基于Logistic回歸分析單操作孔胸腔鏡下肺切除老年患者術后引流時間的影響因素

趙宗盛 胡亞珍 鄒志旋 王英良

(景德鎮市第二人民醫院心胸外科,江西 景德鎮 330000)

非小細胞肺癌(NSCLC)是肺癌的主要類型,據相關流行病學調查發現,近年來我國NSCLC發病率呈逐漸上升趨勢,并多以男性、老年人及吸煙人群為主〔1〕。而在惡性腫瘤死亡排行中,據不同地區調查顯示,肺癌已成為我國惡性腫瘤死亡的首要病因。為此,針對NSCLC患者早期診斷與治療對保障其預后尤為重要〔2,3〕。目前,肺葉切除仍是臨床治療NSCLC的標準。定位技術、腔鏡技術的發展,為手術完整、干凈切除肺部病灶提供了基礎,使得胸腔鏡下病灶切除術不僅能夠獲得良好的效果,同時還具有創傷小、術后恢復好等優勢,故而近年來成為肺部結節治療的常用微創技術,單孔胸腔鏡技術得到應用,減少損傷,但是術后仍然需要放置引流管。胸外科手術后胸腔積液的處理仍有爭議,需要排出空氣和液體,以恢復胸膜腔的良好平衡,既對患者安全,又盡可能減少不適〔4～6〕。目前,關于引流管引流時間的相關因素有年齡、體質量等,而很少關于外吸術對引流時間影響的相關報道。外吸術對減少胸腔引流時間是否重要,目前尚無共識。本研究基于Logistic回歸分析探討單操作孔胸腔鏡下肺切除老年患者術后引流時間的影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2019年4月至2022年10月期間景德鎮市第二人民醫院行單操作孔胸腔鏡下肺切除手術老年患者65例,依據術后攜帶引流管時間分為兩組,A(n=30,引流時間≤5 d)、B組(n=35,引流時間>5 d)。納入標準:①經影像學檢查,符合相關文獻〔7〕對肺部小結節的診斷標準,結節直徑≤3 cm;②經血、尿常規,頭顱、腹部等影像學檢查,未出現遠處轉移;③術前判定為疑似惡性腫瘤,符合手術切除指征。排除標準:①術前曾接受放化療;②合并心、肝、腎或其他嚴重臟器疾病;③由于年齡或其他原因限制無法耐受手術;④無法配合隨訪。

1.2手術方法 術前行胸部CT檢查,重建肺動脈、肺靜脈和支氣管解剖結構,確定病變部位并測量腫瘤直徑,對腫瘤及其中位血管、支氣管解剖關系進行標記,確定切緣范圍。在完善術前檢查等工作后,常規消毒鋪巾,給予患者全麻,單肺通氣。在麻醉起效后,結合腫瘤位置,以腋前線與第4或第5肋間交匯處,做一個長度約3 cm的切口。隨后,置入相關器械,與胸腔鏡下對肺動脈與靜脈進行結扎,結扎后以超聲刀或直線切割縫合器及釘倉進行離斷,支氣管則需采用直線切割縫合器及釘倉進行離斷。而后,以膨脹萎陷法對肺段平面進行確認,并以電凝鉤標記后采用電凝鉤或超聲刀對段間平面肺門部實施分離,針對外周部則采用直線切割縫合器及釘倉處理。在切除病灶時,為確定切緣情況和了解病灶是否切除干凈,術中需將切除病灶送快速冰凍病理檢查,根據檢查情況確定是否需要切除相鄰肺段。完成腫瘤切除后,對段間及葉間等淋巴結實施清掃,術后常規放置引流管和抗感染,針對Ⅰa期切緣陰性患者,做好定期復查,針對Ⅰb期切緣陰性但存在低分化腫瘤、血管侵犯等高危因素患者,根據相關指南行輔助化療。

1.3引流管拔除標準〔8,9〕(1)胸腔引流量<100 ml/24 h;(2)對術后患者術側肺聽診結果表明,呼吸音清;(3)術測胸部X線檢查結果表明,患者肺復張良好,不存在積氣積液;(4)胸腔引流液非乳糜性、非膿性非血性液體。

1.4研究方法 收集兩組性別、年齡、手術方式、術中的手術切除范圍、手術切除部位、淋巴結清掃數目、是否具有胸膜粘連情況、留置胸腔引流管根數、手術時間、術后早期下床活動和長期大量吸煙〔10〕、吸引情況、一氧化碳彌散量占預計值百分比(DLCO)、第1秒用力呼氣容積(FEV1)。

1.5統計學方法 采用SPSS20.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗,應用Logistic 回歸對影響因素進行分析,計算出比值比(OR)評價各影響因素的危險度,若OR>1表示該因素為危險因素,反之表示非危險因素,而是保護因素,同時運用Walds法進行危險度差異檢驗。

2 結 果

2.1單因素分析 兩組性別、手術切除部位、淋巴結清掃數目、留置胸腔引流管根數、長期大量吸煙、FEV1對比無明顯差異(P>0.05)。兩組年齡、手術方式、術中的手術切除范圍、胸膜粘連、手術時間、術后早期下床活動(≤24 h)、DLCO對比具有顯著差異(P<0.05),見表1。

表1 兩組單因素分析(n)

2.2兩組對比吸引力情況 A組常規吸力9 vs 12例、低吸力13 vs 11例、高吸力8 vs 12例,兩組吸引力情況無明顯差異(χ2=0.368,P=0.544)。

2.3多因素分析 年齡≥65歲、手術方式(單肺葉切除術)、術中的手術切除范圍≥12 cm、胸膜粘連、手術時間(≥180 min)、DLCO≥70%是術后引流時間延長的危險因素(OR>1,P>0.05),術后早期下床活動(≤24 h)是術后引流時間延長的保護因素(OR<1,P>0.05),見表2。

表2 單操作孔胸腔鏡下肺切除患者多因素分析

3 討 論

胸腔引流通常留置時間為術后48～72 h〔11～13〕,如果引流管留置時間較長,對患者膈肌、胸膜、肋間神經等部位產生明顯刺激,產生疼痛〔14〕。另外,留置時間長,可能增加肺不張、肺部感染等風險,而且患者長期臥床可能增加肺栓塞、下肢靜脈血栓形成等風險〔15〕,因此探究引流時間的影響因素尤為重要。

在肺葉切除術后,外吸術可以使剩余的肺再擴張。本研究結果說明,吸引力對引流時間無差異。分析本研究結果原因為:(1)年齡:年齡越大,術后引流時間越長,原因在于患者年齡越大,其生理功能退化越嚴重,而且無力咳嗽,難以順利排出胸液〔16〕。另外,老年患者手術創傷比較嚴重,淋巴回流系統無法在術后短期內修復,進而降低引流液吸收〔17〕。(2)手術方式(單肺葉切除術):單肺葉切除術患者切除部位大,創傷嚴重,術后引流時間長。(3)手術時間長:手術時間長,對患者損傷越嚴重,術中器械對患者肺組織形成擠壓、牽拉,而且電鉤、超聲刀對組織形成破壞,導致胸腔積液吸收較少〔18〕。(4)胸膜粘連:如果患者胸腔中存在廣泛粘連,難以充分止血,可能導致肺表面滲血及術后肋間小血管滲血較多,延長引流管留置時間〔19,20〕。(5)術后早期下床活動:術后早期下床活動能夠縮短引流時間,但是很多患者由于恐懼疼痛的原因不愿下床活動,進而致使期發生靜脈血栓、肺炎、肺不張等并發癥。另外肌肉活動減少,導致肺漏氣及肺復張時間延長〔21〕。另外肺膨脹差可引起胸膜腔負壓增加,增加胸腔積液,進而延長留置時間。

綜上,年齡≥65歲、單肺葉切除術、術中的手術切除范圍≥12 cm、胸膜粘連、手術時間長、DLCO≥70%是術后引流時間延長的危險因素,術后早期下床活動是保護因素,因此可注意避免危險因素,鼓勵術后早期下床活動,縮短引流時間。