結核病ICD編碼對結核防控的影響探討

胡志偉,鐘楚毓

(珠海市第三人民醫院:1醫教部;2.感染內科,廣東 珠海 519000)

結核病是由結核桿菌引起的一種慢性傳染病,結核桿菌主要侵害人體的肺、氣管、支氣管和胸膜等,以肺結核多見。根據WHO發布的《2021年全球結核病報告》《2022年全球結核病報告》得知,結核病是全球第十三大死因之一,也是當下僅次于新型冠狀病毒感染的第二大單一感染致死原,我國結核病患者達58萬余例,但兒童結核病發病報告率及耐藥結核病治療成功率都低于全球水平。結核病門診及住院都有強制報傳染病卡要求,但報病系統及國家省市《傳染病報告信息管理系統》填寫的內容包含診斷與病例分類,不包括疾病診斷國際疾病分類(ICD)編碼,ICD編碼是根據疾病的某些特征,按照規則將疾病分門別類并用編碼的方法來表示[1]。目前,結核病的報病診斷比較籠統,醫生和預防保健部公衛人員對結核病的ICD編碼規則不夠熟悉,會影響結核病(如耐藥結核治愈率)的分類及死因統計,從而妨礙國家對結核病的防控措施[2-4]。

1 結核病的分類

1.1臨床結核病分類 目前,我國最新結核病分類標準是2017年由中國疾病預防控制中心、首都醫科大學附屬北京胸科醫院等眾多研究機構發布的《WS 196-2017結核病分類》并與2018年5月1日正式實施。本次結核病分類標準按潛伏感染、活動性結核、非活動性結核一級分類,又按病變部位、病原學檢查結果、耐藥情況、治療室二級分類,具體見表1[5]。由此可以看出,參考借鑒了國際疾病分類中結核病的分類,這有利于醫生正確書寫疾病名稱,醫生和公衛人員應仔細掌握標準,準確診療避免籠統下肺部感染診斷導致兒童結核病發病報告率過低。

表1 結核病臨床與ICD-10分類比較情況

1.2結核病ICD10分類 在國際疾病分類中,結核病類目章節分類在A15～A19,其分類軸心為是否經細菌學或組織學的證實。因肺結核為結核病最常見的一種形式,故ICD-10分類中主要以肺結核進行講解。未接受編碼培訓的醫生一般都是診斷繼發性肺結核A16.200并進行傳染病上報,會導致統計耐藥結核病不準確且治療成功率降低。但值得注意的是,《WS 196-2017結核病分類》中的分子生物學檢查(DNA)在ICD-10中未具體細分,《WS 288-2017 肺結核診斷標準》中提到的免疫學檢查在結核病臨床分類和ICD10分類中都沒有細分,故都只能分類至A15.300[6-7]。

傳染病報告信息管理系統中的病例分類包含臨床診斷病例和確診病例,無法具體統計是某種病原體檢查證實的,不能體現出新技術的發展與優勢,其他具體ICD-10分類見表1。

2 結核病操作編碼分析

從某醫院實際收治過程中發現結核患者最常見的是肺結核,針對肺結核的手術操作集中在支氣管鏡的相關檢查或灌洗或刷檢或活檢。纖維支氣管鏡檢查(33.22)與電子支氣管鏡檢查(33.23)的主要區別在于方法和鏡子不同,需仔細查看病歷。手術碼查:支氣管鏡檢查NEC 33.23-纖維光學,編碼為33.22。氣管鏡刷檢與支氣管鏡下支氣管活檢,手術碼查,編碼為33.24。支氣管鏡下肺活檢,手術碼查:支氣管鏡檢查NEC-伴活組織檢查-肺,編碼為33.27。

在結核病中的手術操作編碼中,最易出錯的在肺灌洗。ICD-9-CM-3中關于肺灌洗的手術操作有纖維支氣管鏡檢查伴肺泡灌洗、支氣管鏡下診斷性支氣管肺泡灌洗(BAL)、支氣管肺灌洗術、肺灌洗術、支氣管灌洗、氣管灌洗術6個手術操作[8-9]。其中纖維支氣管鏡檢查伴肺泡灌洗、支氣管鏡下診斷性支氣管肺泡灌洗(BAL)是用于肺結核患者的確診診斷使用的操作方法,如灌洗液進行病理檢驗是否有結核桿菌,手術碼查:沖洗,灌洗-支氣管NEC-診斷性(內鏡)BAL 33.24。支氣管肺灌洗術、肺灌洗術主要用于矽肺、塵肺、吸入性肺炎等疾病的治療,需全麻操作一側通氣時另一側肺進行大量灌洗,循環操作,手術碼查:沖洗,灌洗-肺(全部)33.99。支氣管灌洗、氣管灌洗術主要目的是解除氣管的阻塞,灌洗量較少,手術碼查:沖洗,灌洗-支氣管NEC 96.56。

在上述手術操作中,仔細查看手術記錄、支氣管鏡報告單和病程記錄就能比較清楚的編碼,具體ICD9編碼見表2。雖然傳染病報告信息管理系統中不需要上報手術操作內容,但是在院內進行結核病種的操作分析時有著重要的作用。

表2 結核病常見手術操作明細表

3 結核病診斷的編碼要點

3.1原發性肺結核 指原發感染,即初次感染造成,主要包括原發綜合征和胸內淋巴結結核(兒童尚包括干酪性肺炎和氣管、支氣管結核)。原發性肺結核也按是否經細菌學和組織驗證分類至A15.7和A16.7,編碼查:結核,結核性-肺-原發性(復合性)A16.7-伴有細菌學和組織學證實A15.7。而胸內淋巴結結核按表1進行分類至A15.4和A16.3,編碼查:結核,結核性-淋巴腺或淋巴結(周圍)-胸內A16.3-伴有細菌學和組織學證實A15.4。

3.2結核分枝桿菌潛伏感染 機體內感染了結核分枝桿菌,但沒有發生臨床結核病,沒有臨床細菌學或者影像學方面活動結核的證據。編碼查:攜帶者,病原攜帶者(可疑的)-傳染性病原體-特指的NEC Z22.8,故應為Z22.8傳染病病原攜帶者,其他的。醫保2.0中有Z22.700潛伏性結核更為貼切,可自行映射。

3.3非活動性肺結核 該病經治療后無活動性結核相關臨床癥狀和體征,細菌學檢查陰性,影像學檢查檢查一般表現為鈣化、硬結或纖維化,并排除其他原因所致的肺部影像改變,可診斷為非活動性肺結核。在 ICD-10 中將非活動性肺結核編碼于呼吸道結核和未特指結核的后遺癥 B90.9[10],編碼查:后遺癥-結核病(的)B90.9-肺(呼吸道)B90.9。

3.4空洞型肺結核 空洞型肺結核是繼發性肺結核一種類型,也稱慢性纖維空洞性肺結核,是由于治療效果和身體免疫水平,病變吸收修復、惡化進展交替發生,病灶部位逐漸形成空洞。在實際診療過程中,醫師較多診斷為繼發性肺結核伴空洞(涂陽DNA陽培未)等格式,若編碼員不細心會編碼至A15.000x002,但具體查看病歷可發現伴有空洞,編碼修正為A15.007。

3.5結核性胸膜炎 該病是結核桿菌引起胸膜腔感染造成的胸膜炎,包括干性、滲出性胸膜炎和結核性膿胸。其分類軸心也為是否經細菌學和組織學證實,證實分類在A15.6,未證實分類在A16.5,獲得性免疫缺陷綜合征(HIV)。

3.6結核性胸膜炎分類在B20.0 實際工作中遇到的問題有:(1)若為滲出性胸膜炎抽取胸水進行DNA分子生物學檢驗,在A15.6中未細分,作者建議分類至A15.600;(2)A16.5未提及細菌學和組織學的證實,若已做細菌學和組織學檢查但為陰性,也未有具體細分亞目,作者建議繼續分類至A16.5。上述問題都需等待ICD10進一步更新擴展細目[11]。

此外,容易影響編碼準確率的問題還有:(1)因結核桿菌的隱匿性、病情的治愈等因素存在,存在多次痰涂片、DNA等檢查結果不一致,造成各醫院編碼不一致,在實際臨床診療中,痰涂片和DNA檢驗結果呈現過陽性結果,那往后的診斷就可以按陽性進行診斷。(2)既往病原學結果為陰性,本次為陽,醫生診斷未更改;痰培養結果出來后未做藥敏結果,不能精準區分耐藥情況;同時存在痰涂片DNA陽性等,優先分類在.0.1亞目中;(3)肺結核需區分病原學檢查未做和為陰性的區別,不能盲目編碼,都陰性分類在A16.0,未做分類在A16.1,未提及分類在A16.2。

總之,結核病是重大公共衛生問題之一,我國結核病患者例數排在世界第2位,真實準確的ICD編碼對結核病的統計分析及死因統計有重要意義。世界衛生組織曾提出2035年實現“終止結核病策略”目標[12],并不斷推廣新技術應用如分子生物學檢查[7-8]。結核病的臨床診斷與分類都有詳細的國家標準,醫生應按照規范標準進行疾病診斷,病程詳細記錄。編碼員應熟悉掌握標準、仔細閱讀病歷并與醫生溝通后對照ICD診斷與手術編碼就能較為準確地進行編碼,針對新技術及未細分不明確的地方需根據臨床意見溝通后進行選擇,盡量做到準確編碼,為國家對結核病的分類統計、死因統計及防控措施提供病案人的貢獻。本文給公衛人員提供結核防控及數據統計新的思路,可以在基于ICD編碼的基礎上完善傳染病報告信息管理系統中的信息收集。只有原始數據準確,分類準確,全國結核病防治才能上下一盤棋,爭取早日實現“終止結核病策略”目標。