基于“一氣周流論”論治支氣管擴張癥*

王素潔 楊珺超

1 浙江中醫藥大學第一臨床醫學院 浙江杭州 310053

2 浙江中醫藥大學附屬第一醫院 浙江杭州 310006

支氣管擴張癥是由各種原因引起的反復化膿性感染，主要癥狀為持續或反復的咳嗽、咳膿痰、咯血[1]，目前已有許多文獻表明，支氣管擴張癥的發病率和患病率逐年都有上升趨勢，并且伴隨著疾病的持續惡化、發展，患者的肺功能水平也在持續降低，甚至可引起呼吸衰竭，使其生活質量嚴重下降[2]。目前對于支氣管擴張癥的治療，西醫多采用抗生素、化痰或者肺切除術等方式，但是大量抗生素的使用導致的廣譜耐藥菌的產生也給臨床治療帶來極大挑戰，而且部分患者不愿意進行手術，期望通過中醫中藥的治療來抑制疾病的進展。

中醫學中并無支氣管擴張癥病名存在，但根據其癥狀體征來分析，可歸屬于中醫學中“肺癰”“肺痿”等范疇，歷代醫家認為本病大多由于感受外邪，內犯于肺，或痰熱素盛，蒸灼肺臟，以致熱壅血瘀，蘊釀成癰，血敗肉腐成膿所致[3]。清代醫家黃元御勤讀經典，首倡四圣之說，發詳其意，在其《四圣心源》一書中，首創“一氣周流論”，并指出“四維致病悉因于中氣”[4]，即中氣斡旋功能失常，不僅能引發脾胃自身的病變，且一身上下所有的疾病都與脾胃相關，故在疾病治療的過程中必須兼顧脾胃功能。黃氏在對肺癰論治時，提出“肺癰者，濕熱之郁蒸也”之論，臨床診療過程中，利用“一氣周流論”，治以健脾滲濕、疏肝理氣，效果較佳[5]。故本文從“土樞四象、一氣周流”論來探討支氣管擴張癥的論治。

1 “一氣”的含義

黃元御在《四圣心源》中闡述了其獨特的“中土斡旋，土樞四象，一氣周流”的理論見解[4]，所謂“一氣”乃后天水谷精微之氣，即“脾胃中氣”，中氣的清升則為陽，濁降則為陰，陰陽之升降浮沉化為木火金水四象，中氣居中，四象環繞，形成一種周流不息的循環無端的運動模式。在這種理論模式中，中土脾胃之氣是機體陰陽升降、臟腑運動變化的動力，戊土、己土居中，己土左升化為肝、心之氣，戊土右降化為肺、腎之氣，見圖1。如此一來，陰陽五行四象都是由“一氣”正常周流所化生，中土健，氣機暢則血充氣旺，中土虛，氣機滯則百病叢生，因此在臨床診治的過程中，兼顧脾胃為氣機升降樞紐，使中氣旺四維圓，從而達到治愈疾病的目的。

圖1 “一氣周流論”模型示意圖

2 “一氣周流論”釋支氣管擴張癥的病因病機

2.1 中土虛弱，斡旋失司：中土虛弱是支氣管擴張反復發病的根本因素。在黃氏的理論中，脾胃斡旋居中，是四象環流不息的原動力。支氣管擴張癥長期反復發作，導致脾胃功能受損，中氣不足，氣機升降失常，氣血津液失運。脾胃自古以來就為后世醫家所推崇，是氣血生化之源[6]，中土健旺，則氣血津液化生充足，氣機升降出入正常。然中焦虛弱，升降失常，氣化無力，精血津液化生乏源，無以充養化生四象，無力抵御外邪，以致肺金升降失常，肺虛不固，即“濕土郁滿，肺氣不降，而風襲皮毛，泄其衛氣，衛氣愈泄而愈斂”[4]。肺衛虛弱不固，若此時遭遇外邪侵襲，機體則失于抵抗，以致疾病反復發作，肺氣失于肅降，則咳嗽咳痰長久不愈。

2.2 中虛木郁，氣機阻滯：結合黃元御的理論，支氣管擴張癥的發生發展與肝木郁結相關，《四圣心源·肺癰》曰：“病生肺部，而根原于胃逆，其胸膈之痛，則是膽木之郁?！敝袣馓撊酰凳С?，周流受阻，不能助肝氣左升，木陷而生血瘀；胃土不降，肺膽無以下行，膽以甲木化相火，相火刑伐辛金，日久化熱，熱邪灼傷肺絡，則出現咳血、吐血；熱邪灼津煉液為痰，痰聚日久為瘀，瘀血阻滯氣機，氣機不暢，四象輪轉失常，中土樞機不利；且木郁日久，疏泄失常致木郁土壅，中土進一步升降失衡，軸輪運動秩序失常[7]。肝木脾土互相作用，互為因果，導致支氣管擴張癥不斷惡化進展。

由此可以看出，中焦脾胃功能受損是導致支氣管擴張發生發展的主要原因。中土功能失常，四象無以正常輪轉，一氣周流秩序被擾亂，進而產生痰濁、水飲、血瘀等多種病理產物，更加不利于支氣管擴張癥患者的病情控制。

3 據“一氣周流論”治療支氣管擴張癥

根據“土樞四象，一氣周流”理論，治療支氣管擴張癥應當健脾胃補中氣以化濕，疏肝理氣以暢氣機，脾胃健運，肝木條達，氣機升降相宜，則身康體健，疾病向愈。

3.1 健脾助運以復中土：脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃功能正常，氣血津液化生充足，機體正氣健旺，如此則“正氣存內，邪不可干”；且脾土居中央，是一氣周流運轉的軸心所在，調理全身氣機升降，且黃氏“四維之病悉源中氣”更是強調中土在疾病發生發展中的關鍵作用。脾胃虛弱，軸心無力，輪轉失司，四象生化升降失常，輪動無力，致中土愈虛，加重支氣管擴張癥反復咳嗽咳痰的癥狀。所以在治療支氣管擴張時，應注重健脾，中焦脾土旺盛，氣機升降相宜，軸輪運動調暢。而且脾為生痰之源，肺為貯痰之器，支氣管擴張癥本身導致病人反復咳嗽咳痰，若中土虛弱，則痰生更多，儲存在肺，更易誘發感染[8]，因此治療時應健脾化濕益氣為本，使脾胃功能正常，清濁升降相宜，疾病向愈。在治療支氣管擴張癥臨證遣方用藥時可多用干姜、茯苓等健脾滲濕之品[9]，干姜性大熱能溫脾祛寒，助脾土升清，茯苓甘淡健脾滲濕，使胃氣得降，升降結合，不僅中焦得以培補，且中土氣機得疏，軸輪運動得復，諸癥得以緩解。

3.2 疏肝理氣以暢四象：黃氏在書中指出“風為百病之長”，肝主升發條達，人體氣時有不足，肝木時常郁滯[10]，肝氣郁則其疏泄功能失常，輪轉失常更加影響中土的氣機升降，進而癥狀加重；此外，肝氣隨脾氣而左升，若脾胃升降失宜，肝氣無以升發條達更致氣機郁滯；二者互為因果相互影響，最終導致軸輪運動失秩，“一氣周流”失常，中土愈虛，四象不運。不僅如此，若肝郁日久化火，肝火犯肺易致咳血，進一步損傷肺絡，使肺氣愈虛。因此，按照“一氣周流”理論，在治療支氣管擴張癥時，還應注重通過疏肝理氣來使中焦旺盛，四象運轉正常，四維圓則疾病愈。臨床辨證論治過程中，多采用柴胡、白芍、熟地黃等滋陰疏肝之品，柴胡辛散，疏肝解郁，白芍酸斂，養血柔肝，收散結合，使肝氣得疏，氣機升降復常；同時也可酌加天冬、麥冬滋陰清肺以防止虛火灼肺[11]。肝木條達，肺氣得宣，輪轉自如，中土斡旋正常，周流不息，生機旺盛，邪去正安。

4 醫案舉隅

患者，女，56 歲。2022 年7 月12 日初診。主訴：反復咳嗽咳痰12 年余，加重1 周?，F病史：12 年前患者無明顯誘因下出現反復咳嗽咳痰，于當地醫院就診，行胸部CT檢查提示“支氣管擴張伴感染”，予抗感染、化痰后癥狀好轉，后病情反復發作，平時口服“切諾”化痰，疾病控制可。1 周前患者因受涼出現咳嗽咳痰增多，痰多色白質稠不易咳出，遇冷或受風后即咳嗽，偶有氣短乏力，脅肋部脹痛，胃納一般，夜寐差，二便無殊，舌質淡、苔薄膩、邊有齒痕，脈弦細。查體：雙肺可聞及濕啰音。西醫診斷：支氣管擴張癥。中醫診斷：肺癰（肺脾氣虛證）。治法：補氣健脾，化痰祛濕。方選參苓白術散合桔梗湯加減，藥用：黨參15g，茯苓12g，白術12g，桔梗12g，桃仁12g，炙紫菀12g，浙貝母12g，生薏苡仁30g，金蕎麥30g，蘆根30g，炙甘草6g。3劑，日1劑，水煎服400mL，早晚飯后溫服。7 月15 日二診：藥后咳嗽咳痰較前減少，仍有少量白痰，自覺容易急躁，脅肋部脹，夜寐差，多夢易醒，大便偏爛，舌淡紅、苔薄膩，脈弦細。治療以前法加疏肝解郁、安神助眠之品。方藥：前方去蘆根、金蕎麥，加柴胡12g、炒白芍12g、合歡花12g、酸棗仁15g、煅龍骨30g、煅牡蠣30g。5 劑，服用方法同前。7 月20 日三診：患者現偶有咳嗽咳痰，睡眠較前好轉，咽部異物感，咳吐不爽，偶有口干口苦，潮熱汗出，活動后明顯，舌紅、苔薄白，脈弦細?；颊卟〕倘站?，脾胃功能受損，脾氣虛則肝氣不能隨之左升，肝氣郁結；肝藏血，肝氣郁結不疏，日久耗傷陰血，陰血虛使得氣虛更甚，氣虛與陰虛相互為病，導致患者氣陰兩虛之證，治療當加以益氣養陰，理氣解郁。方藥：前方去桃仁、煅龍骨、煅牡蠣，加女貞子12g、麥冬12g、淡竹葉12g、姜半夏12g、厚樸12g、墨旱蓮20g。7 劑，服用方法同前。1 周后電話隨訪，患者訴咳嗽咳痰已好轉，胃口較前增加，睡眠改善，脾氣較前溫和，囑患者注意保暖，心情舒暢，門診繼續隨診。

按：本醫案是筆者學習《四圣心源》后在楊師指導下的一則驗案?；颊邽橹欣夏昱?，病程日久，導致脾胃功能受損，脾虛無以布散水濕，濕聚成痰，痰濕瘀結，肺氣失于宣降，故咳嗽咳痰增多，痰難咳出；中焦脾胃失運，肺虛衛表不固，故遇風或冷空氣即咳嗽；病程遷延日久，耗傷陰血，心血不足，故夜寐差。初診時舌癥結合，是為肺脾氣虛之故，應當選用健脾化濕祛痰之品，茯苓、白術健脾化濕，生薏苡仁、浙貝母、金蕎麥、蘆根清肺化痰，桔梗宣肺祛痰，諸藥合用，以健脾祛痰為要。二診時，患者咳嗽咳痰減少，故去蘆根、金蕎麥，脅肋部脹痛，加柴胡、白芍、合歡花疏肝解郁，養陰柔肝；睡眠差，多夢易醒，加酸棗仁、煅龍骨、煅牡蠣滋陰養血，重鎮安神。三診時患者睡眠較前好轉，去煅龍骨、煅牡蠣，咽部有異物感，加姜半夏、厚樸化痰降逆；偶有口干，加淡竹葉、麥冬滋陰清熱；潮熱汗出，加女貞子、墨旱蓮滋補肝腎。

5 小結

肺主氣，司呼吸，主宣發肅降，朝百脈，黃元御之所以能從中土“一氣”出發論治肺系疾病，是因肺臟和脾臟關系十分密切[12]。經絡循行上，肺經起源于中焦脾胃，脾胃為肺經之循行提供物質基礎，肺屬手太陰經，脾屬足太陰經，二者同屬于太陰經，經絡相連，同氣相求。五行相生上，肺屬金為子，脾屬土為母，肺金為脾土之子，母子相互依存，相互資生。在生理角度上，二者共同參與宗氣的生成與津液輸布，肺從自然界吸入的清氣與脾胃運化的水谷精微之氣共同構成宗氣，以此貫心脈行呼吸；肺主行水通調水道，脾主運化輸布津液，二者相輔相成。病理角度上，脾肺母子為病互損，脾胃為后天之本，脾運化功能失常，津液代謝失常，母病及子，肺失宣肅，水液積聚為?。蝗舴问?，氣機受阻，子病及母，脾主運化及升清降濁的功能也會受損。

所以在治療支氣管擴張癥的過程中可以從黃元御的理論出發，將“一氣周流”理論運用到臨床論治中，意識到中軸脾胃在疾病發生發展過程中的重要作用，在治療疾病過程中維持“一氣周流”的正常秩序，配合臟腑氣機升降來診治疾病，以恢復中軸正常運轉為核心，兼顧健脾調胃，疏肝理氣，使氣機升降正常，四象環流無端，周流不息，邪去正安。