兒童與成人系統(tǒng)性紅斑狼瘡臨床特征和治療后隨訪的對比分析

劉洵薇，楊玲云，趙麗萍

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是一種復(fù)雜性結(jié)締組織疾病，該病可出現(xiàn)腎臟、血液系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等多器官受累［1-4］，嚴(yán)重時可出現(xiàn)狼瘡危象而危及生命。該病在兒童和成人的風(fēng)濕性疾病中發(fā)病率均較高，但臨床癥狀有較大差別。目前國內(nèi)外對SLE的臨床病例總結(jié)較多，但對兒童和成人SLE 之間的比較歸納較少。本研究將2015 年1 月至2021 年12 月67 例SLE 患兒和129 例SLE 成人患者的住院病例資料和隨訪資料進行了回顧性總結(jié)和分析。

1 資料與方法

1.1 研究資料

選取2015 年1 月至2021 年12 月無錫市兒童醫(yī)院和無錫市人民醫(yī)院住院的SLE 患者196 例，診斷均符合美國風(fēng)濕病學(xué)會1997 年修訂的SLE 分類標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)病年齡≤16 歲為兒童組（67 例），＞16 歲為成人組（129 例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床首次確診為SLE；（2）年齡8～60 周歲；（3）簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有腫瘤；（2）免疫缺陷；（3）不遵醫(yī)囑隨訪用藥。兒童組病程［（24.07 ± 20.47） d］和成人組病程［（29.72 ± 25.69） d］比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.311，P=0.096）。本研究已經(jīng)通過醫(yī)院倫理委員會審查（審批號：WXCH2021-03-007）。

1.2 方法

1.2.1 首次數(shù)據(jù)收集及評價指標(biāo) （1）全身癥狀：發(fā)熱、皮疹、口腔潰瘍、脫發(fā)、關(guān)節(jié)炎、漿膜炎；（2）器官受累情況：腎臟、血液、神經(jīng)、心血管、呼吸、消化和內(nèi)分泌系統(tǒng)［5］；（3）感染發(fā)生情況：肺部感染、泌尿系感染、顱內(nèi)感染和敗血癥，分別以胸部CT、尿培養(yǎng)及尿常規(guī)、腦脊液檢查和血培養(yǎng)作為前述四者感染診斷標(biāo)準(zhǔn)；（4）實驗室檢查：尿常規(guī)、腎病尿特定蛋白、24 h 尿蛋白定量、腎功能、抗核抗體（參考范圍＜1∶80）、抗雙鏈DNA 抗體（參考范圍＜36 IU/ml）、抗Sm 抗體（正常為陰性）、抗核小體抗體（正常為陰性）、抗心磷脂抗體（正常參考值＜20 AU/ml）；（5）糖皮質(zhì)激素使用劑量、羥氯喹使用劑量；（6）SLE 疾病活動度評分（SLE disease activity index， SLEDAI）。

1.2.2 治療和隨訪數(shù)據(jù)收集 兒童組和成人組患者均使用羥氯喹和糖皮質(zhì)激素進行治療，兒童組羥氯喹使用劑量為5 mg/（kg·d），最大劑量0.4 g/d，成人組羥氯喹使用劑量為0.4 g/d，兒童組和成人組羥氯喹劑量均為SLE 診療指南中推薦的安全劑量。

所有患者出院后2 周時門診隨訪1 次，穩(wěn)定后1 個月時隨訪1 次，如有不適隨時門急診就診。所有患者均隨訪滿1 年，無死亡或失訪病例。隨訪6 個月時和1 年時進行眼科評估，包括眼底檢查和視野檢查。隨訪1 年時采用吳均林修訂的艾森克人格問卷兒童版和成人版［6］對所有入組患者進行心理測試。收集隨訪1 個月時、6 個月時、1 年時患者激素使用平均日劑量（將患者所使用激素的劑量，等效折算成潑尼松劑量，再折算成每單位體重的平均日劑量）、SLEDAI 評分。

1.2.3 艾森克人格問卷 艾森克人格問卷是基于人格特征和維度的自陳量表，包含4 個量表：內(nèi)外向量表（E）、神經(jīng)質(zhì)量表（N）、精神質(zhì)量表（P）和掩飾性量表（L），共88 項。受試者每個項目均需回答“是”或“否”。分值計算方法：每個量表包含一定量的特定題目及1 個參照答案，如果受試者答案與參照答案一致則加1 分，否則不計分，最后分別計算每個量表各自的總分。E 量表評分高表示性格外向，評分低表示性格內(nèi)向；N 量表評分高表示穩(wěn)定性差，評分低表示穩(wěn)定性好；P 量表評分高表示適應(yīng)性差，評分低表示適應(yīng)性好；L 量表反映回答問題的真實性。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)分析選用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件。計量資料采用±s表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用百分比（%）表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 入組時兒童組和成人組SLE 患者數(shù)據(jù)資料比較

兒童組起病時，合并感染的患者占比、腎臟受累的患者占比、器官受累數(shù)量、抗核小體抗體陽性率及SLEDAI 評分均高于成人組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。發(fā)熱、皮疹、口腔潰瘍、關(guān)節(jié)炎、漿膜炎的患者占比及抗核抗體、抗雙鏈DNA 抗體、抗Sm 抗體、抗心磷脂抗體的陽性率2 組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。在治療上，兒童組患者糖皮質(zhì)激素平均日劑量高于成人組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兒童組和成人組SLE 患者入組時臨床情況和激素治療比較

2.2 隨訪治療1 個月時、6 個月時及1 年時兒童組和成人組SLE 患者數(shù)據(jù)資料比較

兒童組隨訪1 個月時、6 個月時及1 年時SLEDAI 評分和糖皮質(zhì)激素平均日劑量均高于成人組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。隨訪6 個月時及1 年時眼科評估提示，兒童組和成人組所有患者均無眼部異常，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兒童組和成人組SLE 患者隨訪治療1 個月時、6 個月時及1 年時隨訪情況

2.3 兒童組和成人組SLE 患者隨訪1 年時艾森克人格問卷得分比較

兒童組患者完成問卷共64 人，成人組均完成問卷。兒童組E 量表得分低于成人組，N 量表得分高于成人組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。P 量表和L 量表得分2 組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兒童組和成人組SLE 患者隨訪1 年時艾森克人格問卷得分比較（分， ± s）

表3 兒童組和成人組SLE 患者隨訪1 年時艾森克人格問卷得分比較（分， ± s）

注：SLE 為系統(tǒng)性紅斑狼瘡，E 為內(nèi)外向量表，N 為神經(jīng)質(zhì)量表，P 為精神質(zhì)量表，L 為掩飾性量表

L 量表得分47.50 ± 7.84 45.51 ± 7.09 1.722 0.078組別兒童組成人組t 值P 值例數(shù)64 129 E 量表得分53.38 ± 8.32 56.54 ± 8.40 2.475 0.014 N 量表得分52.88 ± 6.38 49.14 ± 7.44 3.436 0.001 P 量表得分46.31 ± 6.33 44.33 ± 8.37 1.830 0.069

3 討論

系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種可影響多系統(tǒng)器官的全身性疾病。該病多見于青年女性，起病年齡小于10 歲的較為少見。本研究中67 例兒童SLE 的發(fā)病高峰年齡為10～16 歲，129 例成人SLE 的發(fā)病高峰年齡為20～42 歲，與既往國內(nèi)外報道相似。

趙文鵬等［7］研究發(fā)現(xiàn)合并尿路感染的SLE 患者，腎臟損傷的發(fā)生率更高，同時SLEDAI 評分也明顯升高。Lee 等［8］研究顯示SLE 患兒反復(fù)感染與器官損害密不可分。王倬榕等［9］研究發(fā)現(xiàn)，近年來感染已經(jīng)取代狼瘡性腎炎和狼瘡性腦病成為國內(nèi)SLE死亡的首要原因。這些研究結(jié)果均提示，感染在SLE 的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后中扮演著重要角色。本研究統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，兒童組SLE 患兒初診時合并尿路感染、肺部感染和敗血癥的情況要高于成人組SLE 患者，兒童組SLE 患兒器官受累數(shù)量要多于成人組。說明兒童SLE 感染率高的原因可能是其病情重于成人，受累器官多于成人，積極預(yù)防和治療感染對兒童SLE 預(yù)后有重大意義。

本研究隨訪資料發(fā)現(xiàn)，兒童組各個階段糖皮質(zhì)激素平均日劑量均高于成人組。激素是治療SLE的基礎(chǔ)用藥，但也有很多弊端，長期高劑量的糖皮質(zhì)激素治療也會出現(xiàn)很多臨床不良反應(yīng)，其中就包括感染的發(fā)生率會提高。低狼瘡疾病活動度狀態(tài)是近年來SLE 治療的理想狀態(tài)，與患者的遠(yuǎn)期預(yù)后相關(guān)［9-10］。因此在隨訪過程中要注意監(jiān)測激素用量和感染情況，避免為了疾病的完全緩解而較長時間使用高劑量激素，導(dǎo)致不良反應(yīng)增加。

有研究發(fā)現(xiàn)抗核小體抗體在兒童SLE 中有著重要意義，陽性患兒更容易出現(xiàn)腎臟受累，且腎臟病理類型更重［11-14］。還有研究發(fā)現(xiàn)抗核小體抗體與SLE 的疾病活動程度呈正相關(guān)［15］。本研究發(fā)現(xiàn)兒童組抗核小體抗體陽性率高于成人組，兒童組腎損傷發(fā)生率和疾病活動度高于成人組，這說明兒童組抗核小體抗體陽性率高可能是其腎損傷和疾病活動度高于成人的重要因素之一。因此在臨床工作中對于兒童SLE，尤其是抗核小體抗體陽性的患兒，更應(yīng)該注重腎臟病變和疾病活動度指標(biāo)的檢測，更好地做到個體化的診療。

羥氯喹對風(fēng)濕性疾病有很好的治療作用，在降低狼瘡活動度、減輕器官損害風(fēng)險等不同方面都有作用［16］。羥氯喹有較高的安全性［17］，其不良反應(yīng)多與每日藥量和累積劑量有關(guān)［18］。如果使用羥氯喹前眼科基線檢查正常，3～5 年內(nèi)發(fā)生眼底病變的風(fēng)險相對較低［17］。羥氯喹的主要不良反應(yīng)包括胃腸道疾病癥狀產(chǎn)生、神經(jīng)系統(tǒng)損傷，以及視網(wǎng)膜影響［19］。本研究兒童組和成人組SLE 入組前均完善眼底和視野檢查正常后才開始使用羥氯喹治療，隨訪1 年內(nèi)復(fù)查眼底檢查和視野檢查均完全正常，提示安全劑量范圍內(nèi)使用羥氯喹在兒童和成人中均具有較高的安全性。因此SLE 患者在隨訪過程中可適當(dāng)延長眼科檢查復(fù)診的周期，減輕家屬的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

國外有關(guān)于SLE 的大型隊列研究結(jié)果顯示，SLE 患者抑郁和焦慮癥狀比例高達40.5% 和45.2%，28.6%的患者同時有2 種癥狀，這個比例要高于普通人群［20］。國內(nèi)同樣有研究發(fā)現(xiàn)，SLE 患者有不同程度的心理障礙［21］。本研究通過艾森克人格問卷兒童和成人版對患者進行測試，問卷結(jié)果顯示，兒童組N 量表得分高于成人組，E 量表得分低于成人組。說明SLE 患兒較成人患者更為內(nèi)向、情緒不穩(wěn)定。隨著社會發(fā)展，SLE 患兒的健康相關(guān)生活質(zhì)量應(yīng)該得到更多關(guān)注。因此對SLE 患兒定期在風(fēng)濕免疫科復(fù)診的時候，建議同時去兒童保健科進行心理測試心理咨詢，以便及早發(fā)現(xiàn)心理問題，盡早針對性治療。

綜上所述，兒童和成人SLE 存在差異，兒童SLE 往往病情更重，在平時隨訪時應(yīng)注意尿液檢查、感染指標(biāo)及激素不良反應(yīng)的監(jiān)測；此外兒童SLE 心理問題也要引起重視，建議定期至兒童保健科心理咨詢。