幽門(mén)成形術(shù)在微創(chuàng)Mckeown食管癌切除術(shù)中的應(yīng)用療效分析

孫云浩,黃利榮,應(yīng)開(kāi)軍,王 堯,季明明,卞 文,陳 岑,陳津津

(1.鹽城市第一人民醫(yī)院(徐州醫(yī)科大學(xué)鹽城臨床學(xué)院)胸外科,江蘇 鹽城 224001; 2.鹽城市第一人民醫(yī)院(徐州醫(yī)科大學(xué)鹽城臨床學(xué)院)腫瘤科,江蘇 鹽城 224001)

食管癌是常見(jiàn)的消化系統(tǒng)腫瘤之一,目前對(duì)食管癌的治療主要以手術(shù)、放化療等相結(jié)合的綜合治療[1],雖然近年來(lái)靶向治療、免疫治療取得了一定的進(jìn)展,但對(duì)于中早期食管癌的治療仍以手術(shù)為主[2]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展,微創(chuàng)食管癌切除術(shù)(mininally inva-sive esophageatomy,MIE)因較傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)可減少手術(shù)創(chuàng)傷、減輕術(shù)后疼痛、縮短住院時(shí)間等優(yōu)勢(shì),在臨床上得到廣泛應(yīng)用,其中以微創(chuàng)Mckeown術(shù)為主流術(shù)式[3-4]。然后,食管癌術(shù)后仍有較高的并發(fā)癥[5],如吻合口瘺、胃食管反流、胃排空障礙、肺部感染等,嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量,阻礙了腫瘤綜合治療進(jìn)程。本研究擬通過(guò)微創(chuàng)Mckeown食管癌切除術(shù)聯(lián)合幽門(mén)成形術(shù),評(píng)價(jià)其術(shù)后的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年4月—2022年11月在鹽城市第一人民醫(yī)院胸外科行微創(chuàng)Mckeown食管癌切除術(shù)患者262例,其中行微創(chuàng)Mckeown術(shù)加幽門(mén)成形術(shù)127例(治療組),未行幽門(mén)成形術(shù)者135例(對(duì)照組)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1) 所有患者術(shù)前常規(guī)胃鏡檢查確診為食管癌;(2) 術(shù)中均行腫瘤R0切除及淋巴結(jié)清掃,無(wú)姑息性手術(shù)者;(3) 術(shù)前行血、生化、肺功能、頸胸腹部增強(qiáng)CT、鋇劑造影等檢查,PET-CT不作為常規(guī)檢查,排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移且無(wú)手術(shù)禁忌證;(4) 所有患者術(shù)前均未行新輔助治療,無(wú)重大腹部手術(shù)史。剔除標(biāo)準(zhǔn):(1) 合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病無(wú)法耐受手術(shù);(2) 已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及T4期患者;(3) 家屬不配合治療或術(shù)后失訪者。兩組患者均由同一組術(shù)者完成,本組無(wú)圍手術(shù)期死亡病例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 所有患者手術(shù)方式均采用微創(chuàng)Mckeown食管癌根治術(shù),全身麻醉后單腔氣管插管,取側(cè)俯臥位,建立人工氣胸,胸腔鏡下完成食管游離,清掃胸部區(qū)域淋巴結(jié);改平臥位后,建立人工氣腹,腹腔鏡下游離胃制成細(xì)管狀胃,清掃腹腔區(qū)域淋巴結(jié);左頸部切口行食管胃?jìng)?cè)側(cè)吻合(“T型”吻合),在腹腔制作細(xì)管狀胃,見(jiàn)圖1;治療組加做幽門(mén)成形術(shù),使用電刀縱行切開(kāi)幽門(mén)管,全層長(zhǎng)約2.5 cm,間斷橫行縫合切開(kāi)緣全層,包埋覆蓋,最后確定幽門(mén)管通暢,見(jiàn)圖2。

圖1 細(xì)管狀胃制作

圖2 幽門(mén)成形術(shù)

1.2.2 圍手術(shù)期處理 術(shù)前對(duì)于進(jìn)食障礙或營(yíng)養(yǎng)狀況差的患者常規(guī)給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持或口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑,術(shù)前6 h常規(guī)口服牛奶或橄欖油等以便術(shù)中胸導(dǎo)管顯露,術(shù)后常規(guī)留置胃管和十二指腸營(yíng)養(yǎng)管,術(shù)后第1天保持胃管通暢情況下進(jìn)食清水,同時(shí)給予靜脈營(yíng)養(yǎng)及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。術(shù)后1周對(duì)于無(wú)吻合口瘺患者給予流質(zhì)飲食逐步過(guò)渡到半流質(zhì)飲食。

1.2.3 療效指標(biāo) 圍手術(shù)期指標(biāo):手術(shù)時(shí)間、術(shù)后1周體重下降水平、白蛋白下降水平、術(shù)后腸道通氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、肺部感染等;術(shù)后常規(guī)碘劑造影,觀察有無(wú)吻合口瘺、胃排空障礙等。目前胃排空障礙尚無(wú)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn),結(jié)合2017年NAVAS等[6]研究提出的胃排空障礙診斷依據(jù)以及秦新裕教授等[7]提出的診斷標(biāo)準(zhǔn),本研究擬定食管癌Mckeown術(shù)后胃排空障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)如下。(1) 上消化道造影提示管胃蠕動(dòng)無(wú)力或無(wú)蠕動(dòng),造影劑殘留,且無(wú)機(jī)械性梗阻;(2) 術(shù)后腸功能已恢復(fù),但胃腸減壓引流量>500 mL/d,持續(xù)1周以上;(3) 飲水或進(jìn)食后出現(xiàn)惡心嘔吐等胃潴留癥狀;(4) 胃鏡檢查示管胃內(nèi)容物潴留、胃擴(kuò)張,幽門(mén)管通暢且無(wú)機(jī)械性梗阻。

術(shù)后觀察體重下降水平、白蛋白下降水平、體重指數(shù)(body mass index,BMI)、胃食管反流、胃排空障礙等。術(shù)后1、3個(gè)月隨訪觀察患者有無(wú)頸咽部疼痛不適、反酸、刺激性咳嗽、惡心嘔吐等癥狀,根據(jù)胃食管反流Visick分級(jí),本研究將術(shù)后胃食管反流按其嚴(yán)重程度分為四級(jí):1級(jí),患者生活質(zhì)量好,無(wú)明顯上述癥狀;2級(jí),患者偶有上述癥狀,經(jīng)改善生活方式和飲食習(xí)慣可改善癥狀,無(wú)需藥物治療;3級(jí),患者經(jīng)常有上述癥狀,經(jīng)改善生活方式和飲食習(xí)慣癥狀改善不明顯,需藥物治療;4級(jí),患者明顯上述癥狀或潰瘍,需長(zhǎng)期使用藥物或二次手術(shù),無(wú)法正常生活和工作。

歐洲癌癥研究與治療組織EORTC(European Organization for Research and Treatment of Cancer)生活質(zhì)量測(cè)定量表QLQ-C30(Quality of Life Questionnare-Core 30)對(duì)兩組術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月的生活質(zhì)量差異進(jìn)行比較。

1.2.4 隨訪 術(shù)后通過(guò)門(mén)診復(fù)查、電話、微信等方式隨訪,術(shù)后第1、3個(gè)月復(fù)查隨訪,內(nèi)容包括癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、藥物治療等情況;隨訪截止時(shí)間為2023年4月。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組基本資料比較

治療組和對(duì)照組在性別、年齡、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiology,ASA)分級(jí)、TNM分期、胸段食管腫瘤位置、術(shù)前FEV1%FVC(%)、BMI、血紅蛋白、白蛋白、合并癥(糖尿病)、兩組術(shù)前EORTC QLQ-C30(Quality of life Questionnare-Core 30)評(píng)分等方面無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組基本資料的比較結(jié)果

2.2 兩組圍手術(shù)期資料分析

治療組和對(duì)照組圍手術(shù)期資料比較見(jiàn)表2,治療組胃排空障礙、吻合口瘺發(fā)生率低于對(duì)照組,治療組吻合口瘺愈合時(shí)間優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);治療組手術(shù)時(shí)間略長(zhǎng)于對(duì)照組;兩組術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后1周體重下降率、術(shù)后1周白蛋白水平、術(shù)后腸道通氣時(shí)間、胃管留置時(shí)間、肺部感染、心律失常、乳糜胸、喉返神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯差異(P>0.05);治療組術(shù)后無(wú)胃瘺、幽門(mén)梗阻等幽門(mén)成形相關(guān)并發(fā)癥。兩組均無(wú)圍手術(shù)期死亡病例,無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸或開(kāi)腹病例,所有發(fā)生吻合口瘺患者均在術(shù)后不同時(shí)間內(nèi)愈合。

表2 兩組圍手術(shù)期資料比較結(jié)果

多因素Logistic回歸模型分析影響術(shù)后吻合口瘺的因素,結(jié)果顯示,糖尿病、手術(shù)方式、術(shù)后低蛋白血癥、肺部感染是影響術(shù)后吻合口瘺的相關(guān)因素。合并糖尿病、術(shù)后低蛋白血癥、肺部感染是影響術(shù)后吻合口瘺的不利因素(P<0.05),而手術(shù)方式(治療組)是影響術(shù)后并發(fā)癥的有利因素(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 影響術(shù)后吻合口瘺的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

2.3 兩組術(shù)后1個(gè)月資料比較

治療組術(shù)后1個(gè)月白蛋白、體重下降率、胃食管反流數(shù)、BMI、胃排空障礙發(fā)生例數(shù)均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后1個(gè)月資料比較結(jié)果

2.4 兩組術(shù)后3個(gè)月資料比較

術(shù)后3個(gè)月治療組胃食管反流數(shù)少于對(duì)照組,BMI高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);治療組3個(gè)月后患者軀體功能評(píng)分、社會(huì)功能、情緒功能以及整體健康評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表5。

表5 兩組術(shù)后3個(gè)月資料比較

3 討 論

吻合口瘺仍是食管癌術(shù)后主要的并發(fā)癥之一,主要與吻合口的張力和血供等因素有關(guān)[14-15]。為了減少微創(chuàng)Mckeown術(shù)后吻合口瘺,學(xué)者們采用了較多方法,如制作細(xì)管狀胃延長(zhǎng)管胃長(zhǎng)度,降低吻合口張力[14];食管-管胃?jìng)?cè)側(cè)吻合時(shí),在無(wú)張力的情況盡量采用低位吻合,切除多余血供較差的胃底[14-15];食管裂孔和頸部入口處盡量擴(kuò)張至兩橫指,避免這兩處狹窄對(duì)管胃的壓迫[16],尤其當(dāng)患者咳嗽時(shí),可增加吻合口張力引起吻合口瘺的發(fā)生;食管管胃?jìng)?cè)側(cè)吻合時(shí)采用T型吻合較吻合口器吻合,可降低吻合瘺、吻合口狹窄和食管反流的發(fā)生[17];采用大網(wǎng)膜包裹吻合口也可有效的預(yù)防術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生[15]。本研究術(shù)中行幽門(mén)成形術(shù),結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組吻合口瘺較前減少、吻合口瘺愈合時(shí)間較前縮短,多因素Logistic分析顯示糖尿病、術(shù)后低蛋白血癥、肺部感染是術(shù)后吻合口瘺的危險(xiǎn)因素,與相關(guān)報(bào)道一致[18-19]。本研究首次將手術(shù)方式納入多因素分析,結(jié)果顯示幽門(mén)成形術(shù)是影響術(shù)后吻合口瘺的有利因素。本課題組認(rèn)為術(shù)中行幽門(mén)成形術(shù)并未減少管胃長(zhǎng)度而增加吻合口張力,相反,可加快胃排空降低吻合口張力,且減少胸胃擴(kuò)張,避免了食管裂孔和頸部入口處對(duì)管胃的擠壓而引起血運(yùn)不暢,從而減少了吻合口瘺的發(fā)生。同時(shí)行幽門(mén)成形術(shù)可加速胃排空,減少胃酸對(duì)吻合口的刺激,利于吻合口瘺的愈合。

食管癌術(shù)后胃排空障礙主要由于切斷了雙側(cè)迷走神經(jīng),殘胃失去迷走神經(jīng)的規(guī)律性調(diào)節(jié),蠕動(dòng)能力下降,張力降低,加之管胃在胸腔負(fù)壓的作用下易擴(kuò)張,導(dǎo)致排空延遲[10];微創(chuàng)Mckeown術(shù)因需管胃經(jīng)右胸至頸部吻合,管胃牽拉經(jīng)食管裂孔處易成角或幽門(mén)嵌頓,導(dǎo)致殘胃排空障礙;迷走神經(jīng)離斷導(dǎo)致幽門(mén)呈持續(xù)痙攣狀態(tài),幽門(mén)環(huán)水腫及殘胃排空阻力增加而導(dǎo)致排空障礙[10,13,20]。由于胃排空障礙,且手術(shù)破壞了食管下段括約肌、His角、膈腳的聯(lián)合鉗夾作用形成的抗反流作用,從而導(dǎo)致了術(shù)后胃食管反流的發(fā)生[9-10]。本組結(jié)果顯示治療組術(shù)后胃排空障礙、胃食管反流均較對(duì)照組減少,我們?cè)谖?chuàng)Mckeown術(shù)中聯(lián)合幽門(mén)成形術(shù),解除了幽門(mén)環(huán)的痙攣,解決了殘胃出口障礙,有效的改善了胃排空,減少術(shù)后食管反流的發(fā)生。有研究認(rèn)為行幽門(mén)成形術(shù)或可導(dǎo)致膽汁反流,加重反流性食管炎[20],但本課題組觀察發(fā)現(xiàn),行幽門(mén)成形術(shù)后早期胃腸減壓引流出膽汁樣胃液量多于未行幽門(mén)成形組,待腸道通氣后,幽門(mén)成形組胃液量明顯減少,與相關(guān)研究結(jié)論一致[21],幽門(mén)成形術(shù)后并未增加膽汁反流。以往的術(shù)式多是開(kāi)放手術(shù),腹腔粘連相對(duì)微創(chuàng)手術(shù)嚴(yán)重[22],影響腸道蠕動(dòng)排空,從而導(dǎo)致膽汁反流,而微創(chuàng)手術(shù)因術(shù)中行細(xì)管狀胃聯(lián)合幽門(mén)成形,可減少胃酸分泌、降低胃潴留,加快胃排空,且減少了腹腔粘連導(dǎo)致腸道蠕動(dòng)減慢引起的膽汁反流[23-24],因此,本研究認(rèn)為聯(lián)合幽門(mén)成形術(shù)可有效減少胃食管反流。

綜上所述,微創(chuàng)Mckeown食管癌根治術(shù)聯(lián)合幽門(mén)成形術(shù)可降低圍術(shù)期吻合口瘺風(fēng)險(xiǎn),減少術(shù)后胃食管反流、胃排空障礙等并發(fā)癥,且可以改善患者近期營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),提高術(shù)后生活質(zhì)量。