“浸融”式項(xiàng)目教學(xué)法對(duì)麻醉科本科課程內(nèi)容的解構(gòu)與重構(gòu)

許 敏 王莉珍 周 玲 魏 昕 高亞利

提高醫(yī)學(xué)本科生的臨床實(shí)踐能力是麻醉教學(xué)的重要任務(wù)，也是醫(yī)學(xué)生向醫(yī)生轉(zhuǎn)化的必經(jīng)之路[1]?！堵樽韺W(xué)》是外科學(xué)分支下二級(jí)學(xué)科，與基礎(chǔ)病理生理有極強(qiáng)的聯(lián)系，同時(shí)又對(duì)臨床實(shí)踐技術(shù)要求較高。因此，如何設(shè)立符合真正臨床醫(yī)生平衡化、全面化知識(shí)體系的教學(xué)目標(biāo)在本科生教學(xué)中尤為重要[2]。讓本科生切身處地的浸入到臨床手術(shù)麻醉場(chǎng)景中（知識(shí)傳授），習(xí)得良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)[3]（價(jià)值引領(lǐng)），并形成危急情境下高效的處理能力（能力培養(yǎng)），最終塑造健康完善的人格（情感共鳴），是麻醉教學(xué)的真正目標(biāo)。麻醉學(xué)臨床教學(xué)不應(yīng)該僅僅培養(yǎng)一個(gè)合格的麻醉醫(yī)生，還應(yīng)當(dāng)培養(yǎng)一個(gè)適應(yīng)多臨床場(chǎng)景、知識(shí)體系全面的的臨床醫(yī)生。所以我們?cè)谑褂谩捌者m教材”的同時(shí)，也以培養(yǎng)一個(gè)擁有麻醉核心理念的臨床醫(yī)生為目標(biāo)，采用“浸融”式項(xiàng)目教學(xué)法從而為新醫(yī)學(xué)的實(shí)踐和改革輸送合格人才。本文對(duì)此進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022年5月-2023年5月在我院麻醉科進(jìn)行學(xué)習(xí)的78 名醫(yī)生（實(shí)習(xí)醫(yī)生和規(guī)培醫(yī)生），其中男性47 人，女性31 人；規(guī)培學(xué)員62 人，實(shí)習(xí)醫(yī)生16 人。隨機(jī)分為“浸融”式項(xiàng)目教學(xué)組和傳統(tǒng)教學(xué)組，每組39 名學(xué)員。其中“浸融”式項(xiàng)目教學(xué)組實(shí)習(xí)醫(yī)生有7 人，規(guī)培醫(yī)生32 人；傳統(tǒng)教學(xué)組實(shí)習(xí)醫(yī)生9 人，規(guī)培醫(yī)生30 人。兩組學(xué)員在身份、性別構(gòu)成方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。兩組學(xué)員均自愿參加此次調(diào)查研究。

表1 兩組學(xué)員一般情況比較（例）

1.2 教學(xué)方法

1.2.1 傳統(tǒng)教學(xué)組 采取傳統(tǒng)教學(xué)方式教學(xué)。由麻醉教研室組織具住培資質(zhì)的醫(yī)生開(kāi)展教學(xué)，主要利用麻醉科電教室，依托五年制本科教材，常規(guī)講授麻醉科基礎(chǔ)知識(shí)，通過(guò)多媒體展示以及常規(guī)情景麻醉模擬操作，并按照臨床傳統(tǒng)在實(shí)踐中進(jìn)行帶教。

1.2.2 “浸融”式項(xiàng)目教學(xué)組 采取“浸融”式項(xiàng)目教學(xué)。創(chuàng)設(shè)教學(xué)過(guò)程：在對(duì)臨床麻醉工作充分調(diào)研的基礎(chǔ)上，將典型工作任務(wù)中蘊(yùn)含的思政主題、專(zhuān)業(yè)知識(shí)技能以及專(zhuān)業(yè)能力抽取出來(lái)，通過(guò)將其設(shè)定為一個(gè)個(gè)教學(xué)項(xiàng)目（如：麻醉方案的制訂、CPR的實(shí)施等）及創(chuàng)設(shè)一定的學(xué)習(xí)情境，將臨床麻醉實(shí)踐內(nèi)容重構(gòu)為4 大項(xiàng)目化學(xué)習(xí)項(xiàng)目（8 個(gè)小項(xiàng)）。學(xué)生在教師的指導(dǎo)下自主進(jìn)行信息收集、計(jì)劃制定、方案設(shè)計(jì)、項(xiàng)目實(shí)施以及評(píng)價(jià)反饋。在臨床實(shí)踐中，教師充當(dāng)指引者，學(xué)生相對(duì)獨(dú)立地完成教學(xué)項(xiàng)目。學(xué)生通過(guò)實(shí)施項(xiàng)目能夠了解并把握整個(gè)教學(xué)過(guò)程及每一個(gè)環(huán)節(jié)中的工作要求，學(xué)會(huì)運(yùn)用已有知識(shí)、技能解決實(shí)際臨床問(wèn)題。以“麻醉方案的制訂”這一臨床實(shí)踐項(xiàng)目為例，對(duì)教材中第三章“局部麻醉”、第四章“椎管內(nèi)麻醉”、第五章“全身麻醉”、第六章“氣道管理”等四大章內(nèi)容進(jìn)行了整合與提取，布置了“不同手術(shù)選擇不同麻醉方法以及實(shí)施時(shí)的注意事項(xiàng)”這一開(kāi)放式問(wèn)題項(xiàng)目，讓學(xué)生在有效預(yù)習(xí)課本知識(shí)之后，將這些問(wèn)題帶入臨床手術(shù)室，深入實(shí)踐地觀摩手術(shù)麻醉過(guò)程，并記錄學(xué)習(xí)情況。學(xué)生進(jìn)入臨床后，就指導(dǎo)老師當(dāng)天的手術(shù)安排，有序地觀摩適量的手術(shù)，常規(guī)的臨床麻醉方法，如：“超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯”“椎管內(nèi)麻醉”“氣管內(nèi)全麻”“支氣管內(nèi)全麻”在每天的手術(shù)安排中都能觀摩到，且均有特征性手術(shù)對(duì)應(yīng)，學(xué)生需要在觀摩過(guò)程中尋找規(guī)律，探索方法并形成知識(shí)體系。在臨床觀摩后緊跟一堂匯報(bào)課程，讓學(xué)生就自己觀察的知識(shí)及感想進(jìn)行匯報(bào)，匯報(bào)內(nèi)容不局限于麻醉方法的選擇，凡是可以形成知識(shí)體系的內(nèi)容及學(xué)生的臨床感悟、心得體會(huì)等都可以進(jìn)行匯報(bào)、交流、研討，從而尋求認(rèn)同，產(chǎn)生共鳴，實(shí)現(xiàn)學(xué)生錘煉品格和臨床能力的融合培養(yǎng)。匯報(bào)時(shí)，指導(dǎo)老師需要即時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題[4]，改進(jìn)措施，解決問(wèn)題，形成教與學(xué)的閉環(huán)管理。

1.3 觀察項(xiàng)目 理論考試成績(jī)、實(shí)踐技能考核成績(jī)、學(xué)員對(duì)教學(xué)的滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)作為計(jì)量資料。培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行理論考核與實(shí)踐技能操作考核。理論考核采用統(tǒng)一出題筆試考核，總分100 分；實(shí)踐技能考核以帶教老師在工作中帶領(lǐng)進(jìn)行臨床麻醉實(shí)際操作并評(píng)價(jià)的方式進(jìn)行，包括術(shù)前評(píng)估（20分）、氣道管理（20 分）、麻醉管理（20 分）、麻醉復(fù)蘇（20 分）、人文精神（20 分），總分為100分。并由帶教老師對(duì)該生的整體印象予以滿(mǎn)分為100 分的總體評(píng)價(jià)。這些評(píng)價(jià)均由不知道分組情況的帶教老師打分，做為臨床能力綜合考核。滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)采用問(wèn)卷調(diào)查方式，分別從教學(xué)態(tài)度、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法與教學(xué)效果及學(xué)生自我評(píng)價(jià)5 個(gè)維度進(jìn)行，每個(gè)維度5 分，總分為25 分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，各項(xiàng)觀察指標(biāo)均符合正態(tài)分布，以±s表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)方法分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組學(xué)員階段成績(jī)測(cè)試比較 兩組學(xué)員理論考核差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.664）；“浸融”式項(xiàng)目教學(xué)組學(xué)員實(shí)踐技能考核中的氣道管理、麻醉管理、麻醉復(fù)蘇及人文精神的體現(xiàn)均較傳統(tǒng)教學(xué)組學(xué)員有優(yōu)異的表現(xiàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），老師給予的臨床整體評(píng)價(jià)組間差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組學(xué)員階段成績(jī)測(cè)試比較（±s，分）

表2 兩組學(xué)員階段成績(jī)測(cè)試比較（±s，分）

項(xiàng)目“浸融”式項(xiàng)目教學(xué)組傳統(tǒng)教學(xué)組tP理論測(cè)試成績(jī)86.641±4.777 86.154±5.081 0.436 0.664實(shí)踐能力成績(jī)術(shù)前評(píng)估15.333±1.364 15.180±1.412 0.49 0.626氣道管理15.564±1.334 14.103±2.222 3.5222 ＜0.001麻醉管理15.462±1.554 13.682±0.922 6.1164 ＜0.001麻醉復(fù)蘇14.333±0.838 13.795±0.978 2.611 0.011人文精神14.641±0.778 13.923±0.739 4.179 ＜0.001臨床能力綜合評(píng)價(jià)90.615±2.402 89.333±3.550 4.783 ＜0.001

2.2 兩組教學(xué)效果及滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)比較 在教學(xué)滿(mǎn)意度的問(wèn)卷反饋，“浸融”式項(xiàng)目教學(xué)組學(xué)員在教學(xué)態(tài)度、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法、教學(xué)效果包括學(xué)生的自我評(píng)價(jià)這5 個(gè)維度的評(píng)分均高于傳統(tǒng)教學(xué)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組教學(xué)效果及滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)比較（±s，分）

表3 兩組教學(xué)效果及滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)比較（±s，分）

組別n教學(xué)態(tài)度教學(xué)內(nèi)容教學(xué)方法學(xué)生自我評(píng)價(jià)教學(xué)效果“浸融”式項(xiàng)目教學(xué)組394.641±0.4864.590±0.5714.667±0.4784.539±0.6004.718±0.456傳統(tǒng)教學(xué)組394.205±0.5714.051±0.6723.949±0.7603.923±0.7394.000±0.649 t 3.6333.9654.9994.0363.633 P＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

3 討 論

在傳統(tǒng)教學(xué)方法教學(xué)中，教師常規(guī)運(yùn)用講解式教學(xué)，在現(xiàn)有專(zhuān)科背景下進(jìn)行教授，介紹本專(zhuān)業(yè)的知識(shí)網(wǎng)格，具有專(zhuān)業(yè)局限性，深度足夠而廣度欠缺。同時(shí)傳統(tǒng)教學(xué)方法以教師為中心，學(xué)生參與度不高，感性認(rèn)識(shí)不夠，代入感不強(qiáng)，無(wú)法引導(dǎo)學(xué)生獲得高質(zhì)量的麻醉核心理念，也無(wú)法將所學(xué)瑣碎知識(shí)點(diǎn)形成知識(shí)背景，構(gòu)建全面的醫(yī)學(xué)知識(shí)體系。所以本教研室秉承著以學(xué)生為中心，加強(qiáng)實(shí)踐[5]，加強(qiáng)問(wèn)題導(dǎo)向[6]，以項(xiàng)目實(shí)施為基礎(chǔ)，以解決臨床問(wèn)題為目標(biāo)導(dǎo)向的教學(xué)理念，推進(jìn)麻醉本科項(xiàng)目式教學(xué)改革，形成以PBL為基礎(chǔ)[7-8]的項(xiàng)目式教學(xué)，同時(shí)浸融式融入思政及人文教育內(nèi)核。

在整個(gè)“浸融”式項(xiàng)目式教學(xué)的教案設(shè)計(jì)中有意識(shí)地增加“浸入點(diǎn)”，發(fā)現(xiàn)“動(dòng)情點(diǎn)”，豐富“融合點(diǎn)”，對(duì)臨床麻醉的課程內(nèi)容體系進(jìn)行了解構(gòu)與重構(gòu)。在教學(xué)內(nèi)容上，對(duì)本科教學(xué)著重采取了基于臨床實(shí)踐的大單元教學(xué)[9]，重新解構(gòu)教材，突破章節(jié)限制，重新構(gòu)建適合本科教學(xué)目標(biāo)的學(xué)習(xí)項(xiàng)目。根據(jù)教學(xué)經(jīng)驗(yàn)及臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)課本內(nèi)的章節(jié)內(nèi)容進(jìn)行了刪繁就簡(jiǎn)，凝練出5～8 個(gè)適合本科學(xué)生的學(xué)習(xí)項(xiàng)目，包括“麻醉方案的制訂”“CPR專(zhuān)題”“局麻藥中毒的防治”“手術(shù)室危機(jī)處理”等內(nèi)容。在這個(gè)過(guò)程中每一個(gè)觀測(cè)到的麻醉個(gè)案都是獨(dú)特的，教師需要在教學(xué)過(guò)程中適當(dāng)融入思政及人文素材，以孕產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)為例，臨床常規(guī)的麻醉方案是椎管內(nèi)麻醉，俗稱(chēng)“半麻”，其優(yōu)勢(shì)為藥物不直接進(jìn)入血液，不透過(guò)胎盤(pán)屏障，對(duì)胎兒影響小。但是，臨床上常常遇見(jiàn)焦慮的“準(zhǔn)媽媽”，從所謂的“過(guò)來(lái)人”嘴里聽(tīng)到“傷腰”“頭痛”等各種偽科普，會(huì)對(duì)既定的麻醉方案產(chǎn)生誤解，此時(shí)就需要麻醉醫(yī)生以專(zhuān)業(yè)的知識(shí)“去偽存真”，緩解患者的焦慮。大部分臨床的實(shí)際情況是，患者會(huì)在麻醉醫(yī)生有效的人文關(guān)懷中，接受專(zhuān)業(yè)的意見(jiàn)。但是作為項(xiàng)目式教學(xué)，指導(dǎo)老師可以在此時(shí)進(jìn)一步增加溝通的難度，如果患者強(qiáng)烈要求全麻，是不是就不能更改麻醉方案？患者的社會(huì)因素及情感需求是否就要被醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)建議排除在外？顯然并不是。從這個(gè)臨床實(shí)踐的過(guò)程中，醫(yī)學(xué)生會(huì)反復(fù)變換患者、醫(yī)生、學(xué)生等多重身份去進(jìn)行深度思考，從而得出符合實(shí)際的答案，而指導(dǎo)教師也不必在此過(guò)程中給出“標(biāo)準(zhǔn)答案”，充當(dāng)指引者，拋出問(wèn)題，引發(fā)思考，才是“浸融”式教育的方式方法。通過(guò)帶入臨床模式、講解實(shí)例、使用SP（標(biāo)準(zhǔn)病人）、集體匯報(bào)等多種方式，使得教學(xué)環(huán)境不拘泥與課堂形成多維度的課堂形式，讓學(xué)生沉浸學(xué)習(xí)環(huán)境，模擬臨床，獲得真切感受，交流研討，尋求認(rèn)同，產(chǎn)生共鳴，才能真正實(shí)現(xiàn)學(xué)生錘煉品格和臨床能力的融合培養(yǎng)。本研究結(jié)果顯示“浸融”式項(xiàng)目教學(xué)組學(xué)生的實(shí)踐能力測(cè)試成績(jī)優(yōu)于對(duì)照組。

本科教材的寬泛與普適也決定了知識(shí)點(diǎn)的分散與與臨床實(shí)踐脫節(jié)。解構(gòu)與重構(gòu)后的教學(xué)內(nèi)容具有整合性：跨章節(jié)、多主題。實(shí)踐學(xué)習(xí)內(nèi)容進(jìn)一步具象化：可視、情景融入。在項(xiàng)目完成過(guò)程中讓知識(shí)從孤立走向整合，在匯報(bào)和交流中前后調(diào)用、重組重構(gòu)、關(guān)聯(lián)生成，最終融會(huì)貫通。本研究結(jié)果顯示用“浸融”式項(xiàng)目教學(xué)可以大幅度提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣以及教學(xué)滿(mǎn)意度，教學(xué)創(chuàng)新能夠提高教學(xué)質(zhì)量和效率?？傊?，“浸融”式項(xiàng)目教學(xué)對(duì)麻醉專(zhuān)業(yè)的臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)有指導(dǎo)意義。