內鏡下套扎與硬化療法治療老年人肝硬化食管靜脈曲張破裂出血的臨床對比

彭丹若 李仕宇 陳昕 吳云峰

(遵義市第一人民醫院(遵義醫科大學第三附屬醫院),貴州 遵義 563000)

老年肝硬化患者因肝臟組織結構的改變且自身身體狀況較差常合并多種并發癥,其中食管靜脈曲張破裂出血是常見并發癥之一,可導致老年患者出現大量嘔血、柏油樣便等癥狀,還可伴隨出血性休克,嚴重時出血量極大,可快速危及患者生命〔1,2〕。因此,給予老年肝硬化食管靜脈曲張破裂出血患者及時、有效的治療尤為重要。目前,內鏡下套扎與硬化療法是臨床治療食管靜脈曲張破裂出血的常用方法〔3〕。其中內鏡下套扎治療是通過使用食管靜脈曲張套扎器將安裝在內鏡頭端的橡皮套圈扎到食管曲張靜脈處,經機械作用使血管閉塞,從而達到止血及預防出血的目的,具有創傷小、安全性高等特點〔4,5〕。硬化療法通過將硬化劑注射到曲張靜脈中,可使血管發生無菌性炎癥、血栓形成、機化直至纖維化從而封閉曲張靜脈,防治出血〔6〕。但目前臨床尚未明確對于老年食管靜脈曲張患者,內鏡下套扎和硬化療法中哪一種治療效果更為有效且不良反應更少。基于此,本研究以老年肝硬化食管靜脈曲張破裂出血患者為研究對象,比較內鏡下套扎與硬化療法的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究為前瞻性分析,選取遵義市第一人民醫院2020年1月至2022年12月收治的老年肝硬化食管靜脈曲張破裂出血患者,研究方案經醫院醫學倫理委員會批準。(1)納入標準:①符合《肝硬化門靜脈高壓癥食管胃底靜脈曲張破裂出血的診治共識(2015版)》〔7〕中食管靜脈曲張出血的診斷標準;②通過消化內鏡、腹部增強CT等檢查確診;③年齡≥65歲;④首次發病;⑤中重度食管靜脈曲張,且食管曲張靜脈直徑在0.4～1.5 cm;⑥患者知情并簽署同意書。(2)排除標準:①食管曲張靜脈<0.4 cm或>1.5 cm過于粗大或細小;②合并嚴重心、肺、腎功能障礙;③合并惡性腫瘤;④非肝硬化引起靜脈曲張;⑤既往有外科手術史;⑥合并極重度貧血、失血性休克未糾正;⑦合并胃底靜脈曲張。(3)剔除標準:①研究過程中私自接受其他治療;②研究過程中失訪;③主動退出研究。根據奇偶數法隨機分為對照組和觀察組,各54例。對照組男30例,女24例;年齡65～73歲,平均年齡(68.68±3.60)歲;體質量指數17.4～27.3 kg/m2,平均(22.57±2.17)kg/m2;靜脈曲張部位:食管中下段33例,食管全程21例;靜脈曲張程度:中度36例,重度18例。觀察組男32例,女22例;年齡65～76歲,平均年齡(69.93±3.98)歲;體質量指數18.1～28.9 kg/m2,平均(22.69±2.34)kg/m2;靜脈曲張部位:食管中下段35例,食管全程19例;靜脈曲張程度:中度37例,重度17例。兩組一般資料無顯著差異(P>0.05),具有可比性。

1.2治療方法 對照組給予硬化療法治療:內鏡下明確靜脈曲張程度及出血部位,選擇食管下段近賁門處或出血點肛側端為注射點,一般2～4點,每點3～10 ml,每點最多不超過15 ml,總量不超過35 ml;使用無菌注射器抽吸硬化劑,硬化劑使用聚桂醇(陜西天宇制藥有限公司,國藥準字H20080445,規格:10 ml∶100 mg),內加入少量亞甲藍,一次性內鏡用注射針25G(南微醫學科技股份有限公司,國械注準20183150039)精準刺入目標曲張靜脈后推注硬化劑,觀察到曲張靜脈色澤變藍或變白提示注射成功,退針后用套管繼續按壓注射部位直至無明顯滲血,10～14 d后復查胃鏡,必要時再次治療,直至曲張靜脈消除。

觀察組給予內鏡下套扎治療,內鏡使用普通電子胃鏡,步驟如下:在胃鏡(日本Olympus公司,CV260型)上安裝7環套扎器(美國Boston Scientific,國械注進20162020733,M00542251型),在食管下段近賁門處充分暴露需要實施套扎的曲張靜脈,若存在活動性出血,則第一環選擇套扎出血部位的肛側端,持續實施負壓吸引,將曲張靜脈吸入到套扎器內視野形成“滿堂紅”后轉動旋鈕釋放套扎環,套扎順序為螺旋式自下而上,套扎完成后退出胃鏡。10～14 d后復查胃鏡,必要時再次套扎,直至曲張靜脈消失或基本消失。

兩組治療后均完成隨訪6 w,采用門診住院隨訪和(或)電話隨訪方式,隨訪時間為1次/w,隨訪內容為觀察術后并發癥、再出血情況。

1.3觀察指標

1.3.1臨床療效 于治療后6 w,根據《臨床疾病診斷與療效判斷標準》〔8〕中相關標準評估臨床療效。將內鏡或X線鋇餐檢查均未發現食管靜脈曲張、消化道黏膜呈現基本色澤定義為治愈,將內鏡或X線鋇餐檢查顯示曲張靜脈較治療前有所好轉、內鏡下仍可見殘留的細小血管定義為好轉,將內鏡或X線鋇餐檢查顯示曲張靜脈較治療前無明顯變化或無變化定義為無效。總有效率=(治愈+好轉)例數/總例數×100%。

1.3.2止血成功和早期再出血 統計兩組止血成功率,并觀察治療后72 h至6 w內早期再出血的發生情況。止血成功判定:治療后活動性出血停止,且72 h內無活動性出血。早期再出血判定:治療后72 h至6 w內再次出現黑便或嘔血癥狀,內鏡下發現有活動性出血。

1.3.3臨床指標 統計兩組出血停止時間、輸血量及住院時間。

1.3.4并發癥 統計兩組治療后6 w內并發癥發生情況,包括發熱、胸痛、食管狹窄、暫時性吞咽障礙。

1.4統計學方法 采用SPSS25.0進行Shapiro-Wilk檢驗、配對t檢驗、獨立樣本t檢驗、χ2檢驗、Fisher精確檢驗。

2 結 果

2.1臨床療效 觀察組治愈14例、好轉32例、無效8例,與對照組比較差異無統計學意義(治愈11例、好轉30例、無效13例;Z=1.167,P=0.243)。觀察組總有效率〔46例(85.19%) vs 41例(75.93%)〕與對照組比較差異無統計學意義(χ2=1.478,P=0.224)。

2.2止血成功和早期再出血 觀察組與對照組止血成功率〔51例(94.44%) vs 49例(90.74%)〕、早期再出血發生率〔2例(3.70%) vs 5例(9.26%)〕比較,差異無統計學意義(Fisher精確檢驗,P=0.716、0.437)。

2.3臨床指標 兩組出血停止時間、輸血量、住院時間比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組臨床指標比較

2.4并發癥 觀察組與對照組發熱〔8例(14.81%) vs 11例(20.37%)〕、暫時性吞咽障礙發生率〔3例(5.56%) vs 5例(9.26%)〕比較,差異無統計學意義(χ2=0.575、Fisher精確檢驗,P=0.448、0.716);觀察組胸痛發生率〔11例(20.37%)〕高于對照組〔3例(5.56%)〕,食管狹窄發生率〔2例(3.70%)〕低于對照組〔8例(14.81%)〕,差異有統計學意義(χ2=5.252、3.967,P=0.022、0.046)。

3 討 論

老年肝硬化患者一旦發生食管靜脈曲張,約1/3患者可出現破裂出血,嚴重影響患者生活質量及生命健康〔9〕。因此,尋找有效的治療方法對于提高患者生存期、降低病死率具有重大意義。內鏡下套扎與硬化療法均是較為常見的治療食管靜脈曲張破裂出血的方法,兩者均可達到止血和治療靜脈曲張的效果〔10〕。但目前臨床對于兩種方法孰優孰劣存在不同意見。

本研究結果表明,內鏡下套扎與硬化療法治療老年人肝硬化食管靜脈曲張破裂出血均具有較好效果。分析原因在于,內鏡下套扎在內鏡直視下,可精準地觀察曲張靜脈及出血病灶,通過吸引器將曲張靜脈直接吸到內環里,再將套扎的橡皮圈推出,扎緊靜脈根部〔11〕。同時,通過將曲張靜脈分段進行套扎,可使曲張靜脈血流中斷,繼而讓靜脈缺血壞死,最后膠圈自然脫落留下靜脈壁的小潰瘍,最終瘢痕愈合,達到止血及治療曲張靜脈的效果〔12,13〕。此外,內鏡下套扎可反復多次套扎鞏固,減少復發或消除曲張靜脈。硬化療法通過將硬化劑注射到曲張靜脈或附近黏膜,對血管內膜形成損傷,使其發生化學性炎癥反應,使血管形成無菌性的炎癥,曲張的靜脈內形成血栓,最終靜脈周圍黏膜組織凝固壞死后形成致密的纖維索條,從而起到止血或預防出血的作用〔14,15〕。同時通過多次反復注射,可使曲張靜脈消失〔16〕。此外,硬化療法治療后早期再出血率略高于內鏡下套扎治療,這可能與硬化療法注入的硬化劑有關,硬化劑可能注射到曲張靜脈以外的部位,容易導致出現糜爛、潰瘍,可深達肌層,故出現早期再出血的風險較大。而內鏡下套扎治療后潰瘍只局限于黏膜或黏膜下層,潰瘍程度相對表淺,愈合較快,因此早期再出血的風險較小〔17〕。但本研究發現,兩者比較差異無明顯差異,可能因為本研究樣本量較小,增加樣本量后或可得到不同結果。

內鏡下套扎治療后胸痛發生率較高可能與結扎曲張靜脈的方法為物理方法有關,操作過程中張力較高、較快,從而可引起患者胸痛;而硬化療法治療使用的硬化劑具有一定的麻醉作用,且注入硬化劑后至局部壞死的過程時間較長,從而使胸痛的發生概率減小。但硬化療法后持久和較大的潰瘍往往以纖維化方式愈合,瘢痕收縮時可引發食管狹窄,且硬化劑可造成組織炎癥反應,治療次數越多,劑量越大,重復注射部位越多,發生食管狹窄的概率越大〔18〕。此外,硬化治療后可導致患者食管運動功能失調,食管蠕動減少,這與食管狹窄的發生也有一定關系。而內鏡下套扎屬于機械性操作,僅涉及食管壁層,瘢痕較小,因此較少引起食管狹窄。