慢性乙型肝炎患者二維剪切波肝臟彈性成像定量和外周血ALP/PLT比值的變化研究*

武雯雯,仇艷坤

肝纖維化是慢性肝病患者肝損傷與損傷修復共存的一種病理學狀態。肝纖維化程度越嚴重,肝組織和血管損傷也愈加嚴重[1,2]。針對部分慢性肝病患者的早期肝纖維化可實現逆轉,甚至使肝纖維化徹底消失,反向過渡至病情穩定的慢性肝病狀態,預后改善[3]。因此,明確慢性肝病患者肝纖維化狀態更有助于后續制定針對性的臨床治療方案。二維剪切波彈性成像(shear wave elastography,SWE)是一類非侵襲性超聲診斷方法,早期研究證實其檢測的肝彈性值變化可用于反映肝組織病變程度和肝纖維化[4]。堿性磷酸酶(alkaline phosphatase,ALP)/血小板(platelet,PLT)比值作為肝功能和血液學指標,與肝病患者肝臟硬度檢測值的變化關系密切[5]。本研究分析了應用SWE聯合ALP/PLT比值診斷慢性乙型肝炎(CHB)患者肝纖維化程度的效能,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例來源 2019年5月～2022年5月內蒙古自治區人民醫院診治的CHB患者120例,女性52例,男性68例;年齡為28～63歲,平均年齡為(34.01±5.13)歲。符合慢性乙型肝炎防治指南和中國中西醫結合學會肝病專業委員會修訂的《肝纖維化中西醫結合診療指南(2019年版)》[6]的臨床診斷標準。排除標準：(1)合并惡性腫瘤;(2)合并腎臟、肺等其他器官纖維化;(3)藥物性或酒精性肝損傷;(4)肝葉切除;(5)肝硬化;(6)哺乳或妊娠期婦女。本研究經我院醫學倫理委員會審批,患者簽署知情同意書。

1.2 肝活檢 所有受試者均接受經皮肝活檢檢查,獲得肝組織長度≥1 cm,可見匯管區數量≥6個。經石蠟包埋,常規切片,行HE和嗜銀染色。參考《肝纖維化中西醫結合診療指南(2019年版)》[7]的標準進行肝纖維分期。F1期為早期肝纖維化、F2期為出現顯著性肝纖維化、F3期為進展期肝纖維化和F4期為早期肝硬化。

1.3 血液和血清指標檢測 使用德國西門子股份有限公司生產的Advia Chenmistry XPT型全自動生化分析儀檢測血清ALP(武漢賽培生物科技有限公司);常規檢測全血PLT水平(美國HZb Science公司)。

1.4 SWE檢查 于肝穿刺1周前,使用美國GE公司生產的Logiq e9型超聲診斷儀(探頭頻率：1～6 MHz)及其配套設備檢查SWE。指導患者取仰臥位,上肢手臂抬高暴露肝區,采用常規二維超聲檢查后切換SWE模式,叮囑患者吸氣并屏息4 s,完成SWE檢查。在檢查過程中避開肝臟內管道結構,選擇3.0×4.0 cm感興趣區(region of interest,ROI),測量評估肝組織硬度的楊氏模量值,重復測量>3次,取中位測量結果。

2 結果

2.1 肝組織病理學檢查情況 在120例CHB患者中,經肝組織病理學檢查,發現F0/F1期38例(31.7%),F2期32例(26.7%),F3期32例(26.7%)和F4期18例(15.0%)。

2.2 不同肝纖維化分期的CHB患者楊氏模量值和ALP/PLT比值水平比較 不同肝纖維化組血清ALP、血PLT和ALP/PLT比值及楊氏模量值比較差異均有統計學意義(P<0.05),顯示出隨著肝纖維化分期加重,血清ALP水平升高,外周血PLT計數降低,而ALP/PLT比值和楊氏模量值水平也逐漸升高(P<0.05,表1)。

表1 不同肝纖維化分期患者楊氏模量值和ALP/PLT比值比較

2.3 楊氏模量值和ALP/PLT比值與肝纖維化分期的相關性分析情況 經Spearman相關性分析顯示,楊氏模量值和ALP/PLT比值與肝纖維化分期均呈顯著性正相關(r=0.79,P<0.05;r=0.75,P<0.05,圖1)。

圖1 楊氏模量值和ALP/PLT比值與CHB患者肝纖維化分期的相關性分析

3 討論

肝纖維化是慢性肝炎患者向肝硬化發展過程中的必經階段。隨著肝組織纖維修復與損傷失衡比例的逐漸增大,患者病情呈現進展狀態,可持續發展為進展期肝纖維化和早期肝硬化,對肝組織造成不可逆性損傷[8,9]。相關研究表明[10,11],針對F1～F2期肝纖維化患者實施及時有效的治療方案可最大程度地逆轉肝纖維化,而針對F3～F4期肝纖維化患者制定肝硬化預防性治療方案將有助于改善患者的預后。目前,臨床上針對肝纖維程度的診斷以肝穿刺活檢為金標準,有一定的創傷,臨床應用受限[12,13]。超聲SWE檢查及血液ALP/PLT比值水平檢測可重復性強,更有利于完成臨床連續跟蹤檢測,臨床應用價值較大。

SWE檢查是一類以物理彈性成像技術為理論基礎,通過聲輻射力脈沖的多點聚焦作用捕捉肝組織病理狀態的剪切波圖像,且可通過楊氏模量值定量映射檢查結果,具有簡便、快速且醫療經濟成本低的優點,早期臨床研究其輔助診斷乙型肝炎患者肝纖維化的效能較高[14,15]。對76例CHB患者研究后發現,SWE輔助診斷乙型肝炎患者肝纖維化的AUROCs為0.89[16]。在一種基于超聲的定量成像方法(諧波運動彈性成像)研究發現,楊氏模量值在不同程度的纖維化小鼠模型和患者均表現出較好的診斷價值[17]。人體不同器官、組織間纖維化病變的發生、發展可能存在類似的病理學變化特征,故結合近些年國內外關于肝纖維化研究的報道,我們嘗試驗證不同病理學進展階段的肝纖維化患者是否存在楊氏模量值的差異。ALP/PLT比值是反映肝炎患者肝功能水平的血液學指標。通過對全球不同地區的1615名原發性膽汁性膽管炎患者診療數據和預后因素的分析發現,ALP和PLT均是早期膽汁性膽管炎過渡到中期膽汁性膽管炎的獨立影響因素[18],認為血液指標ALP和PLT的變化均可能與肝病患者的肝組織病理性進展密切相關。研究發現肝細胞癌患者ALP/PLT比值也有顯著的變化,且伴隨肝功能損傷程度的加重[19]。ALP水平逐漸升高而PLT計數逐漸降低,進一步證實了ALP/PLT比值與肝組織病理性進展的相關性。本研究在既往研究的基礎上,采用SWE及ALP/PLT比值作為研究指標,嘗試分析SWE及ALP/PLT比值與CHB患者肝纖維化程度的關系,結果顯示,F1期患者ALP、ALP/PLT比值及楊氏模量值水平最低,PLT計數最高,而F2期、F3期和F4期患者依次改變,表明隨著慢性肝病患者肝纖維化程度的加重,血清ALP和ALP/PLT比值及楊氏模量值可能在一定區間內表現出升高的趨勢,PLT水平則表現出降低趨勢。隨著慢性肝病患者肝組織纖維化程度不斷加重,肝組織應變及應力差距增大,從而導致肝臟超聲SWE信號表現逐漸增強[20,21]。此外,隨著慢性膽汁性肝病患者肝纖維化程度的加重,肝膽系統功能損傷加重,膽汁無法排除,可能引起ALP水平升高及PLT計數降低[22-25]。本研究結果顯示,楊氏模量值和ALP/PLT比值水平均與CHB患者肝纖維化分期呈顯著正相關,進一步證實隨著慢性肝病患者肝纖維化程度的加重,楊氏模量值及ALP/PLT比值水平均隨之升高。本研究分析顯示,楊氏模量值和ALP/PLT比值均與CHB患者肝纖維化F1期、F2期、F3期和F4期存在顯著性正相關,提示應用楊氏模量值聯合ALP/PLT比值可能被用于評估CHB患者肝纖維化程度。因此,本研究組將在未來的研究中嘗試擴大應用楊氏模量值及ALP/PLT比值變化診斷慢性肝病患者肝纖維化程度,對分析患者病情進展具有一定的指導意義。

本研究存在一些不足之處,其一為本研究系單中心研究,各分期的肝纖維化患者例數較少;未分析影響楊氏模量值的因素,臨床上的很多干擾因素可能影響其檢測結果的穩定性;ALP/PLT比值變化也可能受到一些因素的影響。

綜上所述,采用超聲檢測肝臟楊氏模量值及檢測血液ALP/PLT比值對判斷CHB患者肝纖維化分期有幫助,應用它們診斷顯著性肝纖維化可能對臨床作出診治決定有幫助。臨床上,對肝纖維化的早期診斷顯得越來越重要,因為除了病因治療外,及時阻斷肝纖維化進展對阻斷肝硬化和肝癌的發生,改善預后非常重要,因而成為基礎和臨床研究的焦點。