CT和MRI動態(tài)增強(qiáng)掃描診斷和評估原發(fā)性肝癌患者微血管浸潤價值研究

丁建華,張波,鄧國莉

原發(fā)性肝癌(primary liver cancer, PLC)是來源于肝細(xì)胞或膽管細(xì)胞的肝癌[1]。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示,PLC在我國惡性腫瘤中發(fā)病率居第四位,致死率位于第二位[2]。早期無明顯的癥狀。隨著病情發(fā)展,可出現(xiàn)肝區(qū)疼痛、食欲減退、消瘦、乏力和低熱等癥狀[3]。目前,外科肝葉或肝段切除和肝移植被認(rèn)為是治療PLC患者的最好方法,但術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)是臨床關(guān)注的熱點[4]。有研究認(rèn)為,PLC患者是否存在微血管浸潤(microvascular invasion,MVI)是術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的重要影響因素[5]。但臨床主要依賴于病理學(xué)檢查判斷MVI,為手術(shù)后處理提供指導(dǎo)[6]。隨著影像學(xué)檢查手段的不斷發(fā)展,研究發(fā)現(xiàn)CT和MRI動態(tài)增強(qiáng)掃描對PLC患者M(jìn)VI具有一定的診斷價值[7]。故本研究選擇我院診治的經(jīng)手術(shù)病理學(xué)檢查確診的肝細(xì)胞癌(HCC)患者的臨床資料,分析評價了CT和MRI動態(tài)增強(qiáng)掃描在判斷MVI方面的價值,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2020年1月～2023年1月我院診治的PLC患者50例,男性33例,女性17例;年齡為29～78歲,平均年齡為56.2±7.3歲。參照《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2017年版)》[8]的標(biāo)準(zhǔn)診斷,經(jīng)手術(shù)組織病理學(xué)檢查診斷MVI,納入患者術(shù)前未接受過抗腫瘤治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在失代償期肝硬化;(2)存在其他惡性腫瘤或有腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;(3)精神疾病;(4)全身性嚴(yán)重疾病。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn),患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 影像學(xué)檢查 取仰臥位,放松腹部,向上舉起雙臂。使用佳能320 CT機(jī),掃描范圍：膈頂?shù)谨尼?。參?shù)：電流240 mA,層厚5 mm,電壓120 kV,矩陣512×512。將碘佛醇注射液經(jīng)外周肘靜脈以3.0 ml/s的流速注射90 ml,動脈期、門靜脈、平衡期延遲掃描時間分別為28 s、60 s和180 s。增強(qiáng)掃描后重建圖像;使用GE 1.5 T磁共振成像儀,體位和掃描范圍與CT相同。取釓噴酸葡胺注射液,經(jīng)肘靜脈以3.0 ml/s的流速注射20 ml,動脈期、門靜脈和平衡期延遲掃描時間分別為20 s、50 s和150 s。在增強(qiáng)掃描后重建圖像,序列包括軸位、冠狀位、T1WI：TR Minimum ms、TE 80 ms;T2WI：TR 3000 ms、TE 85 ms。FOV 42 cm×42 cm,層厚5.0 mm。圖像疊加處理圖像,獲得校正后圖像,由2名醫(yī)師閱片。在病變及其周圍肝實質(zhì)區(qū)勾畫感興趣區(qū),選擇病變最大層面,測量不同b值下感興趣區(qū)的表觀彌散系數(shù)(apparent diffusion coefficient,ADC)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察記錄腫瘤邊緣模糊征象,如局部外凸結(jié)節(jié)、局部包膜不完整、多結(jié)節(jié)融合及瘤內(nèi)新月征、靜脈浸潤的雙預(yù)測因子(two-trait predictor of venous invasion,TTPVI)、門靜脈癌栓(portal vein tumor thrombosis,PVTT)和ADC。

1.4 病理學(xué)診斷 所有患者接受肝葉切除術(shù)治療。取術(shù)后組織行病理學(xué)檢查。發(fā)現(xiàn)中央靜脈、門靜脈分支和包膜小靜脈等微小血管內(nèi)存在癌栓聚集,或血管內(nèi)皮層內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌層出現(xiàn)腫瘤細(xì)胞,則判定為HCC患者存在MVI。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析,計數(shù)資料以%表示,采用x2檢驗或Fisher精確概率計算;采用多因素Logistic分析影響HCC患者出現(xiàn)MVI的因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 典型病例影像學(xué)表現(xiàn) 見圖1。

圖1 HCC患者腹部影像學(xué)表現(xiàn)A：CT動態(tài)增強(qiáng)掃描動脈期顯示病灶明顯不均勻強(qiáng)化,邊界清晰,周圍肝實質(zhì)未見強(qiáng)化;B：門脈期顯示病灶強(qiáng)化程度迅速降低,內(nèi)部密度不均勻;C：延遲期顯示病灶強(qiáng)化程度進(jìn)一步降低,低于周圍肝實質(zhì);D：MRI動態(tài)增強(qiáng)掃描動脈期顯示病灶明顯不均勻強(qiáng)化,呈高信號,邊界清晰;E：動態(tài)增強(qiáng)掃描門脈期顯示病灶內(nèi)造影劑迅速廓清,內(nèi)部信號不均勻,病灶邊界清晰;F：延遲期顯示病灶信號進(jìn)一步減低,邊界清晰

2.2 兩組CT和MRI動態(tài)增強(qiáng)掃描征象比較 經(jīng)術(shù)后組織病理學(xué)檢查,在本組50例PLC患者中,診斷肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)32例,膽管細(xì)胞癌18例;存在MVI者29例,無MVI者21例;CT檢查MVI患者腫瘤邊緣模糊、局部外凸結(jié)節(jié)、局部包膜不完整、多結(jié)節(jié)融合、瘤內(nèi)新月征、TTPVI和PVTT等影像學(xué)征象占比顯著高于無MVI患者(P<0.05);MRI檢查MVI患者腫瘤邊緣模糊、局部外凸結(jié)節(jié)、局部包膜不完整、多結(jié)節(jié)融合、瘤內(nèi)新月征、TTPVI和PVTT等影像學(xué)征象占比顯著高于無MVI患者(P<0.05),兩組多征象和ADC值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05,表1)。

表1 兩組CT和MRI動態(tài)增強(qiáng)掃描征象比較

2.3 影響PLC患者發(fā)生MVI的多因素Logistic回歸分析 將病灶邊緣模糊、TTPVI和PVTT作為自變量,將MVI作為因變量納入Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,CT和MRI檢查發(fā)現(xiàn)病灶邊緣模糊、TTPVI和PVTT是PLC患者發(fā)生MVI的影響因素(P<0.05,表2)。

表2 影響PLC患者發(fā)生MVI的多因素Logistic回歸分析

3 討論

PLC是臨床常見的惡性腫瘤,早期無特異性癥狀,僅表現(xiàn)為肝區(qū)疼痛等。隨著疾病進(jìn)展,可出現(xiàn)肝功能不全、腹水、肝性腦病等,威脅患者生命。目前,常采用手術(shù)治療,通過有效切除腫瘤組織,控制腫瘤進(jìn)展[9]。但術(shù)后存在腫瘤復(fù)發(fā),會縮短生存期。據(jù)報道,肝段切除后HCC患者5 a腫瘤復(fù)發(fā)率達(dá)到70%[10]。MVI是PLC術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的原因,合并MVI的PLC患者在手術(shù)切除時易殘留癌細(xì)胞,可增加術(shù)后遠(yuǎn)期腫瘤復(fù)發(fā)率。故盡早檢出MVI對完善手術(shù)方案和改善患者預(yù)后具有重要的意義[11,12]。

病理學(xué)檢查是診斷MVI的金標(biāo)準(zhǔn),但標(biāo)本的取得是在肝段切除術(shù)后或肝移植術(shù)后,難以預(yù)判PLC治療方案的選擇。影像學(xué)檢查可在無創(chuàng)條件下觀察病變大小、性質(zhì),目前臨床以CT和MRI檢查為主,其中CT通過對肝區(qū)掃描后,可獲得肝區(qū)多層掃描數(shù)據(jù),然后注射造影劑增強(qiáng)病變輪廓,以獲得更清晰的肝臟病變圖像,清晰地顯示肝臟病變的解剖結(jié)構(gòu)、形態(tài)等征象,有利于判斷是否發(fā)生了MVI,且在增強(qiáng)掃描過程中靜注泛影葡胺注射液可隨血液流向病灶位置及其周圍組織,清晰地顯示血流動力學(xué)變化,通過觀察泛影葡胺注射液流動情況顯示不同肝臟的血供情況,具有成像速度快等特點[13,14]。動脈期病灶顯影增強(qiáng),呈高密度;門靜脈期病灶強(qiáng)化降低,為低密度,此階段有助于判斷血管的受損情況;在平衡期,對比劑流出,病灶強(qiáng)化弱,此階段對病灶識別性不高,可出現(xiàn)誤診,且CT具有輻射,可危害患者身體健康[15-17]。MRI能多層次多方位成像和高軟組織分辨率,通過對肝區(qū)進(jìn)行多序列掃描,然后處理肝區(qū)顯像圖,且增強(qiáng)后可獲得清晰的血流灌注圖像及其瘤體形態(tài)變化,進(jìn)一步加強(qiáng)了肝組織與局部病變組織的對比,可從多個方向觀察肝區(qū)情況,降低漏診和誤診率。此外,還可通過觀察肝臟腫瘤病灶征象輔助判斷患者是否存在MVI[18,19]。本研究結(jié)果顯示,CT和MRI檢查MVI患者的腫瘤邊緣模糊、局部外凸結(jié)節(jié)、局部包膜不完整、多結(jié)節(jié)融合、瘤內(nèi)新月征、TTPVI和PVTT等影像學(xué)征象占比顯著高于無MVI患者,說明CT和MRI影像征象中邊緣模糊、局部外凸結(jié)節(jié)、局部包膜不完整、多結(jié)節(jié)融合、瘤內(nèi)新月征、TTPVI和PVTT影像學(xué)征象增多可提示HCC患者存在MVI。由于HCC發(fā)生MVI后,肝臟腫瘤組織邊緣出現(xiàn)了新生血管,有瘤內(nèi)血管形成,血管壁基底膜不完整,導(dǎo)致包膜不完整,邊緣模糊、TTPVI和PVTT等特征[20]。但存在與不存在MVI腫瘤ADC值比較無顯著性差異,需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步分析。多因素Logistic回歸分析顯示,CT和MRI征象發(fā)現(xiàn)的腫瘤邊緣模糊、TTPVI和PVTT是PLC患者發(fā)生MVI的影響因素,表明腫瘤邊緣模糊、TTPVI和PVTT與MVI高度相關(guān),是發(fā)生MVI的危險因素。與CT增強(qiáng)掃描對軟組織分辨率不高比,MRI動態(tài)增強(qiáng)的分辨率更高。在CT和MRI影像征象方面,發(fā)現(xiàn)腫瘤邊緣模糊、TTPVI和PVTT可大致判定MVI的存在,從而可以幫助臨床做出合理的治療方案。

綜上所述,使用CT和MRI動態(tài)增強(qiáng)掃描均可對HCC患者M(jìn)VI具有良好的診斷價值,影像征象發(fā)現(xiàn)的腫瘤邊緣模糊、TTPVI和PVTT判定存在MVI具有一定的臨床應(yīng)用價值,可為治療方案的選擇和術(shù)后療效預(yù)判提供依據(jù)。