問題式學習聯合啟發式臨床醫學教學模式在心內科臨床教學中的應用研究

許恒軍，張配

山東省菏澤市單縣東大醫院心內科，山東菏澤 274300

心內科是診療心血管疾病的臨床科室，由于專科屬性強，加之涉及疾病層面廣、難點多，所以對臨床工作提出了較高的要求[1]。臨床帶教是培養臨床專業人才的重要環節，然而隨著心內科技術的不斷更新，常規臨床教學模式的局限性日益突顯，例如：難以激發實習生的實習興趣、實習生對知識點的理解能力差、無法將理論與實踐充分結合等[2]。因此，探尋合理的教學模式保障心內科臨床教學效果十分必要。1965 年，McMaster 大學首次提出啟發式臨床醫學教學（problem originated clinical medical curriculum, PCMC）模式，其通過提出典型病例，啟發學生進行思考，激發其學習興趣，利于促進理論知識與實踐的結合，繼而增強教學效果[3]。問題式學習（problem basedlearning, PBL）將學生作為教學中心，重視探討臨床問題的本質，可以提高學生的自主學習能力[4]。為了完善心內科臨床教學方案，本研究選取2022 年6 月—2023 年5 月期間于單縣東大醫院實習的62 名心內科實習生作為研究對象，分析PBL 與PCMC 模式取得的教學效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于本院心內科實習的62 名臨床實習生作為研究對象，根據實習時間的先后順序將其分為兩組，2022 年6—11 月期間實習的31 名實習生作為對照組，2022 年12 月—2023 年5 月期間實習的31 名實習生作為研究組。對照組中男16 名，女15 名；年齡21～26 歲，平均（23.10±1.28）歲；學歷：本科26 名，研究生5 名；入科考試成績68～92 分，平均（78.88±5.75）分。研究組中男17 名，女14 名；年齡21～27歲，平均（23.20±1.25）歲；學歷：本科27 名，研究生4名；入科考試成績68～90 分，平均（78.85±5.49）分。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①入科考試成績合格；②全日制本科及以上學歷；③臨床實習時間≥3 個月。排除標準：①不服從心內科實習安排者；②實習期間請假＞2 周者。

1.3 方法

對照組采取常規臨床教學模式。帶教老師根據教學大綱進行教學準備，以圖文、視頻、PPT 等方式講授理論知識，重點講解授課內容的基本概念，使用模型演示操作方法，之后由實習生模擬，帶教老師認真解答實習生提出的疑惑與問題。

研究組在此基礎上應用PBL 與PCMC 模式進行臨床教學。（1）PCMC 教學模式：①帶教老師根據教學計劃、專科特點、實習生學習能力準備具有典型特色的臨床案例資料，例如：先天性心臟病、不穩定心絞痛、ST 段抬高心肌梗死等案例，完善與案例相關知識點的課件制作。②將實習生分為若干個學習小組，每組4～5 名成員，選取1 名組長。帶教老師提前將心內科典型案例發放給各實習小組，鼓勵實習生分析案例情況，自行通過書籍、文獻數據庫等方式查閱相關資料，全面了解疾病的病因、診療方法等基礎知識。③課堂上以小組為單位進行病例介紹，由帶教老師把握整體教學方向，對實習生的思路與講解內容進行補充指導。學習小組記錄學習過程中遇到的問題并將其反饋給帶教老師，帶教老師在課堂上引導實習生討論，解答相關疑問。（2）PBL 教學模式：①根據準備的典型案例資料設計相關問題，例如：“患者為何出現胸痛癥狀”“如何鑒別診斷”“就診后需要進行哪些檢查項目”“如何確定治療方案”等。注意設計的問題應具有實用性、啟發性及討論價值。②帶教老師發放心內科典型案例時將提出的相關問題同時發送給學習小組，引導其思考問題的解決方法，找出問題答案。③課堂上進行案例介紹后由1 名小組成員以多媒體、模型演示等方式解答相關問題，其他組員予以補充，帶教老師負責引導討論方向。④完成授課后，帶教老師對于該次學習內容進行總結與歸納，點評匯報情況，評選出最佳學習小組，最后提出學習建議。

1.4 觀察指標

①完成實習后，采用理論知識問卷與實踐操作考核方式對兩組實習生的教學成績進行比較。其中理論知識問卷共50 個選擇題，每題2 分，總分為100 分；實踐能力考核共5 個題目，實習生以盲選抽簽方式進行考核，由3 名心內科專科醫師進行評分，最高100 分，最終結果取均值。理論與實踐能力考核評分越高說明實習生的教學成績越佳。②教學前后，采用批判性思維能力測量表-中文版（Critical Thinking Disposition Inventory-chinese Version, CTDI-CV）對兩組實習生的批判性思維能力進行評估，量表包括分析能力、探尋真相、求知欲等7個方面，分值范圍為70～420 分，即分值越高說明批判性思維能力越強。③采用《心內科臨床教學滿意度調查表》對兩組實習生的教學滿意度進行評價。量表包括10 項內容，分別為學習興趣、明確知識重點、學習積極性、拓寬知識面、團隊協作能力、醫患溝通能力、知識掌握程度、評判性思維、理論與實踐結合能力、師生雙向交流，量表總分為100 分，其中≥90 分為十分滿意，80～＜90 分為基本滿意，＜80 分為不滿意。教學滿意度=（十分滿意人數+基本滿意人數）/總人數×100%。

1.5 統計方法

采用SPSS 23.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料符合正態分布，以（±s）表示，進行t檢驗；計數資料以頻數（n）和百分數（%）表示，進行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組實習生教學成績比較

研究組理論知識問卷、實踐操作考核評分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組實習生教學成績比較［（±s），分］

表1 兩組實習生教學成績比較［（±s），分］

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2.2 兩組實習生CTDI-CV 量表評分比較

教學前，兩組CTDI-CV 量表評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；教學后，研究組CTDI-CV 量表評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組實習生CTDI-CV 量表評分比較［（±s），分］

表2 兩組實習生CTDI-CV 量表評分比較［（±s），分］

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2.3 兩組實習生教學滿意度比較

研究組教學滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組實習生教學滿意度比較

3 討論

心內科的專業性較強，收治的患者具有病情復雜、突發事件多等特點，加之涉及高精儀器與高危藥物，所以對于臨床醫師的專業技能提出了較高的要求[5]。臨床帶教是臨床實習生從學校過渡至臨床工作的關鍵階段，此階段可以促使實習生養成良好的臨床思維模式，提高發現與處理實際問題的能力[6]。然而，常規心內科臨床帶教以“帶教老師講授-實習生被接受”為主要模式，雖然帶教老師的主導性作用利于大量、快速地傳授專業知識與技巧，但實習生一直處于被動接受的狀態中，缺少發散性思維能力與思考過程[7-8]。

PCMC 是一種新型的教學模式，其通過設計典型案例，引導實習生進行分析，能夠激發其獨立思考的能力，促進知識點的吸收，充分體現了臨床教學的實踐性、整體性與社會性[9-10]。同時，PCMC 教學模式以小組為單位進行教學，不僅可以提高團隊協作能力，且課堂上的匯報與演示利于增強實習生的邏輯思維能力與語言表達能力。PBL 是一種以問題為基礎的教學模式，其將實習生作為教學的主體，通過拋出問題與引導其深入思考，能夠提高實習生的自主學習能力，使其逐漸掌握分析與處理問題的方法[11]。PBL 聯合PCMC 教學充分結合兩種教學模式的優勢，在教學過程中圍繞典型案例展開分析，并運用啟發式、實用性的問題引導教學，進一步培養了實習生的臨床思維方式，以及解決問題的能力[12-13]。本研究結果顯示，研究組理論知識問卷、實踐操作考核評分均高于對照組（P＜0.05），CTDICV 量表評分高于對照組（P＜0.05）。結果說明，PBL聯合PCMC 教學模式將實習生的綜合能力培養作為臨床教學的重點，可以充分激發其主觀能動性，深入理解真實病例情況，并在觀察與交流中對理論知識進行驗證，拓寬知識層面，實踐操作時更加自信與嫻熟，繼而促進綜合能力的提升，進一步提高了教學成績與批判性思維能力。此外，研究組教學滿意度高于對照組（P＜0.05）。相較于常規教學模式，PBL 聯合PCMC 教學模式更為靈活與生動，實習生在不斷探索、查找、分析問題的過程中提高了學習的積極性，且互相補充與促進的小組學習方式增強了團隊協作精神與凝聚力[14]。同時，PBL 聯合PCMC 教學模式增進了帶教老師與實習生的交流，利于建立起良好的師生關系，所以兩種模式聯合應用從多個方面提高了實習生的教學滿意度。需要注意的是，PBL 聯合PCMC 教學前需要設計典型病例、構建問題，之后引導與啟發教學，對于帶教老師的教學能力與工作量提出了較高的要求，此方面仍需要在今后的教學實踐中不斷改進與優化[15]。

綜上所述，PBL 聯合PCMC 教學模式在心內科臨床教學中具有較為理想的應用效果，可以提高實習生的教學成績、批判性思維能力與教學滿意度，適于推廣。