新冠疫情管理解封初期ICU患者治療結局及其相關因素分析

曹榮榮,劉亞男

(鹽城市第三人民醫院重癥監護室,江蘇 鹽城 224001)

2022年12月初國家正式發布消息結束疫情管理,人民的生活恢復到了正常的狀態。自新型冠狀病毒感染(新冠)疫情以來,新型冠狀病毒變異毒株感染后傳播速度快,部分患者特別是有高危因素的人群可迅速發展成重型/危重型,甚至導致死亡[1]。全國各地出現醫療資源擠兌現象,呼吸內科和重癥監護室(ICU)等科室床位尤其緊張,人力資源不足,醫護超頻作業,ICU患者治療結局混亂[2]。在此期間,ICU患者治療結局現狀和結局影響因素國內尚少有學者研究,作者旨在通過對新冠疫情管理解封初期ICU患者結局和結局影響因素進行對照研究并展開討論,以期能為新冠疫情再次大規模擴散時ICU患者治療結局的預測和應對提供參考。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1研究工具的建立 成立研究小組,小組成員包括2名經過培訓的臨床ICU護理人員。由2名小組成員獨立、系統地檢索中英文數據庫,提取與ICU患者治療結局相關的影響因素,并與臨床實踐結合建立ICU患者治療結局預測因子的調查表,調查表包含性別、年齡、住院時間、專科導管數量、發熱、核酸結果、輸血、神志、特殊治療、鎮痛鎮靜藥物的使用10個預測因子。

1.1.2研究對象 本研究為回顧性研究,對華東地區某三級甲等醫院ICU2022年12月至2023年2月收治的267例重癥患者臨床資料進行回顧性分析。本研究中ICU患者治療結局分別記為死亡結局和好轉結局,患者在ICU住院期間死亡和瀕死出院記為死亡結局,患者好轉轉科記為好轉結局,患者ICU住院期間死亡和患者好轉轉科以醫囑和特殊護理記錄單統一結果為準,孫玲敏[3]定義瀕死出院為患者接受ICU規范搶救治療后生命體征極不穩定時自動出院,患者自動出院后將在極短時間內死亡。本研究為進一步確保瀕死出院患者發生院外短時間死亡結局,瀕死出院記入須符合:(1)自動出院前仍然進行大劑量血管活性藥物的使用;(2)患者建立有人工氣道且使用呼吸機機械通氣和其他高級生命支持;(3)患者生命體征極不穩定。2023年4—5月,本研究對收集到的數據進行清洗,納入標準:(1)患者年齡>18歲;(2)入科后完成一次新型冠狀病毒核酸檢測且報告結果;(3)患者入科后神志可觀測并記錄。排除標準:(1)病例資料不完整;(2)非瀕死情況下自動出院結局未明患者;(3)入科后患者一直處于鎮靜狀態或原本患有癡呆的患者。排除病例資料不完整22例,排除非瀕死情況下自動出院結局未明患者51例,排除入科后患者一直處于鎮靜狀態或原本患有癡呆的患者28例,排除患者年齡<18歲1例,最終一共納入172例患者符合納入和排除標準,見表1。由于本研究為回顧性分析,僅采集臨床資料,患者身份均以編號標記,不涉及泄露患者隱私和個人信息,因此已獲得醫院倫理委員會批準,免除此部分研究的知情同意。

表1 新冠疫情管理解封初期ICU患者納入有效治療結局

1.2方法

1.2.1樣本量計算 依據經驗準則[4]進行樣本量的計算,即logistic 回歸分析樣本量可取自變量個數的10～15倍。本研究包含10個自變量,每個變量取10個樣本,考慮到10%的無效病例,得出本研究所需最小樣本量為10×10/(1-10%)=111.11,即為112例。本研究2022年12月1日至2023年2月28日共收集有效樣本172例樣本,符合總樣本量要求。

1.2.2數據收集及質量控制 采用Excel建立電子數據集,電子數據的錄入采用一人錄入、2人核查的方式進行。如遇到資料無法明確的情況,則2人再次整理該患者病例資料并討論決定。

1.2.3觀察指標和記錄標準 回顧性收集臨床資料,包括患者性別、年齡(周歲)、住院時間(入科后第1天和最后1天均記入)、專科導管數量(留置針則不記入)、發熱(患者入科住院期間測得體溫>38.0 ℃至少1次記為發熱)、核酸結果(新型冠狀病毒核酸檢測以院內進行的PCR核酸檢測結果為準,患者入科期間新型冠狀病毒核酸結果至少1次陽性則記入)、輸血(只記入需要輸血申請單的人血液制品,人血白蛋白不記入)、神志(按照神志清、嗜睡、意識模糊、淺昏迷、中昏迷、深昏迷[5]記為等級資料)、是否進行過特殊治療[住院期間患者進行過一項及幾項特殊治療時記入,特殊治療包括主動脈內球囊反搏(IABP)、連續性腎臟替代療法(CRRT)、動脈體外膜肺(ECMO)、灌流,不包括呼吸機機械通氣等其他ICU常規治療]、鎮痛鎮靜藥物的使用(入科期間使用鎮痛鎮靜藥物至少1次時記入,鎮痛鎮靜藥物包括丙泊酚、芬太尼、咪達唑侖、右美托嘧啶、嗎啡,鎮痛泵和單純鎮痛類藥物如地佐辛不記入)。

2 結 果

2.1兩組患者的一般資料比較 共納入患者172例,發生好轉結局110例,死亡結局62例。2組患者在年齡、住院時間、?？茖Ч軘盗?、發熱、核酸結果、輸血、神志、特殊治療比較,差異均有統計學意義(P<0.05)。兩組在性別、鎮痛鎮靜藥物的使用方面比較,差異均無統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 新冠疫情管理解封初期ICU患者發生死亡結局影響因素的單因素分析

2.2多因素logistic回歸分析 ICU患者入科后意識障礙程度高、進行特殊治療、高齡,易出現死亡結局。此模型準確預測率為79.7%,通過模型系數Omnibus檢驗P<0.05,該模型有意義。見表3。

表3 新冠疫情管理解封初期ICU患者發生死亡結局多因素logistic回歸模型分析結果

3 討 論

多因素 logistic 回歸分析發現ICU患者入科后神志差、進行特殊治療、高齡,易出現死亡結局。ICU患者年齡越大,往往意味老年危重癥患者生理情況越復雜多變,高血壓、糖尿病等慢性疾病發病率升高[6],死亡風險越高[7]。ICU患者進行特殊治療往往意味著ICU患者病情危重,疾病本身就具有極高的死亡率,如急性腎損傷、心搏驟停、膿毒血癥等[8],同時ICU存在的特殊治療如IABP、CRRT、ECMO等與出血、腦梗死、局部和全身感染及血管相關并發癥有關[9-11]。ICU患者入科后意識障礙程度高意味著神經系統受到抑制或停止活動,同時增加了醫院內感染的機會,也增加護理和治療的難度,且昏迷程度越深病情越危重,死亡率越高[5]。

本研究在ICU內死亡人數26例,占病例總數9.7%,瀕死出院人數36例,占病例總數的13.5%。ICU內死亡人數占比遠低于盧夢林[12]得出的16.3%,同時遠遠低于國外的20%[13],本研究將ICU內死亡和瀕死出院記為死亡結局時,死亡結局62例,占病例總數的23.2%,這與國外ICU死亡率接近。

發熱作為新冠最常見首發癥狀[14],核酸檢測和癥狀監測是疫情監測的主要方法,而本研究統計結果顯示核酸結果和發熱不是ICU患者死亡結局的危險因素。本研究單獨對發熱和核酸結果進行了相關性分析,顯示存在相關性(P<0.05),但是共線性診斷顯示核酸結果和發熱這2個變量不存在共線性,且將二者單獨放入多因素 logistic 回歸分析時發熱P=0.179,95%CI(0.742～4.960),核酸結果P=0.240,95%CI(0.690～4.399),二者差異均無統計學意義(P>0.05)。

本研究創新性地將瀕死出院納入到死亡結局來探討新冠疫情管理解封初期ICU患者發生死亡結局現狀及其影響因素分析,但本研究為單中心且樣本和納入的預測因子較少,且存在占總病例19.1%的自動出院結局不明的患者無法進行統計。ICU患者自動出院和瀕死出院的原因仍然有待于進一步研究探索。

綜上所述,新冠疫情管理解封初期ICU患者入科后意識障礙程度高、進行特殊治療、高齡為ICU患者發生死亡的危險因素,目前大量新型冠狀病毒二次感染患者再次出現,雖然最新研究顯示復陽患者經呼吸道和環境媒介的傳播風險都較低[15],但仍需警鐘長鳴,若再次出現大規模新冠疫情時臨床醫護人員應對這部分患者加強重視,減少患者死亡結局的發生。