胰腎聯合移植術后糖尿病足重癥感染救治患者1例報道*

林令君,萬永麗,高 楊

(1.天津醫科大學朱憲彝紀念醫院感染管理科,天津 300134;2.天津醫科大學朱憲彝紀念醫院ICU,天津 300134 ;3.天津市內分泌研究所/國家衛健委激素與發育重點實驗室/天津市代謝性疾病重點實驗室,天津 300134 )

胰腎聯合移植術是1型、2型糖尿病合并終末期腎病患者有效的治療方法,成功移植后絕大多數患者血糖恢復正常,不需要依靠透析和胰島素治療,但有研究顯示胰腎聯合移植術不能逆轉已形成的血管、神經病變[1]。本例患者成功行胰腎聯合移植術,術后血糖穩定,但1年后出現糖尿病足,且患者術后長期服用免疫抑制劑,機體免疫力低,糖尿病足感染重并繼發重癥肺炎,感染性休克及多器官功能障礙綜合征。經過多學科共同救治,成功救治患者并保留肢體。現對該患者救治過程進行回顧分析,報道如下。

1 臨床資料

患者,男,61歲,主訴因“左足破潰2個月余,加重1周”于2020年7月23日收治于本院足科。患者于2個月前出現足底破潰,予外院換藥,效果差,1周前創面紅腫加重,伴發熱,體溫最高達39.0 ℃。患者進行胸部CT檢查見圖1。于本院門診清創換藥,靜脈滴注莫西沙星,體溫恢復正常,足部創面未愈合,為進一步治療收入院。既往高血壓病史30余年、糖尿病病史19年,冠心病、心肌梗死、心功能Ⅱ級[美國紐約心臟病學會(NYHA)分級]病史3年,因糖尿病腎病、腎衰竭于1年前行胰腎移植術,術后服用抗排斥藥強的松(潑尼松)5 mg,每天1次,他克莫司2 mg,每天2次,咪唑立賓100 mg,每天1次。自行監測空腹血糖波動于4～6 mmol/L,目前未服用降糖藥。入院時查體:體溫36.2 ℃,心率 78次/分,呼吸頻率18次/分,血壓164/75 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。神清語利,心肺查體未見異常,雙下肢不腫,左足背指凹性水腫,雙足背動脈搏動減弱,左足外踝可見4 cm×4 cm創面,內可見大量壞死組織,向近端可探及深約5 cm隧道,按壓可見少量膿性滲出,創周紅腫,不伴觸痛。然后對患者進行輔助檢查。 血常規:白細胞計數(WBC) 15.96×109L-1,血紅蛋白(Hb)106g/L,血小板計數(PLT) 485×109L-1;生化指標檢測:血清肌酐(Cr) 111 μmol/L,清蛋白(ALB)30.7 g/L,谷丙轉氨酶(ALT)23 U/L,谷草轉氨酶(AST)20 U/L,總膽紅素(TBIL)10.1 μmol/L;糖化血紅蛋白6.6%。眼底鏡可見激光斑,黃斑區可見黃白色改變,考慮雙眼糖尿病性視網膜病變。雙下肢動脈超聲結果示雙下肢動脈硬化伴多發附壁斑塊形成,右股總、雙股淺、左脛后動脈節段性狹窄(輕度),雙腘、雙脛前、左足背動脈階段性狹窄(中度)。入院診斷:(1)2型糖尿病伴多個并發癥、2型糖尿病足3級D期(左足)、足軟組織感染(中度)、2型糖尿病性周圍神經病、2型糖尿病性視網膜病變。(2)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、陳舊性心肌梗死、心功能Ⅱ級。(3)高血壓3級(極高危)。(4)胰腎聯合移植術后。(5)下肢動脈硬化閉塞癥。入院后進一步完善相關實驗室檢查,給予清創換藥,分泌物培養結果為大腸埃希菌,依據藥物敏感度先后給予莫西沙星及頭孢他啶抗感染治療,予欣康(單硝酸異山梨酯片)擴張冠狀動脈、阿司匹林抗血小板及對癥支持等治療,患者間斷低熱。入院后第13天,患者出現寒戰、高熱,體溫最高38.8 ℃,自訴間斷憋氣,夜間可平臥,生命體征尚平穩。血常規:WBC 36.04×109L-1,中性粒細胞百分比(N%)91.60%,Hb 92 g/L,PLT 275×109L-1。生化指標檢測:Cr 197 μmol/L,ALB 26.4 g/L,BNP 858 pg/mL,更換抗生素為亞胺培南西司他丁鈉,同時送分泌物培養。第15天,實驗室復查WBC 33.48×109L-1,N% 88.80%,Hb 91 g/L,PLT 272×109L-1,Cr 294 μmol/L,B型腦鈉肽(BNP) 1 078 pg/mL,24 d尿量530 mL。第16天,Cr 水平升至335 μmol/L,B型鈉尿肽(BNP) 1 105 pg/mL,24 h尿量200 mL。血氣分析pH 7.455,氧分壓(PO2)57.6 mm Hg,二氧化碳分壓(PCO2)31.9 mm Hg,患者出現胸悶、憋氣,不能平臥,雙肺可聞及濕啰音,左下肢出現指凹性水腫,呼吸衰竭,為進一步治療轉重癥監護病房(ICU)。入ICU診斷:(1)膿毒癥、 膿毒性休克;(2)慢性心功能不全急性失代償期 、心功能Ⅳ級;(3)急性腎損傷;(4)重癥肺炎、Ⅱ型呼吸衰竭;(5)2型糖尿病伴多個并發癥、2型糖尿病足3級D期(左足)、足軟組織感染中度、2型糖尿病性周圍神經病、2型糖尿病性視網膜病變;(6)高血壓3級;(7)胰腎聯合移植術后;(8)下肢動脈硬化閉塞癥。8月10日,復查胸部CT,提示肺水腫、肺部炎癥(圖2)。足部分泌物培養提示球菌、桿菌,痰涂片可見大量革蘭陽性(G+)球菌及真菌。治療過程:(1)無創呼吸機輔助呼吸改善低氧血癥;(2)循環功能支持、腎臟替代治療:加強容量管理、新活素等改善心功能,血液凈化清除體內代謝廢物、減輕容量負荷;(3)抗菌藥物:完善相關血培養、分泌物培養,痰培養、真菌檢測實驗(G實驗)、半乳甘露聚糖抗原檢測(GM實驗)等,積極控制肺部、足部傷口感染。患者既往行胰腎聯合移植,長期口服免疫抑制劑,存在免疫抑制因素,出現重癥感染,不除外合并機會致病菌感染,給予亞胺培南西司他丁、利奈唑胺聯合伏立康唑覆蓋球菌、桿菌及真菌,并根據藥物敏感度及抗感染治療效果,適時調整抗感染治療方案;(4)免疫抑制方案調節:監測血藥濃度及根據感染控制情況,動態調節[強的松(潑尼松)、他克莫司、咪唑立賓]劑量;(5)其他臟器功能支持及對癥輸血、清蛋白,補充免疫球蛋白提高免疫力,加強營養支持及維持內環境穩定,加強傷口換藥及對癥支持等治療。經過積極治療,患者WBC、BNP水平均呈下降趨勢,自主尿量逐漸增多;8月16日,停止血液凈化;8月17日,復查胸部CT明顯好轉(圖3),8月18日,24 d自主尿量達2 400 mL,血常規:WBC 8.66×109L-1,N% 62.9%,Cr 141 μmol/L,BNP 613 pg/mL,PCT 0.08 μg/L。進一步完善相關檢查,左足核磁共振成像(MRI)結果示:(1)左足距骨頸部、跟骨上緣、第1跖骨頭、中間鍥骨囊變或骨侵蝕;(2)左距上關節面下軟骨損傷伴骨髓水腫;(3)左足、踝骨質增生;(4)左足跟部軟組織缺損伴竇道形成,伴足底筋膜,足底肌群廣泛炎癥;(5)左踝關節周圍及足底軟組織腫脹。左小腿MRI結果示:(1)左側脛骨前方高信號影,考慮積膿;(2)左側小腿肌群廣泛高信號,考慮炎性累及;(3)左小腿周圍軟組織腫脹;(4)左膝關節骨質增生。患者足皮膚軟組織感染,創面遷延不愈,已出現左小腿及左足膿腫,存在深部竇道,且內踝處紅腫,不除外兩側相通,截肢風險高,在病情稍穩定時給予積極手術治療,盡力保肢,于8月20日在腰硬聯合麻醉下行左下肢膿腫切開清創術+抗生素骨水泥填充+負壓封閉引流術(VSD),術后繼續給予抗感染等治療,病情平穩后于9月2日轉入骨科繼續治療。先后于9月9日、9月18日、9月30日、10月13日行左小腿清創+左足清創+VSD更換術,術后繼續給予抗感染、定期換藥、加強營養支持等綜合治療,術后恢復良好,創面面積減小,左足跟缺損面積約1 cm×4 cm,少量滲出,基底肉芽組織新鮮,患者出院后繼續定期換藥。血常規:WBC 8.71×109L-1,Hb 143 g/L,PLT 239×109L-1;生化指標檢測:Cr 60.2 μmol/L,ALB 41.1 g/L。出院診斷:(1) 2型糖尿病足病、 左小腿膿腫、 左足膿腫 、左足軟組織感染 ;(2)膿毒性休克;(3)慢性心功能不全急性失代償期 、心功能Ⅳ級;(4)急性腎損傷;(5)重癥肺炎、Ⅰ型呼吸衰竭;(6)2型糖尿病伴多個并發癥、2型糖尿病性周圍神經病、2型糖尿病性視網膜病變;(7)高血壓3級(極高危);(8)胰腎聯合移植術后;(9)下肢動脈硬化閉塞癥。

圖1 7月28日患者胸部CT

圖2 8月10日患者胸部CT

圖3 8月17日患者胸部CT

2 討 論

胰腎聯合移植最初主要用于治療1型糖尿病合并終末期腎病,自從2001年2型糖尿病伴腎衰竭被納入胰腎聯合移植適應證范圍[1]。胰腎聯合移植已被證明可以顯著提高糖尿病合并終末期腎病患者的生活質量,延長其預期壽命[2-3]。成功的胰腎聯合移植不僅能治愈糖尿病、終末期腎病,還能延緩甚至逆轉糖尿病相關并發癥。有研究結果顯示,2型糖尿病尿毒癥患者胰腎聯合移植術后生存時間和移植腎存活時間較單純腎移植延長,胰腎聯合移植在患者預后和并發癥控制方面均具有顯著優勢[4]。絕大多數患者在接受了胰腎聯合移植后血糖控制良好,不再需要依賴胰島素和血液透析,對于其他并發癥如大血管病變、外周血管病變可以延緩其進展,但不能逆轉已形成的病變[5-6]。糖尿病患者足部組織損傷的風險是由動脈功能不全和周圍神經病變共同引起的,糖尿病患者的足部潰瘍不能通過腎移植或腎胰腺移植來預防[7]。一項回顧性研究調查了糖尿病腎移植和腎/胰腺聯合移植患者足部并發癥的風險,結果顯示兩組患者下肢截肢率和足部骨折率都很高。接受移植前透析的患者移植后截肢的風險更高[8]。

糖尿病足患者因為足部供血不足,常同時伴有嚴重感染,感染又會進一步加重足部缺血,形成惡性循環,治療難度大,截肢率高,有些患者甚至需要多次截肢[9]。有研究報道,全球截肢患者中大約70%是因糖尿病足導致的[10]。糖尿病足往往感染嚴重且常合并下肢血管嚴重病變,靜脈滴注一般劑量抗生素無法在創面端達到有效的血藥濃度,而加大抗生素劑量則不良反應顯現[11]。抗生素骨水泥在骨科感染中得到廣泛應用,其療效不受局部缺血的影響。抗生素骨水泥通過濃度梯度向周圍擴散抗生素,創面的藥物濃度遠高于全身靜脈用藥,且作用時間較長,在局部達到治療感染的目的,同時可減少全身長期用藥所引起的不良反應[12-13]。

本例患者行胰腎聯合移植術后1年,出現糖尿病足、皮膚軟組織感染,因患者移植術后長期服用激素及免疫抑制劑預防器官排異反應,免疫力低下易致感染,發生膿毒癥的風險更高。患者在住院治療過程中疾病進一步加重,出現膿毒癥,重癥肺炎及多臟器功能不全(呼吸衰竭、急性心力衰竭、急性腎損傷)。治療方面需要兼顧患者4個方面:(1)加強血藥濃度的監測,及時調整免疫抑制方案。(2)控制感染,根據足部分泌物及痰培養等細菌學資料調整抗感染治療方案,加強創面清創換藥,同時加強營養支持,為后期盡早手術創造了條件。(3)早期無創通氣改善低氧血癥,血液凈化聯合新活素改善心臟、腎臟功能,精準的容量管理,避免氣管插管,同時血液凈化及時清除體內炎性介質、代謝廢物,保護了移植的腎臟。(4)在患者病情有所穩定后,及時進行手術,膿腫切開清創、持續引流,以及局部抗生素骨水泥填充,對感染的控制起到很大作用,保留了肢體。

糖尿病足患者多數病史較長,常合并多種嚴重內科疾病,臨床工作中需要多學科協作,共同救治。本例患者是1例胰腎聯合移植術后的患者,長期服用激素及免疫抑制劑治療,存在免疫抑制因素,感染難以控制,創面遷延不愈,出現左小腿及左足膿腫,并出現膿毒癥、膿毒性休克,導致重要器官功能損傷,病情危重,救治難度大,截肢風險高。前期足科及ICU的積極治療,全面改善患者的整體狀況,為盡早手術治療創造了條件。骨科盡力保肢,在經歷多次手術及術后綜合管理,患者病情改善明顯,保留了肢體,避免了截肢。本病例經過多學科積極、綜合治療,轉逆為順,免于高位截肢致殘,收效甚佳。