多學科團隊協作模式對急性重癥腦卒中病人營養指標及預后的影響

龍朦朦,王曉梅,宗春艷,呂 佳

徐州醫科大學附屬醫院,江蘇 221006

重癥腦卒中是一種臨床常見的腦血管危重癥,其發病急、預后差,是導致中老年人殘疾、死亡的重要原因之一[1]。病人由于中樞神經系統嚴重受損常伴有不同程度的意識障礙、吞咽功能及認知功能損害等問題,不能經口自主進食,腸內營養(enteral nutrition,EN)可改善腦卒中病人的營養攝入狀況,促進病人的康復[2-3]。但重癥腦卒中病人常伴有不同程度的胃動力障礙,經胃管鼻飼腸內營養后易出現胃排空延遲、誤吸、嘔吐或明顯胃食管反流臨床表現。有研究顯示,經鼻腸管行幽門后喂養能夠降低病人胃食管反流的風險改善胃腸不耐受[4-5]。多學科團隊協作模式(multidisciplinary team,MDT)可以合理有效地利用和組合醫療資源,最大程度發揮各學科醫務人員的優勢,提高疾病治療效果[6]。本研究應用多學科團隊協作管理模式對急性重癥腦卒中病人實施幽門后早期腸內營養聯合床旁康復活動綜合護理管理,旨在通過各專業醫務人員的系統干預來改善病人營養狀況及疾病預后,從而提高其生活質量。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年7 月—2022 年12 月我院收治的80例急性重癥腦卒中病人為研究對象。納入標準:1)經頭顱CT 或磁共振成像(MRI)檢查證實急性腦梗死或腦出血病人;2)發病24 h內入院;3)入院時急性生理與慢性健康狀況評分量表Ⅱ(APACHEⅡ)評分≥16分,格拉斯哥(Glasgow)昏迷量表(GCS)評分≤12 分;4)入院24～48 h內血流動力學及生命體征基本穩定;5)營養不良風險評分(Nutrition Risk Screening 2002,NRS 2002)≥3分。排除標準:1)伴隨心、肝、腎功能嚴重異常者;2)入院時伴有消化道出血、嚴重胃腸道疾病或有胃腸道手術史者;3)對腸內營養制劑中已知成分過敏者。采用隨機數字表法將病人分為對照組和觀察組,各40例。兩組病人一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性,見表1。本研究已經我院醫學倫理委員會批準,審批號:XYFY2021-KL315-03。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預方法

對照組按急性重癥腦卒中診斷治療規范進行急救處理,落實常規治療、安全及生活護理,留置鼻胃管行胃腸內營養支持。觀察組按多學科團隊協作模式管理方案行幽門后早期腸內營養聯合床旁康復活動綜合護理管理,具體如下:

1.2.1 建立多學科團隊協作模式管理團隊

科室成立多學科團隊協作模式管理團隊,成員包括護士長、1名主治醫師、1名心理咨詢師、1名營養師及1名康復治療師、1名主任護師及4名專科護士,成員臨床工作年限≥5年,具有豐富的工作經驗。團隊成員分工明確,由護士長擔任組長,負責相關專業知識培訓及協調工作;主治醫師負責病人病情的處理;心理咨詢師負責病人及家屬的心理疏導;營養師負責病人的營養評估及飲食調配;康復治療師負責病人康復活動方案的制定及跟蹤反饋;3名專科護士負責具體管理方案的實施;1名專科護士負責量表評分和資料收集;主任護師負責整個實施過程的技術指導和質量保障。

1.2.2 制定多學科團隊協作模式方案并實施

管理團隊成員在查閱文獻、咨詢專家以及結合病人疾病特點在循證依據的基礎上制定幽門后早期腸內營養聯合床旁康復活動綜合護理管理方案。于入院當天營養師評估病人營養狀況及胃腸道功能,無異常即由主管護師經鼻腔留置鼻胃管觀察胃內容物性狀,并通過床邊盲插法,經對側鼻腔放置空腸營養管(復爾凱螺旋形鼻腸管,型號10F,140 cm)行幽門后腸內營養。幽門后營養管在使用前,常規行透視或腹部X 線平片明確管路走行并確定尖端位置在屈氏韌帶以遠。觀察到空腸管位于屈氏懸韌帶下作為鼻空腸營養管進入空腸的標準。位置正確妥善固定營養管,開始給予幽門后腸內營養支持,選用紐迪希亞制藥(無錫)有限公司生產的百普力(腸內營養混懸液,SP)與濃縮乳清蛋白粉(美國紐特舒瑪公司生產)鼻飼,給予病人足夠的熱量以及胰島素的供給,血糖控制目標為≤8.3 mmol/L,具體操作:使用腸內營養輸注泵持續輸注,初始速率為20 m L/h,如病人腸道耐受情況良好逐漸增加劑量至80 m L/h,3～7 d內增加至目標所需量:104.65～125.58 kJ(kg·d)× 標準體重,蛋白質為1.2～1.5 g/(kg·d)[7]。

1.2.3 執行多學科團隊協作模式方案中的護理管理

1.2.3.1 營養支持管理

專科護士執行幽門后管飼SP時需將病人床頭抬高≥30°,呈半臥位,避免發生返流導致誤吸;妥善固定并保證飼養管路通暢,喂養期間用溫開水20 m L 沖洗管路,4 h 1次,防止堵管;觀察病人胃腸道不耐受,6 h監測胃殘留量,出現胃潴留時,可予鼻胃管減壓、鼻腸管繼續營養支持[8];使用加溫器控制百普力溫度在37～40 ℃;預防應激性潰瘍的發生,若抽取胃液呈咖啡色,可疑上消化道出血,應及時留取胃液標本送潛血試驗,進行對癥治療,若出血量較大時立即禁食行胃腸減壓。

1.2.3.2 早期床旁康復活動

病人入院即由床位醫生進行病情評估,在有效救治的同時盡早實施康復活動。康復治療師根據具體情況,在影像學的精確定位指示下,依據病人損傷的部位和面積大小不同,以及神經功能缺損評分等進行綜合判斷,制定個體化、系統化的康復活動方案。一般在24～48h內進行,具體如下:首先,專科護士每隔2～3 h協助病人更換體位1次,并給予良肢位擺放訓練,盡量取側臥位,頭部墊軟枕,后背墊三角枕支撐體位,上肢向前伸展,下肢墊軟枕稍屈曲,防止踝關節內翻,避免足下垂。其次,康復治療師進行早期康復活動鍛煉,每天訓練2次或3次,每次20～30 min,遵循從遠到近,由輕到重的順序對病人肢體被動按摩活動,按照從上至下,先大后小的原則被動活動四肢關節。活動的頻率和強度,根據病人的疲勞度和耐受性制定,活動后,注意保持各關節處于功能位。功能性電刺激、壓力波物理治療每日2次,每次20 min,同時輔助使用分指板、踝足矯形器等支具。最后,專科護士每天2次進行認知康復鍛煉,每次不超過20 min 為宜。通過播放聽說視頻或音頻,刺激病人聽覺視覺反應;對于意識恢復者加強語言溝通交流,引導和鼓勵病人傾訴,鍛煉其語言表達能力;通過觀察圖片,鍛煉注意力、記憶力;詢問所處時間、地點等,鍛煉定向力。在對病人進行早期康復活動鍛煉時,同時指導家屬學習并配合相關康復鍛煉的方法及技巧,指導并糾正錯誤及不規范操作。

1.2.3.3 并發癥的預防及護理

重癥腦卒中病人由于神經系統嚴重受損導致感覺運動功能障礙,需長期臥床休養,其咳嗽排痰能力下降,加上機體的免疫功能低下極易引發肺部感染。因此,專科護士應密切關注病人的生命體征及脈氧飽和度變化,加強呼吸道的濕化,霧化吸入每天4次,咳痰困難者及時行氣道吸引排痰;臥床期間2～3 h翻身叩背1次,按摩身體受壓部位,避免發生壓力性損傷;保持口腔清潔濕潤,復方氯己定含漱液口腔護理每日2次;注意無菌操作,關注病人體溫變化,若體溫過高應采取物理降溫措施。

1.2.3.4 健康教育及心理護理

科室定期進行小講座或采用微視頻方式,對病人及家屬進行健康教育,通過發放健康教育手冊普及腦卒中的相關疾病知識。護士及時解答病人及家屬的疑問,告知治療護理過程中注意事項及積極配合的重要性,增強治療康復信心。心理咨詢師評估病人及家屬心理狀況并對其進行心理疏導和安撫。

1.2.4 多學科團隊協作模式方案的質量控制

干預方案實施前對管理團隊成員進行相關知識培訓,使其明確組建團隊的目的、方案及工作職責等,以循證醫學理論為依據,制定團隊協作護理管理計劃。每周組織一次團隊會議,團隊成員各抒己見,對工作中存在的問題進行反饋并持續改進,保證干預質量,不斷優化干預方案,使多學科團隊協作模式管理計劃得以不斷完善。

1.3 觀察指標

1.3.1 營養狀況指標

分別在病人入院第l天和第14天于清晨空腹,采集外周靜脈血送檢,采用全自動生化分析儀測定并檢測兩組病人血清清蛋白、前清蛋白、轉鐵蛋白、視黃醇結合蛋白含量。

1.3.2 預后情況

于入院第1天和第14天,采用美國國立衛生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale,NIHSS)評分[9]和APACHEⅡ[10]評估兩組病人預后情況。

1.3.3 胃腸道并發癥發生情況

胃腸道并發癥定義[11]如下:1)胃殘留量增加≥250 m L時,被認為高胃殘留量;2)誤吸,氣道或呼吸道中有食物或食物殘渣;3)腹脹,體檢時的腹部明顯膨隆或/和沒有腸鳴音;4)腹瀉,24 h內至少有5次糞水樣大便或估計體積至少2 000 m L/d;5)嘔吐,腸內營養液通過口腔噴射出。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0統計軟件進行數據分析。符合正態分布的定量資料以均數±標準差(±s)表示,進行t檢驗;定性資料以例數、百分比(%)表示,進行χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人干預前后營養狀況比較(見表2)

表2 兩組病人干預前后營養指標狀況比較(±s)

表2 兩組病人干預前后營養指標狀況比較(±s)

①與本組入院第1天比較,P＜0.05。

組別例數 清蛋白(g/L)入院第1天 入院第14天前清蛋白(mg/L)入院第1天 入院第14天轉鐵蛋白(g/L)入院第1天 入院第14天視黃醇結合蛋白(mg/L)入院第1天 入院第14天觀察組40 35.5±3.4 46.1±4.5① 184.3±43.7 275.2±43.2① 1.90±0.42 2.72±0.43① 50.3±8.7 58.5±8.3①對照組40 36.1±3.0 44.2±3.1① 186.2±42.9 251.4±47.3① 1.84±0.46 2.47±0.41① 51.2±8.4 54.6±8.8①t值-0.837 2.199-0.196 2.350 0.609 2.661-0.471 2.039 P 0.405 0.031 0.845 0.021 0.544 0.009 0.639 0.045

2.2 兩組病人干預前后NIHSS評分和APACHE Ⅱ評分比較(見表3)

表3 兩組病人干預前后NIHSS評分和APACHEⅡ評分比較(±s)單位:分

表3 兩組病人干預前后NIHSS評分和APACHEⅡ評分比較(±s)單位:分

①與本組入院第1天比較,P＜0.05。

組別例數 NIHSS評分入院第1天入院第14天APACHEⅡ評分入院第1天入院第14天觀察組40 19.60±5.70 15.10±4.90①20.36±1.14 14.39±2.58①對照組40 20.50±6.20 18.30±3.10①20.23±1.37 17.03±2.71①t值-0.676-3.490 0.461-4.462 P 0.501 0.001 0.646＜0.001

2.3 兩組病人胃腸道并發癥發生情況比較(見表4)

表4 兩組病人胃腸道并發癥發生情況比較單位:例(%)

3 討論

營養支持治療是重癥腦卒中病人綜合治療的重要組成部分[11],如何提高病人腸內營養耐受性,降低不良反應發生率是確保腸內營養有效實施及達標的關鍵。幽門后喂養的鼻腸管末端位于空腸,由于幽門括約肌和屈氏韌帶的天然屏障作用,不易發生反流和誤吸不良反應,可提高病人腸內營養攝入量和減少營養中斷,改善病人血液中相關營養指標[12]。本研究對急性重癥腦卒中病人實施多學科團隊協作模式管理行幽門后早期腸內營養干預,結果顯示,觀察組整體營養狀況明顯優于對照組,病人入院第14天測定清蛋白、前清蛋白、轉鐵蛋白、視黃醇結合蛋白含量均明顯高于對照組(均P＜0.05),進一步說明盡早開始(入院24 h內)實施幽門后腸內營養干預有助于滿足病人機體高代謝的能量和其他物質的需求,減少體內組織蛋白丟失,可有效提高血漿蛋白水平,對于改善急性重癥腦卒中病人營養狀況更為及時有效。

重癥腦卒中造成腦損害使腦供血不足,導致腦組織缺血、缺氧及神經功能退化,影響了病人的認知結構基礎,破壞精神活動的完整性,導致病人逐漸出現感覺認知障礙。適當的行為、認知干預,可增加病人大腦神經細胞樹突,促進新的神經聯絡通路形成,使大腦實現可塑性發展,部分受損功能獲得更好恢復,已成為急性重癥腦卒中病人臨床救治中積極有效的措施之一[13]。本研究團隊針對重癥腦卒中病人,在進行常規救治的同時實施個體化的早期床旁康復活動,通過康復治療師系統化、科學合理的康復訓練,循序漸進刺激病人運動通路神經元,使其興奮性獲得有效調節,增加運動和感覺信息的輸入,有效建立輸出通路,促進受損神經功能修復,有效延緩和預防相關并發癥發生,促使病人認知、運動功能的改善,進而減輕神經功能缺損,實現神經系統早期康復,改善病人腦卒中后生存質量。結果顯示,綜合護理干預第14 天觀察組病人NIHSS評分評較對照組明顯下降(P＜0.05)。另外,本研究采用多學科團隊協作模式管理,對急性重癥腦卒中病人入院即由營養師評估病人的營養狀況及胃腸道功能,早期實施幽門后腸內營養干預治療,觀察組第14 天APACHEⅡ評分較對照組明顯下降(P＜0.05),這可能與早期實施腸內營養干預可保證病人腸黏膜上皮細胞及腸道菌群正常生長,維持腸黏膜代謝及免疫屏障功能,避免菌群移位及腸道黏膜萎縮而促發炎癥遞質釋放,在一定程度上降低了體內炎癥反應發生有關[14]。同時,早期給予幽門后腸內營養干預為機體修復提供了合適的熱量,營養補充更為及時,有助于快速糾正病人代謝功能障礙,降低機體應激反應,改善病人預后。

有研究證明,重癥腦卒中病人存在不同程度的胃排空障礙,給予鼻飼營養液后易出現誤吸、嘔吐及胃潴留等胃腸道并發癥,導致營養不耐受及吸入性肺炎等并發癥的發生[15]。本研究將專科醫生、護士、營養師、康復治療師的專業能力進行有機結合,對急性重癥腦卒中病人實施多學科團隊協作模式管理,在臨床救治過程中利用團隊協作的互補優勢,以循證醫學理論為指導,制定系統規范的管理計劃,對病人進行幽門后早期腸內營養干預及康復活動,結果顯示,觀察組胃腸道并發癥總體發生率低于對照組(P＜0.05)。說明鼻腸管行幽門后早期腸內營養能明顯提高重癥腦卒中病人營養支持效率,縮短腸內營養達標時間,病人營養狀態明顯優于鼻胃管,同時,誤吸、嘔吐及胃潴留等胃腸道并發癥方面明顯減少。

4 小結

將多學科團隊協作管理模式應用于急性重癥腦卒中病人臨床救治過程中,通過盡早啟動幽門后腸內營養支持,有效避免胃腸道并發癥的發生,明顯改善病人機體營養狀況。同時結合科學合理的床旁康復活動干預,有效促進病人神經系統的修復和功能代償,進一步提升臨床治療效果,降低致殘率,從而提高病人的生存質量。本研究具有一定的局限性,重癥腦卒中病人在出院后常需要進行家庭營養支持及康復活動,多學科團隊協作管理模式如何在院外延伸值得進一步探討。