氨基末端腦鈉素前體對老年急性心肌梗死合并左心衰竭患者24 h預后的評估價值

于衛(wèi)兵 高靜 趙秉鋮

(1淄博市市立醫(yī)院急診科,山東 淄博 255400;2中國人民解放軍西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院)

急性左心衰(ALVF)為由于心臟瓣膜疾病、心肌損害、心律失常、左室前后負荷過重導致急性心肌收縮力下降、左室舒張末期壓力增高、排血量下降,從而引起以肺循環(huán)淤血為主的缺血缺氧、呼吸困難等臨床癥候群。可發(fā)生心源性休克或心搏驟停。急性心肌梗死合并左心衰竭患者尤其在老年患者中具有高復發(fā)率,高病死率等特點。有統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示,ALVF 24 h內(nèi)的病死率為10%～50%〔1〕。該類病患搶救的關(guān)鍵在于逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)、預防心功能的進行性下降。因此準確、及時地評估病情嚴重程度,對制定針對性方案挽救患者的生命有重要的臨床意義。對于AVLF病情的研判臨床多通過紐約心臟學會(NYHA)心功能分級處理,并輔助心電圖診斷,受主觀影響因素較大〔2,3〕。氨基末端腦鈉素前體(NT-proBNP)作為早期心功能損傷的血清標志物在臨床應(yīng)用廣泛,其也是心力衰竭的預測因子之一〔4〕。本研究探討NT-proBNP對老年急性心肌梗死合并左心衰患者24 h預后評估的臨床應(yīng)用價值。

1 對象與方法

1.1一般資料 選取2020年1月至2023年1月淄博市市立醫(yī)院胸痛中心綠色通道急診患者中364例老年(年齡>60歲)急性心肌梗死合并左心衰患者。納入標準:①所有研究對象符合《2021ESC急慢性心力衰竭診斷和治療指南》〔5〕相關(guān)診斷標準,②臨床資料齊全。排除標準:①合并其他惡性腫瘤患者;②合并急性腦血管病患者;③合并嚴重肝腎功能不全患者;④排除精神、語言障礙無法配合治療患者。根據(jù)研究對象24 h臨床預后分組,入院24 h內(nèi)死亡106例設(shè)為死亡組,其中男68例,女38例;年齡61～87歲,平均(71.3±5.2)歲;體質(zhì)量指數(shù)20.3～27.6 kg/m2,平均(23.83±1.72)kg/m2;258例24 h后存活研究對象設(shè)為對照組,男160例,女98例,年齡62～86歲,平均(72.3±5.9)歲,體質(zhì)量指數(shù)20.7～27.2 kg/m2,平均(23.62±1.58)kg/m2。 兩組性別構(gòu)成(χ2=0.069,P=0.793)、平均年齡(t=1.601,P=0.109)及體質(zhì)量指數(shù)(t=1.083,P=0.279)無統(tǒng)計學差異(P>0.05),本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過,文件批號:2023L001,研究對象或其監(jiān)護人均簽署知情同意書。

1.2NT-proBNP實驗室檢測 研究對象入院30 min內(nèi)取靜脈血3 ml,乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝,立即送檢,離心機轉(zhuǎn)數(shù)3 000 r/min,離心半徑10 cm,離心10 min取上清液電化學發(fā)光法檢測NT-proBNP,全自動電化學發(fā)光儀為日本三菱E170電化學發(fā)光儀,使用廠家配套試劑,室內(nèi)質(zhì)量控制保證結(jié)果的有效性。

1.3心功能監(jiān)測指標 使用惠普公司提供的 GE 彩色多普勒超聲進行檢測,探頭為 2.5 MHz,心臟B超監(jiān)測心動學指標包括左室射血分數(shù)(LVEF)、左室收縮末內(nèi)徑(LVSDD)、左室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)、左房內(nèi)徑(LA)。在心尖生窗取心尖四腔心肌兩腔心切面,應(yīng)用雙平面simpson法測量,所有操作由高年資超聲心電圖醫(yī)生完成。

1.4統(tǒng)計學分析 采用SPSS22.0軟件進行t檢驗、Pearson相關(guān)分析,并繪制受試者工作特征(ROC)曲線。

2 結(jié) 果

2.1兩組入院血清NT-proBNP與心功能指標比較 兩組入院血清NT-proBNP、LVSDD、LVEDD、LVEF及LA均有統(tǒng)計學差異(均P<0.001)。見表1。

表1 兩組入院NT-proBNP、超聲心功能指標比較

2.2急性心肌梗死合并左心衰患者血清NT-proBNP與LVSDD、LVEDD、LVEF及LA相關(guān)性 NT-proBNP與LVEF呈負相關(guān)(r=-0.753,P=0.000),與LVSDD、LVEDD及LA無相關(guān)性(r=0.653、0.677、0.627,P=0.092、0.059、0.110)。

2.3NT-proBNP對急性心肌梗死合并左心衰患者24 h死亡ROC曲線預測效能 以靈敏度+特異度的最大值對應(yīng)點為診斷切點,NT-proBNP對急性心肌梗死合并左心衰患者24 h死亡ROC曲線診斷切點為3 273.53 pg/ml,曲線下面積(AUC)0.825、靈敏度為84.91%、特異度為87.60%、約登指數(shù)0.725、陽性預測值為73.77%、陰性預測值93.39%。見圖1。

圖1 NT-proBNP對急性心肌梗死合并左心衰患者24 h死亡ROC曲線

3 討 論

ALVF多發(fā)于心肌梗死后,尤見于前壁心梗后,心肌能量代謝異常及能量利用障礙極易導致心力衰竭。心肌梗死患者在1 w內(nèi)ALVF的發(fā)生率為32%～48%〔6〕。患者起病急、病情進展迅猛,心功能下降導致心臟泵血功能減弱。引發(fā)肺水腫、呼吸困難、氣促等一系列的癥狀。臨床常規(guī)治療包括藥物治療、機械通氣、心臟起搏等。老年人群作為心力衰竭的高危人群,因基礎(chǔ)疾病眾多,心肌代償功能下降,病死率一直居高不下,且起病隱匿,癥狀多不明顯,易容易發(fā)生誤診漏診。在老年人群中,ALVF發(fā)生的再入院率高達12%,5年生存率之低接近于惡性腫瘤〔7,8〕。NT-proBNP為心室肌細胞分泌、合成的肽類激素,心肌梗死、心力衰竭過程中隨著神經(jīng)內(nèi)分泌因子激活,NT-proBNP可大量合成分泌〔9〕,對心臟功能起調(diào)節(jié)作用,在疾病早期血清水平可出現(xiàn)大幅升高,可作為心肌梗死及心力衰竭的診斷標志物。心力衰竭患者選擇合適的治療方案需評估心力衰竭疾病嚴重程度及預后,尤其在搶救的黃金時間(發(fā)病1～2 h)內(nèi),病情的評估尤為重要〔10〕。

NT-proBNP為腦鈉肽前體(proBNP)向腦鈉肽(BNP)裂解過程中的產(chǎn)生的無活性N端片段,BNP具有排鈉利尿、擴血管作用,能改善血管通透性并能通過抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)降低交感神經(jīng)興奮性〔11〕,維持機體水鈉平衡,保護心功能。與BNP比較 NT-proBNP具有結(jié)構(gòu)穩(wěn)定、分子量更大,半衰期更長、不受硝酸脂類及地高辛等抗心力衰竭藥物影響等的特點。心肌梗死合并心力衰竭多因血栓阻塞血管引起心肌細胞持續(xù)性功能障礙導致心肌缺血性壞死,心力衰竭情況下,心肌泵血功能減弱,導致血液在心臟積聚,心肌承受壓力增加,造成 NT-proBNP釋放增加, NT-proBNP可準確反映心室結(jié)構(gòu)異常、結(jié)構(gòu)受損〔12〕。臨床研究發(fā)現(xiàn)〔13,14〕,在冠脈疾病中,發(fā)病早期1 d內(nèi)NT-proBNP水平濃度最高,且升高濃度水平與冠狀動脈病變程度及心力衰竭程度呈正相關(guān)。本研究支持上述觀點。在心臟缺血過程中,心室容量壓力變化及心室細胞受牽拉刺激均可刺激proBNP釋放導致NT-proBNP水平升高〔15〕。有研究認為〔16,17〕,NT-proBNP與左心室肥厚及舒張功能相關(guān),可作為心力衰竭患者死亡的獨立預測因子。本研究心肌梗死合并心力衰竭患者存在左心室結(jié)構(gòu)異常,左心室局部容積擴大,可引起收縮功能減弱。在心力衰竭患者病情的動態(tài)變化中,NT-proBNP對于短期內(nèi)心臟事件甚至死亡更具預估價值〔18,19〕。對于病情嚴重的心力衰竭患者,心動超聲不具備可操作性。相對于超聲心動指標,NT-proBNP簡捷、快速,不受諸如地高辛、硝酸酯等心力衰竭藥物的影響〔20〕,更能準確反映心功能的變化。預測價值,同時具備較高的靈敏度、特異度及陰性預測值。心力衰竭病情為動態(tài)變化過程,與治療的選擇息息相關(guān),短期內(nèi)病情評估對于急診醫(yī)生更為重要。綜上所述,NT-proBNP對老年急性心肌梗死合并左心衰患者24 h預后的評估有重要的臨床應(yīng)用價值。