老年髖部脆性骨折病人二次骨折預防與管理最佳證據總結

何玉蓮,潘榮佳,彭逸思,王 婷,雷雪麗,周艷輝*

1.南華大學附屬第一醫院,湖南 421001;2.南華大學護理學院

研究顯示,老年髖部脆性骨折致殘率達50%,1年內死亡率為20%～30%[1-2]。脆性骨折是再次骨折的最強風險因素[3],二次骨折可加劇或加速術后并發癥的發生[4-5],會導致居家病人喪失獨立性并增加死亡率,給社會帶來沉重的經濟負擔,已逐漸發展成一個世界性的公共衛生問題[6]。因此,老年髖部脆性骨折病人二次骨折預防及管理顯得尤為重要。目前,老年髖部脆性骨折抗骨質疏松治療和跌倒預防等方面研究取得了進步,但老年髖部脆性骨折病人二次骨折預防與管理尚未形成常規模式,其開展與實施在臨床中仍存在很多障礙因素。本研究聚焦老年髖部脆性骨折病人二次骨折預防與管理,通過系統檢索和提取國內外高質量的循證資源匯總證據,為臨床科學、規范地進行老年髖部脆性骨折二次骨折預防與管理提供參考依據。本研究已在復旦大學循證護理中心項目注冊(注冊號:

ES20220107)。

1 資料與方法

1.1 構建循證問題

根據PIPOST 將問題結構化。P(證據應用人群):診斷為髖部脆性骨折病人,年齡≥60 歲;I(干預方法):二次骨折預防策略和管理辦法;P(應用證據人員):醫生、護士;O(結局指標):二次骨折發生率、骨質疏松監測率與治療率、跌倒發生率、日常生活能力、骨折并發癥等;S(證據應用環境):醫院、社區、養老機構等;T(證據類型):指南、專家共識、臨床決策、證據總結和系統評價。

1.2 證據檢索

根據“6S”證據模型,檢索Up ToDate、BMJ Best Practice、國際指南網、英國國家衛生臨床優化研究所指南網、新西蘭指南小組網站、蘇格蘭校際指南網絡(SIGN)、加拿大醫學臨床實踐指南信息庫、加拿大安大略注冊護士協會指南網、the Cochrane Library、澳大利亞喬安娜布里格研究所(JBI)網站、醫脈通、Pub Med、Web of Science、EMbase、CINAHL、中國生物醫學文獻服務系統(Sino Med)、中國知網、萬方數據庫。檢索時限為建庫至2022年3月31日。指南及專業協會網站采用關鍵詞“髖部骨折”“脆性骨折”檢索。以中國知網為例,中文數據庫檢索式為:“髖部骨折OR 髖關節骨折OR 股骨轉子下骨折OR 股骨頸骨折OR 股骨轉子間骨折”AND“老年OR 老年人”AND“指南OR 系統評價OR 專家共識OR 證據總結OR臨床決策OR Meta分析”;以Pub Med為例,英文數據庫檢索式為:"hip fractures OR intertrochanteric fractures OR subtrochanteric fractures OR femoral neck fractures OR trochanteric fractures"AND"aged OR elderly OR geriatric" AND"guideline OR standards OR expert consensus OR evidence summary OR clinical decision OR Meta-analysis"。

1.3 文獻納入及排除標準

納入標準:1)適用于二次骨折預防和管理的指南、專家共識、臨床決策、證據總結和系統評價;2)推薦建議人群為老年髖部脆性骨折病人;3)中英文發表。排除標準:1)無法獲取全文;2)質量評價低的文獻;3)重復發表已有更新版本的指南。

1.4 文獻質量評價標準

指南采用臨床指南研究與評價系統(AGREEⅡ)評價標準,包括6個領域、23個條目。每個條目均按7分劃分等級,“完全同意”計7 分,“完全不同意”計1分,每個領域的最終得分為標準化后的該領域得分總和。標準化公式:(實際得分-最低可能得分)/(最高可能得分-最低可能得分)×100%。采用組內相關系數(ICC)評價研究者間一致性。專家共識、系統評價采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心(2016版)評價標準進行評價。臨床決策來自計算機決策系統,為權威數據庫,證據直接納入。

1.5 文獻質量評價過程

所有文獻均由2名經過循證培訓的研究人員獨立進行評價,如果遇到分歧,再與第3 人討論,最終決定納入或排除文獻。所有證據遵循循證證據優先、高質量證據優先、近期發表優先、國內指南優先的原則。

1.6 證據分級與推薦級別

證據等級分級采用澳大利亞JBI證據預分級系統(2014版)對納入文獻進行預分級,將證據分為1～5級,1級為最高,5級為最低;對于來源于指南和證據總結的證據,直接沿用其原有的證據分級。邀請6名具有5年以上循證方法學與臨床實踐經驗的專家(2名骨科護理專家、2名骨科醫生專家、2名循證護理學專家)參加專家論證會,討論、評價證據,根據證據的有效性、可行性、適宜性和臨床意義,確定證據的推薦強度,A 級為強推薦,B級為弱推薦。

2 結果

2.1 文獻檢索結果及納入文獻的一般特征

共檢索到4 728篇文獻,通過刪除重復文獻、閱讀題目和摘要、閱讀全文篩選后,共納入10篇文獻[7-16]。其中,指南2 篇[7-8],專家共識4 篇[9-12],系統評價1篇[13],證據總結1 篇[14],臨床決策2 篇[15-16]。納入文獻的一般特征見表1。

表1 納入文獻的一般特征

2.2 納入文獻的質量評價

2.2.1 指南的質量評價結果

本研究納入2篇指南[7-8],各領域標準化百分比、總體質量見表2。

表2 指南的質量評價結果

2.2.2 專家共識的質量評價結果

本研究納入4篇專家共識[9-12],文獻[9,12]除條目6“所提出的觀點與以往文獻是否有不一致的地方”評價為“否”外,其他條目評價均為“是”,整體質量及評價者間一致性較高,予以納入。見表3。

表3 納入專家共識的質量評價結果(n=4)

2.2.3 系統評價的質量評價結果

本研究納入1篇系統評價[13],該研究除了條目5“采用的文獻質量評價標準是否恰當”評價結果為“不清楚”,其他條目評價均為“是”,整體質量較高,予以納入。

2.2.4 證據總結的質量評價結果

本研究納入證據總結1篇[14],來自JBI,遵循證據制定流程與標準,符合本研究納入標準,予以納入。

2.2.5 臨床決策的質量評價結果

納入臨床決策2 篇[15-16],其中1 篇[15]來自Up ToDate,另一篇[16]來自BMJ,直接納入。

2.3 證據匯總及分析

通過對老年髖部脆性骨折病人二次骨折預防與管理相關證據進行匯總,共歸納為風險評估與篩查、跌倒預防、骨質疏松防治、二次骨折管理、健康教育5個方面,最終形成了25條證據。見表4。

表4 老年髖部脆性骨折病人二次骨折預防與管理最佳證據總結

3 討論

3.1 加強高危風險因素的評估與早期篩查是預防二次骨折發生的關鍵

早期識別高危風險因素、開展風險評估、量化骨折風險、及早識別老年脆性骨折病人對于預防二次骨折起關鍵作用。研究表明,老年人缺乏對骨質疏松的認知[17],確診為骨質疏松的病人接受抗骨質疏松癥藥物治療的不足1/4[18],導致二次骨折發生風險偏高。年齡(≥65 歲)、性別、BMI(≤20 kg/m2)、體脂(≥35%)、運動少及合并癥較多是影響老年髖部脆性骨折病人二次骨折的危險因素[19],骨密度、實驗室檢查和X 線片檢查是篩查骨質疏松癥病人的重要依據。目前,骨折風險評估工具正被逐漸研發和應用,歐洲和北美的研究表明,使用FRAX 風險評估工具進行篩查使髖部骨折的風險降低了28%[20],對老年人進行DXA篩查和骨質疏松癥治療可以在5年內將髖部骨折患病率降低25%～50%,具有較好的成本效益[21]。建議醫護人員開發具有我國特色的老年人骨折風險評估工具,開展骨折初級預防的控制工作,從而降低二次骨折發生率。

3.2 重視跌倒預防和管理

跌倒是導致老年髖部脆性骨折病人二次骨折發生的高危因素,相關指南推薦對老年髖部脆性骨折病人加強跌倒預防與管理策略的教育[22-24]。一項針對103例跌倒的老年髖部骨折病人的橫斷面調查顯示:采取保護行為的老年人還會因跌倒而發生髖部骨折。高齡病人對跌倒表現出更多的保護行為[25]。一項納入了14項隨機對照試驗的Meta分析表明:藥物使用在預防跌倒及發生傷害方面是有效的,特別是對社區居住的老年人[26]。定期進行眼科檢查、控制眩暈、改善下肢平衡和力量、減少對即將跌倒的恐懼是最有助于預防跌倒的內在因素[27]。其次,推薦合適的鍛煉計劃,包括有氧運動和其他阻力鍛煉在內的多種運動組合來達到最佳平衡結果[28]。另外,跌倒恐懼(FOF)在老年人中普遍存在,與不良的健康結局有關[29]。有效、合理的跌倒管理對老年髖部脆性骨折病人來說是必要的,也是必需的。

3.3 合理使用藥物,積極預防治療骨質疏松癥

研究顯示,大多數脆性骨折病人沒有接受潛在的骨質疏松評估和治療[30]。中國香港專家建議:男性≥70歲、女性≥65 歲應接受雙能X 線吸收測定評估。男性≥70歲和女性≥65歲骨折風險評估得出的10年風險(髖部骨折伴骨礦物質密度)≥3%應接受≥3年的抗骨質疏松治療[31]。通過實施上述措施,估計中國香港可以在10年內預防5 234例髖部骨折,每年降低約7%的發病率,并節省4.25億港元的直接醫療費用和大量間接費用。

地舒單抗是一種具有較廣抗骨折譜的抗骨質疏松藥物,臨床證據顯示該藥可持續增加絕經后骨質疏松癥病人的骨密度,降低髖部骨折的風險[32]。我國老年髖部骨折的骨質疏松癥診療專家共識推薦低能量損傷造成的老年髖部骨折應增加骨質疏松癥的診斷;骨密度檢查可量化骨質疏松嚴重程度;老年髖部脆性骨折病人均應進行抗骨質疏松治療[12],這與國際指南推薦意見一致。鑒于我國人口老齡化持續增長趨勢,通過對老年人進行常規骨質疏松癥篩查和對高危人群及時開始治療預防二次骨折、死亡及相關骨折并發癥具有重要的臨床意義。

3.4 建立最佳二次骨折健康管理網絡是未來研究方向和趨勢

建立聯合老年骨科護理(OGS)模式和骨折聯絡服務模式(FLS)的二次骨折管理網絡是有效的管理策略。FLS是由醫療保健系統實施的基于骨折協調員的二次骨折預防服務。FLS核心策略包括主要由骨折協調員提供的骨密度、FRAX 評估、生活方式咨詢、繼發性骨質疏松癥篩查、藥物治療和跌倒評估[33]。使用FLS管理,骨質疏松癥的診斷和治療比使用全科醫生管理發生率更高[34]。OGS模式是骨科醫生、骨科護士和老年醫學團隊之間的跨學科合作,主要針對住院老年骨科病人轉診至FLS服務進行持續管理。兩者是互補的,并被證實是提供持續繼發性骨折預防有效的護理模式。2018年中國脆性骨折聯盟引領起草了改善脆性骨折治療的全球呼吁[35],但建立老年髖部脆性骨折二次骨折管理網絡實施過程存在各種障礙因素。其一,醫療保健人員、大眾群體、支持系統未能充分認識到日益增長的人口老齡化現狀下老年髖部脆性骨折產生的巨大社會經濟負擔。其二,無論FLS還是OGS都需要多學科醫務人員共同參與,整合協調資源配置。國外的經驗表明,當不同的專家都推薦建立二次骨折管理網絡,管理者和臨床醫務人員的態度和行為會實現根本性轉變[3]。此外,建立老年髖部脆性骨折二次骨折健康管理網絡需要國家層面持續推動變革。

4 小結

本研究總結了目前關于老年髖部脆性骨折病人二次骨折預防與管理的最佳證據,可為臨床醫護人員提供指引。本研究納入的證據文獻來源以西方文獻為主,醫護人員應用時需對國內老年髖部脆性骨折病人進行全面評估,探索適合我國本土文化的二次骨折預防與管理模式。同時,建議醫護人員在臨床實際應用時,應從證據應用、利益相關者和系統3個層面充分分析障礙因素,形成合適的最佳證據,解決病人的臨床問題。