老年心房顫動(dòng)所致急性心源性腦梗死患者機(jī)械取栓的預(yù)后

張東 張然 王艷紅 李玲 韋海燕 李勇 侯書敏 黃晶 栢靜

(承德市中心醫(yī)院 1神經(jīng)內(nèi)科,河北 承德 067000;2健康體檢中心;3康復(fù)醫(yī)學(xué)科;4藥學(xué)中心)

心源性腦栓塞是指源于心臟的栓子脫落后由血液循環(huán)抵達(dá)腦動(dòng)脈引起血管堵塞、血流減少,從而導(dǎo)致腦組織缺血、壞死的急性腦血栓事件。心源性腦栓塞占全部腦卒中的20%～30%,其中非瓣膜性心房顫動(dòng)是常見病因〔1,2〕。心源性栓塞往往發(fā)病急驟,可導(dǎo)致大面積梗死,以往采用靜脈溶栓進(jìn)行救治,但效果不佳,致死率較高〔3〕。隨著近年醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,機(jī)械取栓已成為指南推薦的大血管急性閉塞性腦卒中的治療方法,在時(shí)間窗內(nèi)實(shí)施機(jī)械取栓獲得血管再通可有效改善患者預(yù)后〔4〕。隨著機(jī)械取栓技術(shù)的推廣,其適應(yīng)證也逐步拓寬,接受機(jī)械取栓的患者越來越多。然而,并非所有行機(jī)械取栓患者均可獲得良好預(yù)后,仍有29.0%～67.4%患者預(yù)后不良〔5〕,因此在機(jī)械取栓中進(jìn)行預(yù)后評(píng)估,篩選出適宜的手術(shù)人群有著重要意義。本研究探討心房顫動(dòng)所致急性心源性腦梗死老年患者機(jī)械取栓預(yù)后的影響因素。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 回顧性分析2018年1月至2020年12月承德市中心醫(yī)院行機(jī)械取栓的心房顫動(dòng)所致急性心源性腦梗死患者臨床資料。平均年齡(74.31±7.08)歲;基線Alberta腦卒中項(xiàng)目早期CT(ASPECT)評(píng)分為8(6,9)分;基線美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NHISS)評(píng)分為(15.75±3.32)分。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥65歲;(2)經(jīng)頭顱CT或磁共振成像(MRI)證實(shí)為急性腦梗死;(3)TOAST分型明確為心源性栓塞,心電圖顯示存在心房顫動(dòng)改變;(4)接受機(jī)械取栓治療;(5)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并嚴(yán)重肝腎功能障礙;(2)伴顱內(nèi)出血;(3)惡性腫瘤患者;(4)凝血功能障礙者;(5)短暫性腦缺血發(fā)作;(6)嚴(yán)重非心腦血管疾病者;(7)腦卒中發(fā)病前改良Rankin量表(mRS)評(píng)分>2分者。共納入158例,根據(jù)90 d預(yù)后分為預(yù)后良好組(n=73)和預(yù)后不良組(n=85)。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2資料收集 (1)通過查閱電子病歷的方式,收集患者人口學(xué)資料(包括性別、年齡)、既往病史(糖尿病、高血壓、高脂血癥)、ASPECT評(píng)分、NIHSS評(píng)分等;(2)收集患者機(jī)械取栓相關(guān)治療參數(shù),包括血管閉塞部位、發(fā)病至置鞘時(shí)間、發(fā)病至血管再通時(shí)間、有無行橋接治療、血管再通情況等;其中血管閉塞部位包括頸動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、椎基底動(dòng)脈,血管再通情況根據(jù)術(shù)后末次腦血管造影圖像,基于改良腦梗死溶栓(mTICI)分級(jí)來評(píng)價(jià):0級(jí)為無血流灌注,1級(jí)為閉塞段存在少量前向血流通過但未見明顯血流灌注,2a級(jí)為有<閉塞血管供血區(qū)50%面積的血流灌注,2b級(jí)為有超過閉塞血管供血區(qū)50%面積的血流灌注,3級(jí)為完全再灌注,將mTICI分級(jí)屬于2b級(jí)和3級(jí)判定為血流成功再通。

1.3預(yù)后評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用電話或門診方式隨訪患者90 d時(shí)mRS評(píng)分,mRS評(píng)分≤2分判定為預(yù)后良好,mRS評(píng)分>2分判定為預(yù)后不良。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,符合正態(tài)分布計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料〔M(P25,P75)〕進(jìn)行秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn);預(yù)后影響因素采用Logistic回歸分析;聯(lián)合模型的預(yù)測(cè)效能采用受試者工作特征(ROC)曲線進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

2.1不同預(yù)后組臨床資料比較 相比預(yù)后良好組,預(yù)后不良組高齡、合并高血壓、糖尿病的比例和基線NHISS評(píng)分、D-二聚體水平、血管成功再通情況差異顯著(P<0.05)。見表1。

2.2預(yù)后影響因素的Logistic回歸分析 Logistic回歸分析表明,高齡、合并糖尿病、基線NHISS評(píng)分、D-二聚體是老年心源性腦梗死患者預(yù)后的影響因素(P<0.05)。見表2。

表1 不同預(yù)后組臨床資料比較〔M(P25,P75)〕

表2 心源性腦梗死患者預(yù)后影響因素的Logistic回歸分析

2.3基線NHISS評(píng)分、D-二聚體預(yù)測(cè)預(yù)后的ROC曲線分析 ROC曲線分析顯示,基線NHISS評(píng)分預(yù)測(cè)老年心房顫動(dòng)所致急性心源性腦梗死患者預(yù)后不良的曲線下面積(AUC)分別為0.889(95%CI:0.829～0.933),敏感度為80.0%,特異度為86.3%,截?cái)嘀禐?16分;D-二聚體的AUC為0.851(95%CI:0.785～0.902),敏感度為85.9%,特異度為74.0%,截?cái)嘀禐?1.82 mg/L。見圖1。

圖1 基線NHISS評(píng)分、D-二聚體預(yù)測(cè)心房顫動(dòng)致急性心源性腦梗死患者預(yù)后的ROC曲線

3 討 論

心房顫動(dòng)是心源性腦栓塞的常見原因之一,其相關(guān)性腦卒中發(fā)生率隨著年齡的增大而增大,特別是高齡(≥80歲)患者〔6〕。老年心房顫動(dòng)所致腦梗死患者常合并多種并發(fā)癥、器官功能減退、靜脈溶栓出血風(fēng)險(xiǎn)高,行保守治療的預(yù)后差。近年來,機(jī)械取栓成為老年腦梗死患者治療的重要手段,但其獲益情況及預(yù)后因素尚不明確。本研究老年心房顫動(dòng)所致腦梗死患者90 d預(yù)后不良率為53.80%(85/158),與既往報(bào)道〔7〕接近。

Hilditch等〔8〕研究顯示,高齡患者行機(jī)械取栓仍可獲得較高的功能獨(dú)立率。Groot等〔9〕報(bào)道,高齡患者行機(jī)械取栓90 d的預(yù)后良好率為20.3%。盡管本研究顯示,高齡是老年心房顫動(dòng)所致腦梗死患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素,但仍有較高比例的高齡患者能夠從中獲益,90 d預(yù)后良好。Sposato等〔10〕報(bào)道,高齡患者行機(jī)械取栓獲得的療效相比采取藥物治療要優(yōu),故即便是高齡患者仍可采取機(jī)械取栓治療。雖然有報(bào)道〔11〕,高齡是機(jī)械取栓的預(yù)后不良因素,但也有研究〔12〕提示,高齡對(duì)患者90 d預(yù)后無明顯影響。本研究得出,高齡是老年心房顫動(dòng)所致腦梗死患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素,考慮原因在于高齡患者更易合并心腎功能不全及呼吸系統(tǒng)病變等,且其前循環(huán)再通越困難,因此更易出現(xiàn)愈合不良。

本研究還顯示,NHISS評(píng)分是老年心房顫動(dòng)所致腦梗死患者機(jī)械取栓預(yù)后的獨(dú)立影響因素,這與先前研究報(bào)道〔13〕類似。NIHSS評(píng)分能夠反映腦梗死患者病情嚴(yán)重程度,其評(píng)分越高提示血管閉塞或者側(cè)支循環(huán)不良,進(jìn)一步提示存在較大梗死核心的可能性更大〔14〕。同時(shí),NHISS評(píng)分越高,說明可能累及更多的功能區(qū),有著越重的腦損害,故而是腦梗死預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素〔15〕。Le Bouc等〔16〕根據(jù)年齡、NHISS評(píng)分組合成棋盤(50歲為1分,年齡每增加10歲遞增1分;NHISS評(píng)分<5分為2分,之后每遞增5分提高2分),結(jié)果發(fā)現(xiàn)棋盤得分越高者預(yù)后越差,即年齡越高、NHISS評(píng)分越高時(shí),往往提示較差預(yù)后。雖有報(bào)道〔17〕顯示,年齡與NHISS評(píng)分的總和并不會(huì)對(duì)機(jī)械取栓患者的預(yù)后產(chǎn)生影響,但這并不與本研究相矛盾,原因在于該研究選取的整體年齡人群,而本研究選取的是老年患者。故該指數(shù)是否可用于老年患者機(jī)械取栓篩選指標(biāo)有待分析。

D-二聚體是一種纖維蛋白降解產(chǎn)物,與血栓負(fù)荷直接相關(guān),在靜脈血栓診斷中有著廣泛應(yīng)用。研究表明〔18〕,D-二聚體水平與腦梗死有著緊密關(guān)聯(lián)。并且有研究發(fā)現(xiàn)〔19〕,入院時(shí)D-二聚體水平與腦梗死預(yù)后緊密相關(guān)。蔣珂等〔20〕研究提示,檢測(cè)D-二聚體對(duì)于評(píng)估腦梗死患者預(yù)后有著重要意義。本研究也顯示,基線D-二聚體水平是老年心房顫動(dòng)所致腦梗死患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素,這與既往報(bào)道〔21〕相符。考慮較高D-二聚體水平提示血栓負(fù)荷加重,且對(duì)內(nèi)源性纖溶系統(tǒng)存在抑制作用,故而預(yù)后較差。另外,本研究表明,糖尿病是老年患者機(jī)械取栓后預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素,這與既往報(bào)道〔22〕相符,應(yīng)注重監(jiān)測(cè)合并糖尿病患者血糖水平。

本研究說明,基線NHISS評(píng)分、D-二聚體可用于老年心房顫動(dòng)所致腦梗死患者機(jī)械取栓后預(yù)后的預(yù)測(cè)。本研究存在不足,首選,作為單中心研究,納入樣本量有限;其次,終點(diǎn)指標(biāo)僅選擇常用的90 d mRS評(píng)分,缺乏多預(yù)后指標(biāo)的比較;因此所得結(jié)果仍有待大樣本量研究及多維度指的比較加以完善。