公立醫院建設互聯網醫院閉環服務平臺的探索

文 | 汕頭大學醫學院第二附屬醫院 張瑩 李韶斌 趙紫奉、華潤汕頭康威醫藥有限公司 周素嫻

一、項目背景

2018年以來國家及省市衛健、醫保等部門發布多項“互聯網+醫療健康”政策文件，明確要求加快推進智慧醫院建設，運用互聯網信息技術，改造優化診療流程，貫通診前、診中、診后各環節，改善患者就醫體驗。2019年底，全國多家醫院“互聯網+創新”在新冠疫情期間快速發展，各省市醫療機構陸續啟動互聯網醫療服務，開通線上發熱門診、線上咨詢、復診續方、慢病隨訪和線下藥品配送等服務，引導患者線上就醫，避免線下到醫院造成交叉感染，同時為慢病患者的復診、用藥提供保障。互聯網醫院依托其實時記錄、整理、傳輸信息的能力，為不同地區的患者提供高效的醫療服務能力，以線上問診為例，基于5G網絡高速率的特性，支持4K/8K的遠程高清會診和醫學影像數據的高速傳輸，能夠讓專家隨時隨地開展會診，提升診斷準確率和指導效率，促進優質醫療資源下沉。技術的發展使得互聯網在醫療服務方面的延伸越來越多，從最初的圖文會診到視頻會診，再到之后的送藥上門等，技術的發展助力患者實現足不出戶地接受醫院治療，打破遠程醫療的空間、時間限制。

據統計，2022年全國互聯網醫院超過1700家，在線醫療用戶首次突破3億人，其中，截至2022年8月北京建成互聯網醫院40家，150家醫療機構開展互聯網診療服務，廣東省已有225家醫院建成互聯網醫院，2022年10月，上海市已審批84家互聯網醫院。

我院作為粵東地區集醫療、教學、科研、預防及保健為一體的綜合三甲醫院，尚不具備完整的互聯網醫院閉環服務平臺。因此，依托醫院信息化建設基礎，在原有預約掛號、移動支付、手機報告查詢的基礎上，打通互聯網醫院與院內HIS的數據接口，增加互聯網診療功能，提供在線問診、開立電子處方、檢查檢驗單、醫保結算、藥品配送等互聯網+服務，形成線上線下一體化的閉環服務模式。通過互聯網醫院閉環服務平臺的建設，打造線上線下一體化的互聯網診療服務模式，將原來線下門診延伸到線上服務，打通互聯網醫院與院內HIS的信息通路，實現傳統醫療與互聯網醫療的有效結合，升級面向患者的醫療服務，延伸醫院服務空間和半徑，提升醫院的服務效率、改善患者就醫體驗。

二、建設方案

（一）基于醫院信息化基礎建設，構建一體化閉環服務模式

我院具備良好的信息化建設基礎，包括結構化電子病歷、醫技報告系統、檢驗系統、合理用藥、CA電子簽名等業務系統，并通過集成平臺實現各系統之間的互聯互通,通過標準接口規范，能夠快速實施系統部署及各子系統之間的協同通信。在醫院既有信息系統的基礎上，互聯網醫院以醫院公眾號為入口，從HIS系統獲取患者基本信息、就診記錄，獲取門診藥品、治療、檢驗、檢查申請單，推送檢查項目扣費及門診單據；電子病歷提供門診病歷調閱接口、病人集成視圖數據，推送危急值、報告單數據，在健康碼注冊、預約掛號、檢查、檢驗、處方、收費退費等流程與醫院業務系統互聯互通。醫生線上復診時，可調閱患者的線下就診歷史，查看線下醫囑及檢查檢驗報告，輔助線上診斷，構建線上線下一體化的醫療服務閉環。

互聯網醫院與院內信息系統互聯互通，對接廣東省互聯網醫療服務監管平臺，嚴格按照管理要求將相關信息上傳監管平臺，對內連接醫生和患者，對外打通院間醫療資源和患者數據，提供互聯網診療、處方流轉、醫保支付等服務，提升醫院互聯網+醫療健康便民服務能力，系統架構見圖1。

圖1 互聯網醫院總體架構

（二）統一規劃部署，搭建網絡安全架構

根據管理辦法要求，醫療機構在開展互聯網診療活動時需具備滿足互聯網醫療要求的技術環境條件，由于互聯網診療是在外網進行醫療信息傳輸與存儲，同時又需要獲取醫院內部醫療信息系統中的診療信息，外部應用與醫院信息系統內網之間存在跨網數據交互，如果存在安全缺陷容易造成院內數據泄露。因此，必須做好互聯網醫院信息安全保護工作，在互聯網醫療的交互、醫療記錄、病歷記錄所使用的相關系統實施三級信息安全等級保護。

醫院網絡分為內網服務器區域、內網終端區域、外網服務器區域、外網終端區域及運維管理區域，內網服務器區域和外網服務器區域通過隔離網閘進行邏輯隔離劃分，實現醫院內網信息系統與互聯網醫院的互聯互通。內網區的網絡邊界部署醫保防火墻連接醫保網絡，內網核心區域由4臺核心交換機和兩臺服務器防火墻分別部署于兩個機房，并接有數據庫審計、堡壘機、準入控制、網管系統、日志審計等安全設備為提供安全管理功能。外網區的網絡邊界為校園網、電信專網等互聯網邊界，邊界部署兩臺防火墻，服務器區域部署了防火墻、WAF等設備，外網辦公區前部署有上網行為管理對終端的上網行為進行審計。

互聯網數據庫服務器、醫院信息系統位于內網區域，提供內部信息系統的互聯互通交互服務；互聯網醫院前置部署于外網區域，提供web應用等服務。服務器、存儲、核心交換機等關鍵設備在兩個機房分別部署，實現數據層、應用層雙活，網絡架構見圖2。

圖2 互聯網醫院網絡架構圖

（三）優化診療流程，打造基于“醫+藥+保”閉環服務平臺

1.“互聯網+醫”開通互聯網門診

通過互聯網醫院建設延伸醫院服務空間和半徑，貫通診前、診中、診后各環節，改善患者就醫體驗：診前患者通過互聯網醫院完成預約掛號，專科醫生為患者提供線上咨詢，對6個月內存在本科室就診記錄的復診患者提供在線診療服務，開立檢查檢驗申請；診中患者根據手機端醫技預約信息來院完成相關檢查；診后患者可線上查看檢查檢驗報告，并關聯對應科室醫生，通過線上咨詢進行問診，互聯網醫院診療流程見圖3。

圖3 互聯網醫院診療服務流程

2.“互聯網+藥”實現第三方送藥上門

構建醫師開方、藥師審核、機構配藥、物流配送或患者就近取藥新型藥事服務模式：患者在線復診后可查詢個人處方信息，并自主選擇執行藥房及取藥方式，為患者提供送藥上門的服務。針對慢病復診患者，通過互聯網門診和線上藥房的服務流程，基本可實現線上診療和藥品配送上門服務。平臺嚴格遵守處方流轉的監管要求，患者在線上復診時，通過接口查詢HIS門診就診記錄以及歷史處方，實現“憑方復診”；云審方系統根據審核規則對醫生開具醫囑進行自動前置審核，針對藥師人工審核，對處方審核的內容做出相關警示，并關聯用藥助手，依據疾病防治指南和用藥習慣在藥師端形成個體化的用藥指導意見。藥師端可調閱患者就診歷史記錄信息，就診信息、處方詳細信息，支持在線CA 簽名；定點零售藥店經互聯網醫院推送處方流轉訂單，在核對無誤后“憑方售藥”；患者選擇送藥上門服務時，需出示取藥二維碼，由配送方進行患者身份和處方信息的核實，做到“憑方配送”，在保障患者用藥安全的同時，也為衛健局及醫保監管部門提供了全流程可追溯的監管依據。

3.“互聯網+保”探索線上醫保支付

2020 年2 月，國家醫保局發布《關于全面推廣應用醫保電子憑證的通知「2020」10號》，明確加快推進“互聯網+醫保”發展，互聯網醫院、藥店提供互聯網醫保結算服務時應以醫保電子憑證為介質實現醫保線上結算。我院積極配合醫保政策要求，打通互聯網醫院信息平臺與醫保局的支付接口，探索互聯網醫院醫保線上支付，實現“互聯網+”醫療費用的電子身份認證、電子處方傳送、費用記賬結算等功能，促進醫保服務與互聯網診療的深度融合，以實現復診患者醫保線上結算，復診患者（參保人）僅需支付自費部分，為高血壓、糖尿病、癌癥等門診慢性病參保患者享受慢性病“互聯網+”醫療服務提供支撐。開發內容包括：公眾號接入醫保改造、公眾號對接HIS、微信聯調，退費對賬業務對接。醫保支付流程見圖4。

圖4 線上醫保支付流程

三、建設成效

我院于2020年2月正式掛牌互聯網醫院，3月份正式上線，在新冠肺炎疫情防控期間，為減少交叉感染風險，互聯網醫院向社會開通24小時線上發熱咨詢、專科咨詢問診、在線復診服務，醫生通過PC端或移動端，利用在線視頻、語音、圖文的形式，為患者提供線上咨詢服務，方便患者隨時隨地看醫生。同時醫生可在授權下調閱患者歷史就診記錄和健康數據信息，從而真正做到大數據的融合利用。

（一）服務模式創新

互聯網醫院創新融合“醫+藥+保”的服務模式，打通線下線上服務一體化，患者看病、買藥到醫保支付均可通過互聯網醫院實現，打通線上線下診療全流程，形成完整的患者就診記錄，為形成健康大數據庫提供有力支撐。以醫院信息平臺為基礎，對現有信息系統服務進行升級，構建互聯網醫療閉環服務的新模式。提供患者在線咨詢，在線復診，針對6個月內就診記錄的慢病患者開通在線復診、續方服務，實現在線續方申請、電子處方開立、線上藥房、體檢預約及體檢報告查詢等功能，向患者提供藥品配送、健康管理、增值醫療、院內導航、健康科普等一系列服務，使醫院健康管理服務前延，并將線上線下慢病管理與增值醫療健康服務相融合，提升醫院便民惠民服務能力，降低民眾醫療及用藥成本。與此同時，通過線上診療的交流討論，有效增強醫護隊伍的培養和建設，提高醫療同質化服務水平，推進分級診療的進一步落實。

（二）管理模式創新

互聯網醫療包括多種形式：實體醫院開展互聯網診療、實體醫院獨立建設或與企業合作建設互聯網醫院、醫療機構之間的遠程醫療等，而互聯網醫院服務在整體運作過程中，往往因為缺乏可持續發展的運營機制而難以運行。為此，我院和企業合作成立配套的互聯網醫院便民服務中心，具備線上、線下服務對接渠道，運營中心提供宣傳推廣、用戶體驗、客服咨詢、政策協調、責任處理、運行監管五大功能。客戶服務中心及時處理互聯網+醫療健康服務、互聯網醫院運行過程中的用戶答疑、問題受理、基礎隨訪等工作。互聯網醫院運行過程中的咨詢、分診業務由服務中心安排專人負責，以此保障平臺整體業務的順暢運行。

四、討論

在新冠疫情期間，由于互聯網醫療可以減少人員聚集和降低感染風險，醫院加速開展了基于互聯網的診療活動，醫院在互聯網醫院建設實踐中取得了實質性進展，但在進一步推廣互聯網醫院服務過程中也面臨瓶頸問題。首先，公立醫院建設的互聯網診療面臨著單價過低的問題，按照當前市公立醫療機構線下門診診查費標準，副主任醫師和主任醫師線下門診診查費為20元和30元，其互聯網醫院診查費僅為8元，相比第三方問診平臺，醫師問診定價從幾十元至百元不等。醫務人員收入分配結構和互聯網醫療服務不配套，成為制約其發展的癥結所在。其次，線上醫保支付方式受限，一方面全市相關醫保政策仍處于試點過程，全國未開放異地醫保統籌電子結算；另一方面各地互聯網醫院針對常見病、慢性病患者的線上醫保記賬僅限于互聯網醫院主體，對于零售藥店的線上醫保支付功能仍未開通，藥品處方流轉的覆蓋范圍受到限制。最后，零售藥店應急藥品、低價藥品供應能力不足，部分藥企針對集中采購醫院和零售藥店執行差異化供貨價格，導致部分藥品難以流轉。

為此，建議各地建立符合互聯網醫院發展的醫療服務定價機制，根據《國家醫療保障局辦公室關于進一步深化醫保信息平臺便民服務應用的通知》(醫保辦函[2022]33號)要求打通互聯網醫保在線審核與結算通道，進一步細化互聯網醫療服務指導性文件。隨著藥品集采政策進一步深化，在企業產能增加和市場調節因素的共同作用下，集采藥品的市場零售價格回歸合理區間，零售藥店應加快供應能力建設，拓寬藥品銷售渠道，為外購處方患者提供更專業的藥事服務，多方協作打造公立醫院基于“醫+藥+保”的互聯網醫院閉環服務平臺。在國家政策的推動下，物聯網、大數據、人工智能以及5G技術賦能，互聯網+藥學門診、互聯網+護理、互聯網+超聲門診也將納入閉環服務體系，為患者提供更加全面便捷的診療服務。