院住院治療,期間出現兩次胸悶發作,伴胸痛,活動后氣短,胸痛性質為刺痛,持續約30 min,服用速效救心丸可緩解,遂就診于我院完善冠狀動脈造影及相關輔助檢查后,給予藥物治療病情好轉出院。出院后患者仍有間斷胸悶不適發作,位于劍突下,癥狀多于夜間及晨起出現,含服速效救心丸可緩解,4月余前(2022年1月16日)再次就診于我院行冠狀動脈造影示冠狀動脈走行正常,呈右優勢型,左主干(LM)未見狹窄,左前降至(LAD)近段狹窄30%～40%,中段狹窄50%～60%,遠端TIMI血流3級;左回旋支(LCX)遠段狹窄約70%,TIMI血流3級;右冠狀動脈(RCA)近段狹窄20%～30%,中段狹窄20%～30%,遠段狹窄70%,遠端TIMI血流3級;PL開口狹窄80%,TIMI血流3級。于右冠狀動脈后側支(RCA-PL)給予2.75 mm×23 mm支架置入,再次造影顯示支架貼壁良好,無內膜撕裂,LCX狹窄處給予2.5 mm×20 mm藥物球囊置入,再次造影LCX遠段未見明顯殘余狹窄。經治療患者病情好轉出院,出院后規律口服阿司匹林、氯吡格雷抗血小板,瑞舒伐他汀降血脂穩定斑塊,雷貝拉唑腸溶片護胃,單硝酸異山梨酯擴冠,苯磺酸氨氯地平降壓。2個月余前患者突發胸悶、胸痛,為針扎樣疼痛,伴氣短出汗,再次就診于我科,完善動靜態心肌斷層顯像等輔助檢查,給予藥物治療后病情好轉出院。10余天前患者無明顯誘因再次出現胸悶、胸痛發作,位于胸骨后,每次持續約10 min,含服硝酸甘油后上述癥狀可逐漸緩解,無肩背部放射痛,無惡心、嘔吐,無反酸燒心,為求進一步診治再次就診于我科。患者既往高血壓、卵圓孔未閉、冠狀動脈肌橋、竇性心動過緩及急性腦梗死等病史,吸煙史50余年,平均20支/d。入院查體:神志清楚,言語流利,無頸靜脈怒張,雙肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音,心音可,心率56次/min,律齊,心臟瓣膜區未聞及雜音,腹軟,肝脾肋下未觸及,雙下肢無水腫。輔助檢查:胸悶發作時心電圖檢查提示竇性心律,Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段抬高,其余導聯ST段顯著壓低,癥狀緩解后ST段回落,見圖1。動靜態心肌斷層顯像顯示運動負荷態及靜息態左心室心肌血流灌注未見異常,左心室收縮功能正常。肌鈣蛋白T<40 ng/L(參考范圍0～100 ng/L)。氨基末端B型利鈉肽前體:63 pg/ml。超聲心動圖檢查結果顯示左心室射血分數為71%,主動脈瓣鈣化伴少量反流,二、三尖瓣少量反流,肺動脈高壓,房間隔中部菲薄。生化全項:總蛋白60.1 g/L,白蛋白37.9 g/L,載脂蛋白B 0.53 g/L, 脂蛋白a 643.2 mg/L。初步診斷:①冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 不穩定型心絞痛 冠狀動脈支架植入術后狀態;②冠狀動脈肌橋;③高血壓病3級 很高危;④卵圓孔未閉;⑤心律失常 竇性心動過緩;⑥右側大腦中動脈狹窄腦梗死。

圖1 a.胸悶發作時心電圖(可見Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段抬高,其余導聯ST段顯著壓低);b.無胸悶癥狀時心電圖

1.2相關治療及效果 入院后給予患者阿司匹林腸溶片、硫酸氫氯吡格雷片抗血小板,依諾肝素鈉注射液抗凝,瑞舒伐他汀鈣片調脂穩定斑塊,硝苯地平控釋片降壓及硝酸異山梨酯片擴張冠狀動脈等藥物治療。患者反復發作性胸悶、胸痛,多于夜間及晨起出現,結合心電圖發作時Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段抬高,其余導聯ST段顯著壓低,癥狀緩解后ST段回落,為明確診斷行冠狀動脈造影檢查顯示冠狀動脈走行正常,呈右優勢型,左主干(LM)未見狹窄,左前降至(LAD)近段狹窄30%～40%,中段狹窄50%～60%,遠端血流TIMI3級;LCX未見明顯狹窄,遠端血流TIMI3級;右冠狀動脈(RCA)近中段狹窄20%～30%,中段第二轉折狹窄70%,遠段可見支架影,遠端血流TIMI 3級。考慮患者存在竇性心動過緩,予以臨時起搏器植入置入,臨時起搏電極至右室心尖部,設置臨時起搏心率40次/min。于RCA行光學相干斷層成像(OCT)檢查顯示原支架貼壁良好,第二轉折處可見纖維、鈣化混合斑塊,局部有膽固醇結晶及巨噬細胞浸潤,經導管于冠狀動脈內緩慢給予麥角新堿20 μg后,患者訴胸悶,心電圖示Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段抬高,復查造影示右冠狀動脈彌漫痙攣,復查光學相關斷層成像示RCA血管彌漫攣縮,經導管反復給予硝酸甘油共800 μg及硝普鈉100 μg后痙攣解除,見圖2,選擇TIVOLI 3.0 mm×30 mm、GuReater 3.5 mm×36 mm及GuReater 3.5 mm×18 mm支架各1枚至RCA自遠段至近段串聯釋放,再使用CONQUEROR NC 3.75×12 mm球囊于RCA支架內后擴張,后復查光學相關斷層成像示支架貼壁良好,再次經導管內給予麥角新堿20 μg后觀察5 min,心電圖未見下壁導聯ST段抬高,患者未訴胸悶發作,復查造影示RCA支架貼壁良好,局部無內膜撕裂及夾層,遠段血流TIMI 3級。修正診斷為:①冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 變異型心絞痛 冠狀動脈支架植入術后狀態;②冠狀動脈肌橋;③高血壓病3級 很高危;④卵圓孔未閉;⑤心律失常 竇性心動過緩;⑥右側大腦中動脈狹窄腦梗死。經介入治療后患者未再出現胸悶發作,囑患者院外繼續服用阿司匹林(100 mg、1次/日)、氯吡格雷(75 mg、1次/日)、瑞舒伐他汀(10 mg、1次/晚)、雷貝拉唑腸溶片(10 mg、2次/日)、貝尼地平(8 mg、1次/日)、硝酸異山梨酯片(10 mg、1次/早、中午)、尼可地爾(5 mg、3次/日),目前已隨訪1個月,胸悶癥狀未發作,治療效果良好。

圖2 a.麥角新堿激發試驗右側冠脈痙攣時OCT圖像;b.支架置入后OCT圖像;c.麥角新堿激發試驗造影圖像;d.支架置入后造影圖像

2 討 論

變異型心絞痛屬于血管痙攣性心絞痛(Vasospastic angina,VSA),通常是由于自發性或某些誘因作用于冠狀動脈心外膜血管出現自發性痙攣,引起心絞痛發作。其顯著特征是夜間或靜息時非勞力性心絞痛發作,其持續時間往往比通常的心絞痛發作時間更長,并經常伴有ST段短暫抬高,且在給予硝酸甘油后可自行好轉,但也有少數VSA患者可出現惡性心律失常、急性冠脈綜合征(ACS)等嚴重心血管事件[5-6]。對于冠狀動脈痙攣的發病機制尚未完全闡明,目前研究顯示可能與血管平滑肌細胞高反應性、血管內皮功能障礙、低鎂血癥、機體低度炎癥、自主神經系統反應改變、氧化應激及遺傳因素等相關[7]。

冠狀動脈痙攣通常是冠狀動脈造影正常或輕度非梗阻性冠狀動脈疾病心絞痛患者的病因[8]。冠狀動脈痙攣可分為局限性和彌漫性,其中局限性冠狀動脈痙攣與血管痙攣性心絞痛有關,約占冠狀動脈血管舒張障礙患者的15%,目前認為彌漫性冠狀動脈痙攣與微血管痙攣有關,二者相比,局限性痙攣的預后更差[9-10]。冠狀動脈痙攣時血管收縮增強,主要是由內皮功能障礙和(或)血管平滑肌細胞功能障礙引起,其他致病機制包括微血管重構、管腔阻塞、壁外壓迫和血管周圍纖維化,進而導致患者微血管舒張功能減弱和充血微血管阻力增加[7]。

目前冠狀動脈痙攣診斷金標準是于冠狀動脈造影下使用乙酰膽堿或麥角新堿等藥物行激發試驗。冠狀動脈痙攣目前主要通過血管擴張藥物及鈣拮抗劑(CCB)進行治療,在極少數情況下,藥物治療失敗,可能出現心源性猝死。相關個案報道顯示,隨著冠狀動脈痙攣時間延長,不僅可導致急性冠脈綜合征,還可能導致惡性心律失常和心源性猝死,因此,對于冠狀動脈痙攣引起的室性心律失常患者可考慮進行ICD置入評估,以防止不良心血管事件發生[11],但仍需相關前瞻性研究進一步證實。一項大規模前瞻性研究,通過對1838例VSA患者進行抗血小板相關研究并進行長達3年隨訪發現,對于VSA患者使用氯吡格雷聯合阿司匹林抗血小板治療,可能與不良臨床結局相關,對于此類患者單獨應用阿司匹林相對安全。其可能機制為長期應用氯吡格雷可抑制一氧化氮(NO)合成,并可抑制β-腎上腺素受體進一步減少NO生成,此外該研究發現吸煙是VSA的獨立危險因素,吸煙的VSA患者發生不良心血管事件風險更高[12-14]。有研究顯示對于VSA患者,在CCB治療的基礎上進行運動訓練可能有助于提高身體性能,但對于心肌血流影響較小[15]。

本例患者胸悶癥狀反復發作,發作時心電圖存在下壁ST段抬高,考慮與心肌缺血直接相關,既往給予藥物治療,效果欠佳。行OCT檢查可見纖維、鈣化混合斑塊,局部有膽固醇結晶及巨噬細胞浸潤。對于冠脈痙攣綜合征患者,盡管原則上不推薦置入支架,但個案報道顯示,無論是難治性痙攣,還是彌漫性痙攣患者,都有可能從支架置入中獲益[16],本例患者介入治療后隨訪1個月,治療效果良好。變異型心絞痛疾病特點及治療方法與冠狀動脈粥樣硬化不同,臨床易誤診誤治,因此提高對其的警惕性及認識,及早行腔內影像學檢查及激發試驗可明確診斷,有助于選擇合適的治療方案并改善患者預后。

利益沖突聲明:所有作者均聲明本研究不存在利益沖突。