藥物過敏導致I型Kounis綜合征1例

楊昌林,曹淑風,喬 蓮,趙慧敏

(中國人民解放軍聯勤保障部隊第970醫院 全科醫學科,山東 煙臺 264000)

Kounis綜合征又稱過敏性心肌缺血綜合征,是指繼發于過敏反應的冠狀血管痙攣甚至引發急性心肌梗死的綜合征。Kounis綜合征并不多見,易造成漏診、誤診。本文總結1例救治成功的Kounis綜合征高齡患者,現報道如下。

1 臨床資料

患者男,82歲,主因“咳嗽、咳黃痰伴發熱3 d”于2022年2月15日入院。入院3 d前因受涼出現咳嗽、氣促,咳黃色黏痰,伴鼻塞、流涕,發熱,體溫38.1 ℃,自服“感冒退熱沖劑”后上述癥狀無好轉,遂來我院。查體:體溫37.9 ℃,血壓120/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),頸靜脈無充盈。雙肺呼吸音粗,偶可聞及哮鳴音,雙肺底聞及少量濕性啰音。心前區無隆起,心尖搏動無彌散,叩診心濁音界不大,心率88次/min,律齊,心音低鈍,各瓣膜聽診區未聞及雜音。腹軟,肝脾未及,雙下肢輕度水腫。輔助檢查:新型冠狀病毒核酸檢測陰性。血常規:白細胞計數10.6×109/L,中性粒細胞百分比78.6%,C反應蛋白58 mg/L。胸部CT示:雙下肺炎癥。心電圖:竇性心律,Ⅱ、Ⅲ、avF、V4-6導聯T波低平。既往有冠心病史30余年,間斷口服“阿司匹林片、匹伐他汀片、丹參片”等藥物治療,近3月病情穩定,無心絞痛發作。入院診斷:社區獲得性肺炎;冠狀動脈(冠脈)粥樣硬化性心臟病;穩定型心絞痛;慢性心功能不全;心功能Ⅲ級。主訴無藥物過敏史。入院后擬予抗感染、化痰、解痙平喘治療。青霉素皮試陰性,予哌拉西林鈉他唑巴坦鈉(0.625 g/支,華北制藥股份有限公司,國藥準字H20100062)3.75 g入生理鹽水100 ml靜脈滴注,約20 min患者出現皮膚瘙癢、大汗淋漓、胸悶、憋氣,急測血糖正常,血壓90/60 mmHg,心率112次/min,血氧飽和度90%,考慮為哌拉西林鈉他唑巴坦鈉遲發性過敏反應,立即停用,予地塞米松10 mg靜脈推注,主訴胸悶、憋氣。心電圖提示(圖1):竇性心律,Ⅱ、Ⅲ、avF導聯ST水平段抬高0.2～0.3 mv,考慮為急性冠脈綜合征,立即予拜阿司匹林300 mg嚼服、替格瑞洛180 mg嚼服、阿托伐他汀鈣(立普妥)40 mg嚼服,低分子肝素鈣注射液(速碧林)0.4 ml皮下注射。急查肌鈣蛋白及D-二聚體均為陰性。血常規提示:嗜酸性粒細胞計數1.2×109/L,嗜酸性粒細胞百分比27.1%。根據心電圖結果及癥狀(肌鈣蛋白未到升高時間節點),考慮為急性冠脈綜合征。緊急行經皮冠脈介入,冠脈造影示(圖2):左主干(left main coronary artery, LMCA)、左回旋支(left circumflflex artery, LCX), 無明顯病變;左前降支(left coronary artery descending, LAD)開口近段處狹窄30%;右冠脈首次造影近段狹窄90%,注射硝酸甘油150 μg后再造影狹窄消失,心肌梗死溶栓試驗(thrombolysis in myocardial infarction, TIMI) 3級。術中患者伴頻發室性期前收縮15～25次/min,有時成對出現,予鹽酸胺碘酮注射液(可達龍)150 mg靜脈推注后期前收縮消失。結合心電圖結果,考慮罪犯血管為右冠痙攣暫時閉塞所致,暫不予外科手術干預。介入術后胸悶、憋氣顯著好轉,再次行心電圖(圖3)提示,ST段回落至正常,冠脈痙攣診斷明確,符合冠脈造影結果。繼續監測心電圖1次/2 h,再未出現下壁導聯ST段抬高。多次復查肌鈣蛋白及D-二聚體均正常,心電圖恢復至入院水平,病情及生命體征平穩。繼續予改善心肌供血、穩定斑塊、抗血小板聚集及解痙平喘等治療。抗感染治療改為阿奇霉素。患者7 d后順利出院。出院診斷:社區獲得性肺炎;遲發性藥物過敏反應(哌拉西林鈉他唑巴坦鈉)并發I型Kounis綜合征;冠脈粥樣硬化性心臟病;穩定型心絞痛;慢性心功能不全;心功能Ⅲ級。

圖1 胸悶憋氣發作時心電圖表現

圖2 右冠脈痙攣及注射硝酸甘油后痙攣消失

圖3 胸悶憋氣緩解后心電圖表現

2 討 論

Kounis綜合征又稱過敏性心肌缺血綜合征,1991年由Kounis和Zavars首次提出,是指繼發于過敏反應的冠脈痙攣甚至引發急性心肌梗死的綜合征[1]。目前,Kounis綜合征定義為由藥物、食物、環境和其他誘因引起機體過敏,繼而導致心臟冠脈痙攣、急性心肌梗死或支架內血栓形成的臨床征象[2]。目前,引起Kounis綜合征的原因有藥物、食物、蜜蜂蜇傷、過敏性疾病(蕁麻疹、支氣管哮喘),其中以藥物引起的過敏導致冠脈病變多見[2-3]。Kounis綜合征可分為3型:Ⅰ型最常見,由急性過敏反應導致冠脈痙攣,心肌酶和肌鈣蛋白正常[4];Ⅱ型指存在冠狀動脈粥樣硬化性疾病,急性過敏引起斑塊侵蝕或破裂,發展為急性心肌梗死[5];Ⅲ型指冠脈藥物支架介入后,有過敏表現,導致支架內血栓形成[6]。Kounis綜合征發病機制為過敏反應引起肥大細胞、巨噬細胞和T淋巴細胞活化,合成并釋放炎癥介質,包括組胺、中性蛋白酶、花生四烯酸產物、血小板活化因子及肝素等,導致周圍血管擴張、血壓降低、冠脈血流下降、心律失常、冠脈痙攣、冠脈粥樣斑塊破裂或支架內血栓形成[7-10]。組胺可誘導冠脈收縮,激活血小板;中性蛋白酶可引起斑塊侵蝕和斷裂;白三烯是強有力的血管收縮劑,上述介質均可導致冠脈痙攣、斑塊破裂,從而導致心絞痛甚至急性心肌梗死[11-13]。研究發現[14-15],心臟病患者的冠脈斑塊上肥大細胞數量是健康人群的200倍,且優先占據冠脈斑塊的位置,當機體致敏時,過敏毒素(C3a, C5a)激活冠脈上肥大細胞,并使其進行脫顆粒產生炎癥介質,導致冠脈痙攣。Kounis綜合征Ⅰ型的預后最好,Ⅲ型最差[2]。本例患者因肺炎使用青霉素類抗菌素,出現哌拉西林鈉他唑巴坦鈉遲發性過敏反應,予激素等抗過敏治療皮膚瘙癢、大汗淋漓等癥狀好轉,但胸悶、氣短持續不緩解,伴血壓偏低;心電圖提示下壁導聯ST段弓背顯著抬高,血常規提示嗜酸粒細胞增多,同時出現頻發室性期前收縮,考慮急性冠脈綜合征。患者有冠心病及心絞痛既往史,冠脈造影提示左前降支輕度狹窄及顯著右冠脈痙攣,符合心電圖表現,予硝酸甘油局部注入后痙攣消失,心電圖下壁導聯ST段回落,室性期前收縮未再出現,心肌酶及肌鈣蛋白始終正常,故本病例屬Ⅰ型Kounis綜合征。患者經積極處理后冠脈痙攣及癥狀均顯著改善,預后較好。急性心肌梗死有高血壓、糖尿病、情緒激動、勞累等誘因,胸痛劇烈,且持續時間長,含服硝酸甘油癥狀不緩解,心電圖有特異性的ST段弓背上抬并呈進行性改變,心肌酶顯著升高呈動態改變,造影可見冠脈斑塊破裂、重度狹窄甚至閉塞[16]。Kounis綜合征在臨床上并不多見,尤其對于高齡、有動脈硬化或冠心病病史、伴慢性基礎疾病的人群出現藥物過敏時,需加強對臨床表現、心電圖及心肌酶的動態監測,以免漏診、誤診。通過本病例認識到過敏反應與急性冠脈綜合征的關系,為今后出現上述情況有全面的認識,臨床應采取積極有效的應對手段,達到最佳治療效果。