自擬生肌促愈湯熏洗配合蛋黃油外敷對高位復雜性肛瘺術后創面愈合的臨床研究*

河北中醫藥大學研究生學院

逯 萌 陳麗娜△ 劉滿君△ 程 杰△ 李 徹(石家莊 050091)

提要 目的：研究自擬生肌促愈湯熏洗配合蛋黃油外敷對高位復雜性肛瘺術后創面愈合的臨床療效。方法：選取120例符合條件的高位復雜性肛瘺術后患者，隨機分為治療組和對照組各60例。治療組每日予切口生肌促愈湯熏洗坐浴及蛋黃油紗條外敷治療，對照組每日予高錳酸鉀溶液熏洗坐浴及凡士林紗條外敷治療，觀察并比較2組創面疼痛及水腫評分、肉芽組織生長情況、創面愈合時間及術后血清炎癥指標超敏C反應蛋白(hs-CRP)、白細胞介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和血管內皮生長因子(VEGF)的變化。結果：經統計學處理，治療組與對照組在疼痛和水腫評分、肉芽組織生長情況、愈合天數、相關炎癥指標及VEGF方面，治療組療效均優于對照組，差異均有統計學意義(P <0.05)。結論：自擬生肌促愈湯熏洗配合蛋黃油外敷能有效減輕高位復雜性肛瘺術后創面疼痛，加快水腫消退，促進肉芽組織生長，縮短創面愈合時間，減輕炎癥反應，升高血清VEGF，提高患者術后生活質量。

肛瘺是一種常見的肛門感染性疾病，是指直腸或肛管與肛門周圍皮膚相通所形成的異常通道，多由肛竇感染發展而來，患者主要表現為局部反復流膿、疼痛、瘙癢，嚴重影響了患者的日常生活。手術通常是治療高位復雜性肛瘺的首選方法[1]，但手術多為開放性切口，創面大，愈合時間較長，由于肛周解剖位置特殊，神經血管豐富，患者疼痛明顯[2]。因此，減輕肛瘺術后疼痛，加快創面愈合是臨床亟待解決的問題。中醫中藥憑借其安全性、有效性，對促進肛瘺術后創面的愈合具有獨特優勢。中醫治療以清熱利濕、消腫止痛、活血化瘀、袪腐生肌為大法，采用自擬生肌促愈湯熏洗坐浴，取得了滿意療效。中醫學認為：蛋黃油具有清熱解毒、消腫止痛、養血潤燥、斂瘡生肌的功效[3]。現代科學研究也證實了蛋黃油中富含的蛋白質和維生素A、維生素D、卵磷脂、油酸、核黃素、脂肪、鐵、硒、鋅等成分具有鎮痛、修復、促進創面愈合的作用[4]。本研究以高位復雜性肛瘺術后患者為研究對象，觀察其在生肌促愈湯熏洗基礎上配合蛋黃油外敷對術后創面愈合的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2021年9月至2022年10月河北中醫藥大學第一附屬醫院肛腸三科行高位復雜性肛瘺切開引流橡皮筋掛線術治療的120例高位復雜性肛瘺患者為研究對象。用隨機數字表法將其分為治療組和對照組各60例。治療組男43例，女17例；年齡 18～41歲，平均(28.20±6.32)歲；病程 3～32個月，平均(14.38±8.18)個月；創面面積3～9 cm2，平均(5.77±1.90) cm2。對照組男46例，女14例；年齡 22～40歲，平均(30.05±5.71)歲；病程4～30個月，平均(13.78±7.32)個月；創面面積4～9 cm2，平均(6.07±1.73) cm2。2 組一般資料及術后1 d各項觀察指標比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準：西醫診斷標準符合《肛周膿腫和肛瘺診治指南》[5]；中醫診斷標準符合《中醫肛腸病學》[6]。

1.2.2 納入標準：(1)符合上述中、西醫診斷標準；(2)年齡18～50歲，性別不限；(3)患者自愿參加本研究并簽署知情同意書，經過河北中醫藥大學第一附屬醫院醫學倫理委員會批準；(4)肛門功能正常，無肛門手術史。

1.2.3 排除標準：(1)合并其他肛周疾病的患者；(2)心、肝、腎功能不全的患者；(3)妊娠或哺乳期女性；(4)合并糖尿病等影響創面愈合的疾病者；(5)對本藥物過敏者；(6)患有不同程度精神疾病或不配合治療者。

1.2.4 剔除及脫落標準：(1)治療過程中發生嚴重并發癥者；(2)未按研究方案進行治療者；(3)自動退出者。

1.3 治療方法 2組患者均于椎管內麻醉下行高位復雜性肛瘺切開引流橡皮筋掛線術，術后常規抗感染治療3 d。(1)治療組從手術結束第2 d換藥時起，每日清晨予自擬生肌促愈湯局部熏洗坐浴(組方：蒲公英、金銀花、紫花地丁各18 g，黃柏16 g，苦參12 g，秦皮、當歸各16 g，乳香、沒藥各10 g，白及、川芎各9 g)。水溫38 ℃～42 ℃，每次持續15～20 min，熏洗坐浴結束后將無菌敷料制成的小紗條(5 cm×2 cm)蘸取蛋黃油(四川百勝藥業有限公司，川20160101)，敷于創面，外蓋無菌紗布，膠布固定。(2)對照組從手術結束第2 d換藥時起，予高錳酸鉀溶液(1∶5 000)熏洗坐浴，水溫38 ℃～42 ℃，每次持續15～20 min，熏洗坐浴結束后予凡士林紗條(5 cm×2 cm)敷于創面，外蓋無菌紗布，膠布固定。2組均連續治療3周。

1.4 觀察指標及判定方法

1.4.1 術后疼痛評分：2組術后均采用視覺模擬評估方法(VAS)：0分：無痛；1～3分：輕度疼痛；4～6分：中度疼痛，尚能忍受；7～10分：嚴重疼痛甚至影響睡眠[7]。采用10分標尺法記錄，由患者將其疼痛程度劃在標尺的相應數字上。評估患者術后1、7、14 d創面疼痛程度，并量化評分。

1.4.2 術后創面水腫評分：2組術后均采用自擬水腫評分：切口邊緣皮膚無水腫，計0分；切口周圍皮膚輕微隆起，水腫直徑小于1 cm或占肛周1/4圈，皮紋存在，計1分；切口周圍皮膚中度隆起，水腫直徑1～2 cm或占肛周1/2圈，皮紋不明顯，計2分；切口周圍皮膚顯著隆起，單處水腫組織直徑>2 cm或占肛周大于1/2圈，皮紋消失、皮膚锃亮，計3分[8]。觀察患者術后1、7、14、21 d創面水腫程度，并量化評分。

1.4.3 術后創面肉芽組織生長情況：2組術后均參照《中醫病證診斷療效標準》制定。肉芽生長正常，色澤紅潤，質地堅實，計0分；肉芽處于輕度異常狀態，呈淡紅色，分布均勻，計1分；肉芽處于中度異常狀態，呈蒼白色，有炎性肉芽出現，計2分；肉芽處于嚴重異常狀態，呈黯紅色，糜爛壞死，計3分[9]。觀察患者術后1、7、14、21 d肉芽組織生長情況，并量化評分。

1.4.4 術后創面愈合時間：從手術結束第2 d換藥時起到手術創面完全愈合所需要的時間。

1.4.5 血清炎癥指標和VEGF：分別于術后1、14 d清晨空腹抽取患者肘靜脈血5 mL，3 000 r/min離心10 min取血清，采用酶聯免疫吸附法(ELISA)測定血管內皮生長因子(VEGF)、白細胞介素-6 (IL-6)、超敏C反應蛋白(hs-CRP)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)。

2 結果

2.1 2組患者術后疼痛VAS、創面水腫評分情況比較 治療后2組患者術后7 、14 d時術后疼痛VAS評分均較術后1 d時降低，且治療組各時間段疼痛VAS評分均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。2組患者術后7 、14 、21 d時創面水腫程度較術后1 d時降低，且治療組各時間段水腫評分均低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 2組患者術后疼痛程度VAS、創面水腫評分情況比較 (分，

2.2 2組患者術后肉芽組織生長評分和創面愈合時間情況比較 治療后2組患者術后7 、14 、21 d時創面肉芽生長情況評分較術后1 d時降低，且治療組各時間段肉芽生長情況評分均低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。2組患者治療3 w后，治療組創面愈合時間較對照組縮短，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 2組患者術后創面肉芽生長評分及創面愈合時間情況比較

2.3 2組患者術后血清炎癥指標和VEGF的變化情況 2組患者術后14 d 的血清IL-6、TNF-α、hs-CRP含量均較術后1 d降低，且治療組血清IL-6、TNF-α、hs-CRP含量均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；2組患者術后14 d的血清VEGF水平均較術后1 d升高，且治療組血清VEGF水平高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 2組患者術后血清炎癥指標及血清VEGF水平情況比較

3 討論

肛瘺又稱肛門直腸瘺，在春秋戰國時期已有了肛瘺的相關記載，我國是認識瘺病最早的國家，古代文獻亦稱“痔漏”“漏瘡”“穿腸漏”等。肛瘺是肛腸科常見三大病之一，多見于青年男性，常由肛癰演變而來，一般包括原發性內口，瘺管和繼發性外口三部分。正如《太平圣惠方》所載：“夫痔瘺者，由諸痔毒氣，結聚肛邊，有瘡或作鼠乳，或生結核，穿穴之后，瘡口不合，時有膿血，腸頭腫疼，經久不差，故名痔瘺也。”近年來，隨著現代人生活節奏的加快，生活方式的改變如嗜食肥甘厚味等，肛瘺的發病率也隨之上升。高位復雜性肛瘺作為一種難治性肛瘺，位置較高，病灶跨越肛管直腸環以上，可有多個外口，不能自愈，須盡早手術治療[10]。手術以祛除病灶、暢通引流和保護肛門功能為宗旨[11]，若早期不進行規范的治療，容易出現久治不愈、反復發作的現象，故需根據疾病的類型、內口位置的高低、瘺管與肛門括約肌之間的關系選擇相應的手術方式。中醫治療肛瘺的手術在明清時期逐漸發展和成熟，并有專科器械問世。手術容易致經絡損傷，氣血壅滯，不通則痛。現代醫學研究表明肛門周圍末梢神經豐富，且手術多為開放性切口，加之排便刺激等因素，使得術后創面疼痛明顯，患者痛苦較大。

中醫認為肛瘺的病因是濕熱下注，蘊結肛周，熱盛血瘀，血敗肉腐。手術致筋脈受損，氣血運行不暢，氣滯血瘀、經絡不通，不通則痛。正如《外科正宗·癰疽治法總論》云：“諸瘡皆因氣血凝滯而成。”肛周所過經絡多氣少血，氣血不和，肌膚失養，則見傷口愈合緩慢，朱丹溪所著《格致余論》曰：“諸經惟少陽、厥陰經之生癰疽……以其多氣少血，其血本少，肌肉難長，瘡久未合，必成死證。”生肌促愈湯具有清熱解毒燥濕、活血消腫生肌之效。方中金銀花、蒲公英、紫花地丁清熱解毒、涼血消腫為君藥，其中金銀花為治熱毒瘡癰之要藥，被稱為“外科治毒通行之劑”，《握靈本草》提及蒲公英消腫核有奇功。黃柏、苦參、秦皮清熱燥濕止癢為臣藥。乳香、沒藥、川芎行氣止痛、活血化瘀、斂瘡生肌；當歸活血止痛、消腫排膿、補血生肌；白及消腫排膿、收斂生肌，共為佐使藥。諸藥合用，共奏清熱利濕、活血消腫、斂瘡生肌之功。中藥熏洗坐浴可直接作用于切口，通過水的溫熱效應和中藥的藥效，促進肛周血液循環，清潔創面及肛周皮膚，清除分泌物，同時減少肝臟和胃腸對藥物的影響，從而更好地發揮療效。

現代藥理學研究表明：清熱藥如金銀花、蒲公英、紫花地丁、黃柏、苦參等具有抗炎、抗毒素、抗病原微生物作用，對二甲苯所致的小鼠耳腫脹，角叉菜膠所致的大鼠足腫脹及其他急性滲出性炎癥均有明顯抑制作用，可減少組胺等引起的毛細血管通透性增加并調節免疫功能[12]。乳香、沒藥可以改善微循環，增加局部組織供血，同時發揮抗炎、鎮痛功效[13]。當歸的有效成分當歸揮發油能抑制成纖維細胞合成膠原[14]。川芎中的阿魏酸、四甲基吡嗪可使血管平滑肌舒張，改善微循環，抗炎止痛[15]。白及可以促進創面成纖維細胞增殖，提高羥脯氨酸的合成，促進炎癥細胞如巨噬細胞的浸潤，刺激生長因子聚合，從而加速創面愈合[16]。

蛋黃油又稱蛋黃脂質、雞子油、雞卵油、雞蛋油、鳳凰油、至圣膏等，主要是指雉科動物家雞卵黃提取物。早在1 400多年前，蛋黃油就被用于外科瘡瘍，《集驗方·卷九》記載：“治湯火燒瘡方，熟雞子一十個，取黃，炒取油，入十文膩粉，攪勻，用雞翎掃瘡上，三、五日，永除瘢痕。”中醫學認為蛋黃油性味甘平，歸心、腎經，具有清熱解毒、消腫生肌等功效[17]，《名醫別錄·卷一》云：“雞蛋黃油，性甘平，能養陰寧心，補脾潤肺。”心主血，肺主氣，脾為后天之本、氣血生化之源，三臟調和則氣血生化有源，肌體自我康復能力重現。現代藥理學研究也證明，蛋黃油中的蛋白質、維生素A、維生素D、卵磷脂、油酸、核黃素、脂肪以及鐵、硒、鋅等多種成分，具有疏水性，可對黏膜起到潤滑作用，隔絕外來刺激，提高疼痛閾值，發揮鎮痛作用，改善局部疼痛[18]。除此之外，蛋黃油中的吡啶類、卟啉類衍生物有利于降低毛細血管通透性，減少滲出，加快血液循環，促進細胞的生長發育，加速壞死細胞的溶解，為創面提供營養與保護，縮短創面愈合時間，減少瘢痕[19]，在鎮痛、促進水腫消退及肉芽組織生長，減輕血清炎癥指標方面，療效顯著。近年來，蛋黃油的應用范圍不斷擴大，除了在肛腸疾病的治療中有獨特療效，還涉及皮膚、婦科、內科等專業領域，其安全、無毒、無副作用、使用方便等特點，符合中醫簡便易行、廉驗兼備的治療特色，充分體現了中醫中藥在促進肛瘺術后創面愈合的特色和優勢。

TNF-α、IL-6是常見的促炎因子，手術損傷會導致其含量升高，尤其在感染或損傷早期升高明顯，其含量高低與組織炎性水腫、疼痛、切口感染程度和創面愈合效果密切相關。相關研究表明，TNF-α、IL-6可通過多種途徑如促進細菌的定植與附著、促進炎癥部位的白細胞遷移等參與到肛瘺術后炎癥的進程中[20]。hs-CRP 是人體常見的炎癥指標，感染或受到創傷時其水平迅速升高，對抵御感染和吞噬炎癥反應具有重要作用。VEGF可誘導血管內皮細胞和新生血管的生成，在肛瘺術后損傷修復的病理生理過程中發揮了重要作用，VEGF 可誘導血管內皮細胞和新生血管的生成，在肛瘺術后損傷修復的病理生理過程中發揮了重要作用[21]，在術后早期階段，血清VEGF顯著升高，有助于肉芽組織的生長和創面愈合。自擬生肌促愈湯熏洗配合蛋黃油外敷的抗炎效果良好，能夠降低TNF-α、IL-6、hs-CRP水平，從而減輕由炎性應激反應所引發的疼痛，有利于創面水腫的吸收；血清VEGF水平的升高，進一步證實了其在促進肉芽組織生成、促進創面上皮化以及加速創面愈合方面具有顯著效果。

綜上所述，自擬生肌促愈湯熏洗配合蛋黃油外敷能有效抑制血清炎癥指標，促進血管內皮生長因子分泌，從而縮短創面愈合時間，減輕患者術后痛苦，提高臨床療效。