雙源CT 冠狀動(dòng)脈CTA 在冠心病診療中的價(jià)值

陳斌，錢自念

1.湖州市第三人民醫(yī)院放射科，浙江湖州 313000；2.湖州市浙北明州醫(yī)院特檢科，浙江湖州 313000

隨著居民生活形式的改變、生活水平的提高及中國(guó)人口老齡化的加劇，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱冠心?。┑幕疾÷食掷m(xù)升高[1]。冠心病是臨床上常見的心腦血管疾病，是由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、血管腔狹窄或閉塞所致的缺血性心臟病[2-3]。依據(jù)《中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告2021》[4]顯示，國(guó)內(nèi)有約3 億人患有心血管疾病，其中冠心病患者1139 萬，并且該病患病后的病死率明顯高于其他心腦血管疾病，中國(guó)城市居民冠心病死亡率為121.59/10 萬，農(nóng)村為130.14/10 萬。冠心病的發(fā)作常隱匿且突發(fā)，患病后如果不及時(shí)對(duì)疾病展開控制，就會(huì)錯(cuò)失最好的治療時(shí)間，嚴(yán)重威脅人類的健康[5]。故冠心病的早期診斷和治療尤為重要。冠狀動(dòng)脈數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)是臨床診斷冠狀動(dòng)脈病變的金標(biāo)準(zhǔn)[6]。但是此檢查是侵入性檢查，會(huì)對(duì)患者造成傷害，存在近2/10000 的致死率及1.33%的并發(fā)癥發(fā)生率，需要患者機(jī)體耐受，且費(fèi)用較高，中小型醫(yī)院不具備DSA 設(shè)備，臨床應(yīng)用受限[7]。近年來，隨著多層螺旋特別是64 層以上CT 的廣泛應(yīng)用，以及現(xiàn)代計(jì)算機(jī)3D 重建技術(shù)的不斷發(fā)展，在冠狀動(dòng)脈CT 成像上有了較大的突破[8]。臨床上采用冠狀動(dòng)脈血管成像(commodity trading advisor,CTA)，是一種非侵入性診斷[9]。有著操作簡(jiǎn)單、安全可靠、價(jià)格低廉、對(duì)患者影響較小、檢出率較高等優(yōu)點(diǎn)[10]。本研究通過明確雙源冠脈CTA 與DSA 冠脈造影對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄診斷結(jié)果是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,來研究雙源CT 冠狀動(dòng)脈CTA 在冠心病診療中的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取湖州市第三人民醫(yī)院和浙北明州醫(yī)院在2019 年6 月至2022 年10 月收治的57 例冠心病患者為對(duì)比分析對(duì)象。其中男性39 例，女性18 例，年齡23～84 歲，平均年齡為59.78 歲。本研究經(jīng)湖州市第三人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：2023-035），所有患者均簽署知情同意書。

1.2 檢查方法

1.2.1 雙源冠脈CTA 檢查 檢查前一天患者充分休息，空腹4h 以上，檢查開始前2h 患者處于靜息狀態(tài)，并指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，心率>75 次/min 者給予美托洛爾25～75mg口服，控制心率在50～75次/min?；颊哐雠P位，雙臂上舉過頭，連接心電監(jiān)護(hù)，使用西門子雙源64 排CT 機(jī)對(duì)患者進(jìn)行冠狀動(dòng)脈CTA 掃描，掃描范圍自氣管隆突以下2cm 至心膈面以下2cm屏氣掃描。電壓為120kV、管電流500mA，層厚為0.5mm，造影劑選擇非離子型造影劑碘海醇60ml，經(jīng)肘靜脈使用高壓注射器以4.0ml/s 的速率注入。掃描結(jié)束后將數(shù)據(jù)傳輸至后處理工作站，要求清晰顯示右冠、左冠主干、前降支、回旋支，采用最大密度投影、多平面重建、容積顯影等三維重建方式進(jìn)行圖像后處理[11]。

1.2.2 DSA 冠狀動(dòng)脈造影檢查 使用數(shù)字減影血管造影機(jī)，在對(duì)患者局部麻醉后，經(jīng)股動(dòng)脈用Seldinger法穿刺，置入6F 導(dǎo)管鞘，注入對(duì)比劑，依次進(jìn)行左、右冠狀動(dòng)脈造影[12]。

1.3 觀察標(biāo)準(zhǔn)

由至少2 位診斷經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)師獨(dú)立閱片，如果出現(xiàn)診斷結(jié)果不一致，則請(qǐng)求更高年資醫(yī)師閱片，共同協(xié)商得到一致診斷結(jié)果[13]。以DSA 檢查作為金標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)兩種檢查結(jié)果進(jìn)行分析。根據(jù)美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)、美國(guó)心臟協(xié)會(huì)、心血管造影和介入學(xué)會(huì)聯(lián)合發(fā)布的2021 年指南，將冠狀動(dòng)脈管腔狹窄程度分為：<50%為輕度狹窄；50%～75%為中度狹窄；76%～99%為重度狹窄；100%為完整閉塞。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)57 例患者的228 支血管進(jìn)行檢查，冠狀動(dòng)脈CTA 檢出89 支血管發(fā)生狹窄，139 支血管無狹窄，見圖1；DSA 冠狀動(dòng)脈造影檢出96 支血管發(fā)生狹窄，132 支血管無狹窄，見圖2。兩種檢查方式均有狹窄87 支血管，均無狹窄130 支血管；以DSA 檢查作為金標(biāo)準(zhǔn)，雙源CTA 診斷敏感度為90.63%，準(zhǔn)確度為95.18%，特異性為98.48%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為97.75%，陰性預(yù)測(cè)值為93.53%，兩種檢查結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.504），見表1。

圖1 雙源CT 冠狀動(dòng)脈CTA

圖2 DSA 冠狀動(dòng)脈造影

表1 雙源冠狀動(dòng)脈CTA 與DSA 冠狀動(dòng)脈造影診斷結(jié)果對(duì)比（支）

兩種檢出方法對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄程度、狹窄部位的檢出結(jié)果比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2、表3。

表2 雙源冠狀動(dòng)脈CTA 與DSA 冠狀動(dòng)脈造影冠脈狹窄程度對(duì)比[n(%)]

表3 雙源冠狀動(dòng)脈CTA 與DSA 冠狀動(dòng)脈造影檢出血管對(duì)比[n(%)]

3 討論

冠心病的主要原因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的冠狀動(dòng)脈狹窄，冠狀動(dòng)脈是心臟的血液供養(yǎng)動(dòng)脈，起始于主動(dòng)脈根部主動(dòng)脈竇，走行于心臟表面[14]。當(dāng)冠狀動(dòng)脈狹窄直徑>50%，血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，會(huì)導(dǎo)致急慢性冠狀動(dòng)脈綜合征，是臨床上最嚴(yán)重且較常見的心血管急癥[15]。患者發(fā)病早期就選擇迅速有效、準(zhǔn)確的檢查方式，可以提高患者診療效果。

目前，臨床中除了進(jìn)行臨床癥狀診斷、心電圖檢查外，還需要進(jìn)行影像學(xué)檢查[16]。通過影像學(xué)檢查可以確定患者冠狀動(dòng)脈狹窄的位置及程度，DSA是診斷冠心病最直接、特異性最高的檢查方法，可以清晰顯示冠狀動(dòng)脈有無狹窄、狹窄的部位、程度、范圍及病變血管的血流情況等，在冠心病的定性、定位和程度判斷上居主導(dǎo)地位，為冠心病的治療提供指導(dǎo)，但是為侵入性檢查，可以導(dǎo)致血管損傷、血栓栓塞、心律失常、心肌梗死等并發(fā)癥，極少數(shù)患者在檢查中意外死亡，且費(fèi)用較高，具有局限性，患者不容易接受，因此一定程度上限制了其推廣[17]。而CTA 是一種無創(chuàng)性血管成像技術(shù)，有效的預(yù)防的血管的損傷及血栓的形成，還可以采用最大密度投影、多平面重建、容積顯影等三維重建方式重建靶血管[18]。多角度立體直觀的顯示血管形態(tài)及起源，不僅可明確冠狀動(dòng)脈有無狹窄、狹窄程度、部位、范圍等情況，還可對(duì)斑塊的性質(zhì)進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，與冠狀動(dòng)脈造影相比，雙源冠狀動(dòng)脈CTA 能夠更加準(zhǔn)確評(píng)估病變[19]。同時(shí)操作簡(jiǎn)單、價(jià)格低廉、受限因素較少[20]。雖然雙源冠狀動(dòng)脈CTA 對(duì)分支血管及細(xì)小血管病變的篩查診斷稍有不足，且檢查時(shí)容易受患者呼吸頻率、心率等因素影響，可出現(xiàn)偽影，但并不影響其在臨床工作中的應(yīng)用[21]。這為臨床早期干預(yù)治療提供了全面的信息，有效的降低的心肌缺血的發(fā)生率，得到了醫(yī)生和患者的認(rèn)可[22]。

在本次研究中顯示，以DSA 檢查作為金標(biāo)準(zhǔn)，雙源CTA 診斷敏感度為90.63%，準(zhǔn)確度為95.18%，特異性為98.48%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為97.75%，陰性預(yù)值為93.53%，兩種檢查結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，雙源冠狀動(dòng)脈CTA 在冠狀動(dòng)脈狹窄的診斷中有較高的敏感度、準(zhǔn)確度、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值，與金標(biāo)準(zhǔn)DSA 冠狀動(dòng)脈造影具有顯著的一致性，且無創(chuàng)傷血管成像技術(shù)減少許多并發(fā)癥的產(chǎn)生，操作簡(jiǎn)單、安全可靠、價(jià)格低廉，對(duì)冠心病的防治起到指導(dǎo)作用。