降鈣素原/白蛋白比值與老年重癥肺炎患者纖支鏡肺泡灌洗治療預(yù)后的關(guān)系

劉娟 左園弋 張丹 顧博 康俊杰

(黔南州人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,貴州 都勻 558000)

重癥肺炎為臨床常見危重疾病,易引起呼吸功能不全及呼吸衰竭,導(dǎo)致機(jī)體器官發(fā)生功能障礙,甚至危及生命〔1〕。纖支鏡肺泡灌洗為重癥肺炎的常用治療方案,可快速控制肺部感染,改善臨床癥狀,但老年群體多合并慢性基礎(chǔ)疾病且自身免疫力低下,一旦感染肺炎極易惡化加重病情,引起多種并發(fā)癥增加病死風(fēng)險(xiǎn)〔2,3〕。因此,尋找與老年重癥肺炎患者纖支鏡肺泡灌洗治療預(yù)后有關(guān)的指標(biāo)十分重要。賀麗玲等〔4〕研究發(fā)現(xiàn),降鈣素原(PCT)是反映機(jī)體感染的敏感性指標(biāo),其表達(dá)水平與肺組織損傷程度具有一定相關(guān)性;而由肝臟產(chǎn)生的血清白蛋白(ALB)可反映機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況,其表達(dá)水平與重癥患者預(yù)后具有一定相關(guān)性〔5〕。但老年重癥肺炎患者病情復(fù)雜,單獨(dú)PCT、ALB水平無法準(zhǔn)確評(píng)估患者的病情,與預(yù)后結(jié)局的相關(guān)性一般,而范圍相對(duì)固定的PCT/ALB比值更具有敏感性,或可更有利于評(píng)估預(yù)后結(jié)局。基于此,本研究旨在分析PCT/ALB比值與老年重癥肺炎患者纖支鏡肺泡灌洗治療預(yù)后結(jié)局的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過,采用前瞻性分析,選取2020年1月至2022年12月于醫(yī)院接受纖支鏡肺泡灌洗治療的老年重癥肺炎患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《中國(guó)急診重癥肺炎臨床實(shí)踐專家共識(shí)》〔6〕中重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)接受氣管插管機(jī)械通氣治療,呼吸頻率≥30次/min或氧合指數(shù)≤250 mmHg;(3)肝、腎功能正常;(4)患者及家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并活動(dòng)性肺結(jié)核、重度肺功能低下;(2)嚴(yán)重氣管支氣管畸形;(3)免疫功能低下或存在凝血機(jī)制障礙;(4)入院前接受過人血ALB或抗凝治療;(5)合并惡性腫瘤、晚期肝硬化、尿毒癥。

1.2治療方法 患者入院后均接受重癥肺炎規(guī)范治療及纖支鏡肺泡灌洗治療,且應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)對(duì)病情進(jìn)行全面監(jiān)測(cè):(1)吸氧:應(yīng)用呼吸機(jī)(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司,型號(hào):sv300)進(jìn)行機(jī)械通氣治療,依據(jù)患者病情采用間歇指令性步驟進(jìn)行通氣操作治療,若無創(chuàng)呼吸機(jī)通氣無法糾正缺氧狀態(tài),可行氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣治療;(2)抗感染治療:給予患者靜脈滴注亞胺培南西司他丁鈉(國(guó)藥集團(tuán)國(guó)瑞藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)H20074008,規(guī)格:1.0 g)治療,劑量:1 g亞胺培南西司他丁鈉+50 ml 0.9%氯化鈉溶液,3次/d;(3)營(yíng)養(yǎng)支持:依據(jù)患者病情可酌情給予免疫球蛋白、胸腺肽等藥物提高機(jī)體的細(xì)胞免疫和體液免疫;(4)電解質(zhì):依據(jù)患者病情對(duì)癥補(bǔ)充相應(yīng)電解質(zhì)治療和補(bǔ)液治療,維持酸堿平衡及電解質(zhì)平衡;(5)祛痰:針對(duì)痰量過多或有膿痰患者,可采用氣道霧化治療促進(jìn)排痰;(6)纖支鏡肺泡灌洗:治療前靜注3～5 mg咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司 ,國(guó)藥準(zhǔn)字H10980025,規(guī)格:2 ml∶10 mg)進(jìn)行鎮(zhèn)靜,緩解患者緊張情緒,并予以患者經(jīng)氣管導(dǎo)管吸氧,依據(jù)患者情況選擇適當(dāng)規(guī)格的纖維支氣管鏡(上海歐太醫(yī)療器械有限公司,型號(hào):OIF-BP66E)治療,進(jìn)入聲門后,使用5 ml 2%鹽酸利多卡因注射液(遂成藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)H41023667,規(guī)格:20 ml∶0.4 g)對(duì)患者鼻腔、黏膜、會(huì)厭、聲門及氣管隆突進(jìn)行局部麻醉,并觀察病灶,將分泌物吸出并送檢,吸凈分泌物后應(yīng)用37 ℃生理鹽水10 ml/次對(duì)病變段或葉進(jìn)行肺泡灌洗處理,每個(gè)病變部位反復(fù)灌洗2～3次,每次灌洗1 min后將灌洗液吸出,當(dāng)灌洗液顏色清亮后結(jié)束灌洗。

1.3資料收集及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè) (1)統(tǒng)計(jì)患者一般資料,包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、肺炎病程、肺炎類型(社區(qū)獲得性肺炎、醫(yī)院獲得性肺炎)、吸煙史;(2)于治療前進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查,檢測(cè)患者PCT、ALB、D-二聚體、纖維蛋白原、C-反應(yīng)蛋白、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2),并計(jì)算PCT/ALB比值。具體檢測(cè)方法:采集所有患者空腹靜脈血4 ml,以8 cm離心半徑、3 000 r/min離心6 min分離血清,將離心后血清置于-80 ℃冰箱進(jìn)行保存,于室溫解凍后取2 ml采用免疫發(fā)光測(cè)定法檢測(cè)PCT,免疫比濁法檢測(cè)ALB,計(jì)算PCT/ALB比值;應(yīng)用全自動(dòng)凝血分析儀(上海太陽(yáng)生物技術(shù)有限公司,型號(hào):UP5000)檢測(cè)D-二聚體、纖維蛋白原;酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)C-反應(yīng)蛋白,應(yīng)用血?dú)夥治鰞x(武漢明德生物科技股份有限公司,規(guī)格:PT1000)測(cè)量患者PaO2及PaCO2指標(biāo)。

1.4預(yù)后結(jié)局判定 患者入院后均接受纖支鏡肺泡灌洗治療,密切監(jiān)測(cè)生命體征,將入院后28 d內(nèi)因重癥肺炎及其并發(fā)癥死亡的患者判定為病死;將治療后癥狀逐漸好轉(zhuǎn)并消失,病情得到控制及好轉(zhuǎn)的患者判定為存活。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0軟件進(jìn)行經(jīng)Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗(yàn)、獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn);采用點(diǎn)二列相關(guān)性分析PCT/ALB比值與預(yù)后的關(guān)系;繪制受試者工作特征(ROC)曲線探討PCT/ALB比值對(duì)老年重癥肺炎患者纖支鏡肺泡灌洗治療預(yù)后結(jié)局的評(píng)估價(jià)值,并計(jì)算曲線下面積(AUC),檢驗(yàn)PCT/ALB比值的價(jià)值,AUC值≥0.9表示預(yù)測(cè)性能較高,0.7≤AUC<0.9表示有一定預(yù)測(cè)性能,0.5≤AUC<0.7表示預(yù)測(cè)性能較低,<0.5表示無預(yù)測(cè)性能。

2 結(jié) 果

2.1預(yù)后情況 120例患者入院治療后28 d內(nèi),共有52例患者因重癥肺炎及其并發(fā)癥病死(18例肺炎,11例低氧血癥,16例心力衰竭,7例高碳酸血癥)納入病死組;68例經(jīng)治療后癥狀逐漸好轉(zhuǎn)并消失,納入存活組。

2.2一般資料 兩組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、肺炎病程、肺炎類型、吸煙史對(duì)比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.3實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo) 兩組D-二聚體、C-反應(yīng)蛋白、纖維蛋白原、PaO2、PaCO2、PCT水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);病死組PCT/ALB比值高于存活組,ALB低于存活組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表2。

表1 存活和病死組一般資料對(duì)比

表2 兩組實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)對(duì)比

2.4ALB、PCT/ALB比值與預(yù)后相關(guān)性 經(jīng)點(diǎn)二列相關(guān)性分析,PCT/ALB比值與老年重癥肺炎患者纖支鏡肺泡灌洗治療預(yù)后呈正相關(guān)(r=0.686,P<0.001),ALB與老年重癥肺炎患者纖支鏡肺泡灌洗治療預(yù)后呈負(fù)相關(guān)(r=-0.643,P<0.001)。

2.5ALB、PCT/ALB比值對(duì)預(yù)后結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值 將老年重癥肺炎患者纖支鏡肺泡灌洗治療預(yù)后情況作為狀態(tài)變量(病死=1,存活=0),將ALB、PCT/ALB比值作為檢驗(yàn)變量,繪制ROC曲線,結(jié)果顯示,ALB、PCT/ALB比值的AUC均>0.7,具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。見表3、圖1。

表3 ALB、PCT/ALB比值對(duì)老年重癥肺炎預(yù)后結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值

圖1 ALB、PCT/ALB比值預(yù)測(cè)老年重癥肺炎預(yù)后結(jié)局的ROC曲線

3 討 論

纖支鏡肺泡灌洗治療的老年重癥肺炎患者過程中,由于受到多種因素影響,常出現(xiàn)多種并發(fā)癥,影響預(yù)后〔7〕。研究表明,若能夠發(fā)現(xiàn)與預(yù)后結(jié)局相關(guān)的有效指標(biāo),對(duì)進(jìn)行纖支鏡肺泡灌洗治療的老年重癥肺炎患者進(jìn)行早期評(píng)估并積極干預(yù)治療或可改善預(yù)后,降低病死率〔8,9〕。PCT是一種能夠反映全身炎癥反應(yīng)的蛋白質(zhì),在許多嚴(yán)重炎癥性疾病中均呈高表達(dá)水平,可直接反映病情〔10〕。同時(shí),老年重癥肺炎患者因自身虛弱且多合并其他慢性疾病,常引起繼發(fā)性ALB減少,而ALB表達(dá)水平反映了患者營(yíng)養(yǎng)狀況及抗感染能力〔11〕。基于此,推測(cè)結(jié)合老年重癥肺炎患者炎癥狀況及營(yíng)養(yǎng)狀況的PCT/ALB比值與老年重癥肺炎患者纖支鏡肺泡灌洗治療預(yù)后具有一定相關(guān)性。

ALB為血漿中含量最為豐富的蛋白質(zhì),在人體的體液中可運(yùn)輸脂肪酸、膽色素、氨基酸、類固醇激素、金屬離子及許多治療分子,并且能夠維持血液正常的滲透壓〔12,13〕。若機(jī)體出現(xiàn)ALB低表達(dá)情況,不僅血液正常的滲透壓會(huì)受到影響,許多治療分子也無法得到有效輸送,從而影響預(yù)后〔14〕。PCT作為降鈣素的前體蛋白,是細(xì)菌性感染疾病的生物學(xué)指標(biāo),PCT/ALB比值的升高反映PCT表達(dá)水平異常高表達(dá)或(和)ALB表達(dá)水平異常降低,表明機(jī)體處于炎癥狀態(tài)且血液滲透壓異常,機(jī)體維持酸解平衡的能力降低,進(jìn)而影響預(yù)后〔15〕。

ALB可反映機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況與免疫功能,當(dāng)ALB呈低表達(dá)水平,反映機(jī)體出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良狀況,自身抵抗力下降,且血管通透性易出現(xiàn)異常,血液相對(duì)處于高凝狀態(tài),增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),從而對(duì)于預(yù)后產(chǎn)生影響〔16〕。PCT由甲狀腺C細(xì)胞分泌,主要反映機(jī)體炎癥反應(yīng),而ALB主要由肝臟合成和分泌的急性期反應(yīng)蛋白,主要反映機(jī)體營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)情況,當(dāng)PCT/ALB比值升高,提示老年患者在纖支鏡肺泡灌洗治療前存在較為嚴(yán)重的炎癥反應(yīng),且營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不良、免疫功能可能存在受損情況,易出現(xiàn)低蛋白血癥、肺氣腫等并發(fā)癥,從而增加病死風(fēng)險(xiǎn),影響預(yù)后〔17,18〕。

綜上,PCT/ALB比值與老年重癥肺炎患者纖支鏡肺泡灌洗治療預(yù)后結(jié)局具有相關(guān)性,PCT/ALB比值越高,病死率越高,且能夠作為預(yù)測(cè)老年重癥肺炎患者纖支鏡肺泡灌洗治療預(yù)后的評(píng)價(jià)指標(biāo)。