3D可視化輔助半側(cè)臥后腹腔鏡在腎上腺腫瘤切除術(shù)中的應(yīng)用效果*

萬(wàn) 繁，袁仁斌，徐 何，曹 敏，卓 暉

成都市第三人民醫(yī)院 泌尿外科（成都 610000）

腎上腺腫瘤為臨床上常見的腫瘤之一，其在中年人群、老年人群中的發(fā)病率分別為4%、10%[1]。目前手術(shù)為治療腎上腺腫瘤的主要方式之一，隨著外科微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)展，腹腔鏡逐漸被應(yīng)用于腎上腺相關(guān)疾病的治療，且被公認(rèn)為腎上腺腫瘤（≤6 cm）手術(shù)切除方式的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。后腹腔鏡腎上腺手術(shù)因患者創(chuàng)傷較小，且康復(fù)較快，在臨床應(yīng)用廣泛。側(cè)臥位入路為手術(shù)常用方式，但在此路徑中腎臟可阻擋手術(shù)視野，術(shù)中操作存在一定困難[3-4]，而半側(cè)臥位主要在腹側(cè)安置套管，利于病灶顯露[5]。以往臨床采用二維技術(shù)獲取的圖像并不精確，且操作時(shí)缺乏深度感，在操作過程中較依賴手術(shù)者經(jīng)驗(yàn)，易影響手術(shù)進(jìn)程、延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間、造成副損傷[6]，因此臨床應(yīng)用存在一定的局限性。3D可視化技術(shù)利用術(shù)前影像合成圖像的新型技術(shù)，可輔助術(shù)者觀察病灶位置、大小及形態(tài)，同時(shí)可判斷周圍器官及組織的關(guān)系，具有分辨率高、定位準(zhǔn)確等優(yōu)勢(shì)，有利于臨床手術(shù)開展。既往臨床研究[7-8]多為半側(cè)臥后腹腔鏡手術(shù)治療，但關(guān)于3D可視化輔助半側(cè)臥后腹腔鏡手術(shù)研究還較少。因此，本研究探究3D可視化輔助半側(cè)臥后腹腔鏡在腎上腺腫瘤（≥3 cm）切除術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017 年2 月至2022 年2 月在成都市第三人民醫(yī)院收治的接受半側(cè)臥后腹腔鏡治療的134 例腎上腺腫瘤患者進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)患者術(shù)前是否接受3D可視化分為對(duì)照組（n=65）和試驗(yàn)組（n=69）。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）腎上腺腫瘤經(jīng)B超、CT等影像學(xué)確診；2）影像學(xué)圖像顯示腎上腺腫瘤直徑≥3 cm且＜10 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）雙側(cè)病灶患者；2）伴有其他惡性腫瘤或惡性腫瘤疾病史；3）存在確切手術(shù)禁忌證；4）伴有嚴(yán)重肝、腎等臟器功能障礙者；5）既往存在腎上腺與腎臟手術(shù)者。納入患者均同意本研究并簽署知情同意書，且本研究獲成都市第三人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。兩組性別、年齡、體重指數(shù)、腫瘤類型等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組一般資料比較[（），n（%）]

表1 兩組一般資料比較[（），n（%）]

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1.2 方法

術(shù)前予以兩組患者CT掃描（動(dòng)脈期、實(shí)質(zhì)期與排泄期）。試驗(yàn)組將CT圖像輸入成像系統(tǒng)建立3D可視化模型，使用數(shù)據(jù)云平臺(tái)進(jìn)行觀看，根據(jù)顯示的不同顏色對(duì)腎上腺、血管走行、腫瘤及周圍重要臟器等各種結(jié)構(gòu)進(jìn)行區(qū)分，同時(shí)可通過透明化、旋轉(zhuǎn)、放大以獲得更好的視覺效果。對(duì)照組則不進(jìn)行3D可視化技術(shù)重建。納入患者均行半側(cè)臥后腹腔鏡下手術(shù)，具體操作為：氣管插管，全麻，囑患者健側(cè)呈50°～70°半側(cè)臥，建立腹膜后腔，腋中線肋緣下為第一穿刺孔（A點(diǎn)），橫向切開1 cm皮膚，撐開腰部肌群，食指將周圍筋膜組織分離并向前將腹膜推開；橫向切開1 cm皮膚，在食指的指引下清晰避開腹膜，將10 mm套管從腋前2～4 cm處（B點(diǎn)）置入，創(chuàng)立通路，拿出套管后食指由B點(diǎn)進(jìn)入向前將腹膜推開，橫向切開0.5 cm皮膚，腹膜后腔內(nèi)在食指引導(dǎo)下清除避開腹膜，在A點(diǎn)水平鎖骨中線處（C點(diǎn)）置入套管；接著分別于B點(diǎn)、A點(diǎn)位置置入套管，建立腹膜后腔，向前推開腹膜，分離鉗穿出C點(diǎn)將套管（5 mm）引入，向上分離（腎前方腹膜外）至腎上極內(nèi)側(cè)摘除腎上腺，順著包膜表面分離腺體與病灶，避免對(duì)病灶刺激引發(fā)不必要的出血。術(shù)中使用超聲刀對(duì)腎上腺動(dòng)脈分支進(jìn)行分離，用雙重hem-o-lock夾處理腎上腺靜脈與其余動(dòng)靜脈，切除腎上腺腫瘤。無(wú)出血后將腫瘤裝入標(biāo)本袋，檢查腫瘤完整，常規(guī)留置引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

1）一般資料，包括性別、年齡等兩組基線資料；2）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括預(yù)估出血量、副損傷、輸血率等；3）術(shù)后相關(guān)指標(biāo)，包括拔除引流管、術(shù)后開始進(jìn)食時(shí)間與下床活動(dòng)時(shí)間、鎮(zhèn)痛藥物使用與否等；4）并發(fā)癥，包括術(shù)后腸梗阻、發(fā)熱、胸膜損傷、感染、切口愈合不佳及腹膜后血腫等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，服從正態(tài)分布的定量資料采用（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；定性資料采用例數(shù)（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fihser精確概率。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α除特別說(shuō)明外均設(shè)定為0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組估計(jì)出血量較少，手術(shù)時(shí)間較短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組副損傷、輸血率、中轉(zhuǎn)開放率及血壓心率波動(dòng)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較[（），n（%）]

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較[（），n（%）]

注：*為Fisher精確概率。

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2.2 兩組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

試驗(yàn)組術(shù)后開始進(jìn)食時(shí)間與下床活動(dòng)時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組拔除引流管時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用、術(shù)后住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較[（），n（%）]

表3 兩組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較[（），n（%）]

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2.3 兩組并發(fā)癥比較

與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組發(fā)熱、感染、腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生率均較低。兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表4）。

表4 兩組并發(fā)癥比較[n（%）]

3 討論

有研究[9]顯示，腎上腺腫瘤患病率為1.0%～8.7%，且隨著年齡的增長(zhǎng)其患病率呈上升趨勢(shì)。腹腔鏡因具備獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，在腎上腺疾病手術(shù)中應(yīng)用廣泛[10]。既往臨床多通過經(jīng)腹入路腹腔鏡手術(shù)，但經(jīng)后腹腔入路避免了對(duì)其他臟器的干擾，能在觀察下直達(dá)病灶位置，手術(shù)時(shí)間更短，且術(shù)后患者疼痛較輕，利于術(shù)后康復(fù)[11]。既往研究[12-14]采用傳統(tǒng)腹腔鏡系統(tǒng)，該系統(tǒng)獲取的是二維平面圖像，與直視情況下比較，傳統(tǒng)腹腔鏡獲取的二維圖像存在35%～100%的損失，外科醫(yī)師在觀察時(shí)無(wú)深度感覺，手術(shù)定位時(shí)需要依賴器械標(biāo)志或觸碰組織進(jìn)行辨別，不僅阻礙手術(shù)進(jìn)程，還可能對(duì)患者組織器官造成損傷，且對(duì)于≥3 cm的腎上腺腫瘤患者，二維圖像無(wú)法成功呈現(xiàn)手術(shù)區(qū)域復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)。3D可視化技術(shù)則可在術(shù)前利于外科醫(yī)師獲取患者大量信息，該技術(shù)利于術(shù)者置管，觀察病灶大小、形態(tài)、位置及周圍情況，構(gòu)建適合患者的術(shù)前計(jì)劃。較多患者病灶具有內(nèi)分泌功能，因此要求術(shù)者對(duì)解剖結(jié)構(gòu)了解透徹，準(zhǔn)確定位手術(shù)區(qū)域，術(shù)中精準(zhǔn)分離病灶周圍組織[15-16]。

本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組估計(jì)出血量較少、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后開始進(jìn)食與下床活動(dòng)時(shí)間均較短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。常規(guī)CT檢查，外科醫(yī)師僅能對(duì)腫瘤周邊組織或器官的大致位置進(jìn)行確定，在腫瘤的干擾下對(duì)腫瘤供應(yīng)血管進(jìn)行離斷較困難，因此需要耗費(fèi)大量精力與時(shí)間，而3D可視化輔助半側(cè)臥后腹腔鏡利于手術(shù)者精確定位病灶的大小、位置，準(zhǔn)確進(jìn)行手術(shù)。另外，術(shù)中于腎前方與內(nèi)上方的位置平面分離，與側(cè)位比較操作空間靠前，避免腎臟對(duì)手術(shù)入路阻擋，能直接暴露腎上腺、腎上極前內(nèi)側(cè)或內(nèi)上方的大病灶，在腎門位置處也可顯露切除，手術(shù)過程無(wú)須添加操作孔[17-18]。而術(shù)前常規(guī)CT檢查下手術(shù)者對(duì)腫瘤位置與大小較為模糊，手術(shù)操作干擾較大，因此試驗(yàn)組術(shù)后開始進(jìn)食時(shí)間及下床活動(dòng)時(shí)間均短于對(duì)照組。有研究[19-20]采用3D可視化技術(shù)對(duì)復(fù)雜腎腫瘤進(jìn)行切除發(fā)現(xiàn)，與直接進(jìn)行手術(shù)相比，采用3D可視化進(jìn)行輔助可保留更多腎實(shí)質(zhì)，縮短腎動(dòng)脈阻斷時(shí)間，具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值，與本研究結(jié)果相似，進(jìn)一步表明采用3D可視化技術(shù)在腎上腺腫瘤切除術(shù)中應(yīng)用效果良好。另外，本研究選擇腫瘤大小為3～10 cm，更適用于采用后腹腔途徑入路。根據(jù)3D可視化技術(shù)提供的腫瘤血管供應(yīng)情況，外科醫(yī)師可對(duì)腫瘤相關(guān)重要血管進(jìn)行準(zhǔn)確游離；且經(jīng)腹腔入路具有較大的手術(shù)空間，腫瘤占據(jù)的視野較少，可在鏡下對(duì)組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行清晰分辨，快速將腫瘤切除[21-22]。另本研究結(jié)果還顯示，兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與曹琦等[23]研究存在區(qū)別，分析原因可能與本研究納入樣本較少，尤其是腎上腺腫瘤較大的患者較少有關(guān)。

綜上所述，3D可視化輔助半側(cè)臥后腹腔鏡下用于腎上腺腫瘤切除，能有效減少患者出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，且術(shù)后開始進(jìn)食與下床活動(dòng)時(shí)間更短，利于患者術(shù)后康復(fù)。但由于本研究納入樣本較少，存在一定局限性，后續(xù)將通過大樣本進(jìn)一步分析以增加研究可信度。