實時組織彈性成像評估非酒精性脂肪性肝炎患者肝纖維化分期臨床價值研究*

張書琴,王婷婷,張艷紅

非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease,NAFLD)是一類肝組織改變類似酒精性肝病,但無飲酒史的臨床病理綜合征。肝纖維化是多種肝臟疾病進展的關鍵階段,早期肝纖維化具有可逆性,而肝纖維化的逆轉對防止肝臟疾病進展具有重要的意義。肝活檢是診斷肝臟疾病的一種方法,亦為評估肝纖維化的金標準,但存在取樣誤差和可重復性差等局限性,不適合應用于對肝纖維化的隨訪評估[1],而無創性檢查評估肝纖維化越來越被重視。實時組織彈性成像(real-time tissue elastography,RTE)是基于常規超聲發展而來的影像學檢查技術,較傳統彈性成像技術有更多的優勢,其具有組織彌漫定量分析功能,檢查時不會受肝組織萎縮或腹水等因素的影響,診斷準確度較高[2,3]。既往報道亦發現,RTE對肝炎肝硬化患者肝纖維化程度具有評估價值[4],但其在NAFLD患者肝纖維化評估方面的應用尚處于探索階段,故本研究評估了應用RTE技術診斷NAFLD患者肝纖維化分期的臨床價值,現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2021年6月～2022年6月我院診治的NAFLD患者159例,男101例,女58例;年齡為21～51歲,平均年齡為(37.1±6.3)歲。符合有關NAFLD的診斷標準[5],其中單純性脂肪肝(SFL)89例,非酒精性脂肪性肝炎(NASH)47例和脂肪性肝硬化23例。排除標準：(1)合并嗜肝病毒感染;(2)肝臟惡性腫瘤或其他惡性腫瘤;(3)合并酒精性、自身免疫性、遺傳代謝性或膽汁淤積性肝病。另選擇健康人53例,男34例,女19例;年齡為20～50歲,平均年齡為(36.9±6.5)歲。他們不飲酒或飲酒折合乙醇量<140 g/周(女性<70 g/周)。本研究經我院醫學倫理委員會審核、通過,患者簽署知情同意書。

1.2 肝活檢 在Hitachi HI Vision 900彩色超聲診斷儀引導下,使用全自動活檢槍穿刺獲取肝組織(長度≥1. 5 cm )。采用METAVIR標準評估肝纖維化分期[6],將≥S2期為顯著性纖維化,≥S3期為進展期肝纖維化。

1.3 RTE檢查 患者取仰臥位,右手舉過頭頂,完全暴露腹部。使用Hitachi HI Vision 900彩色超聲診斷儀進行RTE檢查,探頭頻率為6～13 Hz。將超聲探頭置于腋中線第 5～8 肋間,觀察肝右葉圖像。開啟彈性成像模式,在距離肝表面1 cm處勾畫感興趣區,面積約為2.5×2.5 cm。囑患者屏住呼吸,在彈性應變曲線隨心血管搏動呈現穩定波形后凍結彈性圖像,檢測相對應變值和藍色面積百分比、復雜度、偏度、對比度和雜亂度。甄選至少 3 個波形,取結果的平均值。

2 結果

2.1 各組RTE指標比較 LC組相對應變值顯著小于NASH、SFL或健康人(P<0.05),而藍色面積百分比、復雜度、偏度、對比度和雜亂度顯著大于NASH、SFL或健康人(P<0.05,表1)。

表1 各組RTE指標比較

2.2 不同肝纖維化分期的NASH患者RTE指標比較 根據METAVIR 標準,組織病理學檢查發現在47例NASH患者中,發現肝纖維化S0/S1期16例,S2期19例和S3期12例;S3期患者相對應變值顯著小于S0/S1期或S2期,而藍色面積百分比、復雜度、偏度和對比度顯著大于S0/S1期或S2期患者(P<0.05,表2)。

表2 不同肝纖維化分期的NASH患者RTE指標比較

2.3 RTE指標診斷NASH患者顯著性和進展期肝纖維化的效能情況 將非顯著性肝纖維化(S0/S1)與顯著性肝纖維化(S2)或進展期肝纖維化(S3)患者相對應變值、藍色面積百分比、復雜度等指標納入多元Logistic回歸模型,建立聯合診斷模型。經ROC曲線分析顯示,綜合RTE指標診斷NASH患者顯著性和進展期肝纖維化的AUC為0.977(圖1),其靈敏度為84.2%,特異度為66.7%,準確性為77.4%。

圖1 RTE指標診斷NASH患者顯著肝纖維化的ROC曲線

3 討論

肝纖維化是各種肝臟疾病發展至肝硬化的必經階段,是指肝內纖維結締組織異常增生導致彌漫性細胞外基質過度沉淀的病理學過程[7-9]。RTE技術是近年來常用的超聲檢查技術,可通過分析組織硬度對病變性質進行評估。目前,已有研究證實,在乳腺、甲狀腺、前列腺等淺表器官占位性病變的早期診斷方面都有RTE技術的應用[10-12]。本研究發現,NAFLD組肝臟超聲相對應變值顯著小于健康人,而藍色面積百分比、復雜度、偏度、對比度和雜亂度顯著大于健康人。肝功能異常可影響細胞新陳代謝,導致細胞外基質堆積,肝臟硬度增加,外力壓迫產生較小的相對變形區域就越多,對比度越大,偏度也越明顯[13,14]。本研究結果顯示,肝硬化、NASH和SFL患者肝臟超聲檢測的相對應變值顯著小于健康人,而藍色面積百分比、復雜度、偏度、對比度和雜亂度顯著大于健康人。當肝組織存在廣泛炎癥時,細胞外基質沉積,而基質纖維化可致肝組織硬度增加。在肝臟病變過程中,肝實質炎癥和肝細胞壞死可造成纖維結締組織增生及星狀細胞過度激活,產生大量的膠原成分沉積于肝組織內,進而可導致肝臟實質硬度明顯增加。

目前認為,在組織學上肝纖維化是可逆的,而肝硬化的逆轉則較為困難,故提高對肝纖維化分期的早期診斷和干預至關重要[15,16]。探討一種無創性檢查方法以評估肝纖維化程度非常具有臨床意義。RTE為超聲新技術,可結合二維超聲技術與彈性技術的優勢,對病變組織的彈性改變做出診斷和評估。RTE技術通過對彈性力學作用使組織位移、應變、速度分布變化等作出評估[17]。既往報道指出,彈性成像表現為組織產生位移、應變或速度分布改變,與患者纖維化程度進展有關,提示或可通過檢測RTE參數對肝纖維化程度進行評估[18,19]。本研究發現,不同肝纖維化程度患者肝臟相對應變值、藍色面積百分比、復雜度、偏度、對比度和雜亂度存在顯著性差異。在肝纖維化發展過程中,肝內血流動力學會出現一系列的改變,肝小葉結構的破壞程度會隨之加重,被破壞的肝小葉可形成大量的纖維間隔,并可形成再生結節和假小葉,進而可進一步增加肝臟硬度[20]。本研究結果提示,RTE指標可用于評估NASH患者肝纖維化程度,值得深入研究。