老年全膝關節置換患者術后膝關節活動受限的危險因素

田樹升 付聰聰 崔笑德 董志偉

(1青島市第五人民醫院,山東 青島 266000;2青島市中醫醫院(市海慈醫院))

膝關節病變多發于老年群體,其可導致老年患者關節腫脹、關節功能障礙等,嚴重降低老年患者的生活質量。全膝關節置換術(TKA)是治療嚴重或終末期膝關節病變的有效方法之一,可有效根除晚期膝關節病變,改善患者的膝關節功能,提高患者的生活質量〔1,2〕。但部分患者術后易并發各類并發癥,其中膝關節活動受限就是影響TKA手術效果的常見原因之一,老年患者TKA術后膝關節活動受限,會降低患者對康復治療的信心,影響康復進程,降低生活質量,且會增加患者二次手術的風險〔3〕。因此,有效防治老年TKA患者術后膝關節活動受限發生,對降低再手術率、提高生活質量至關重要。本研究旨在分析老年TKA患者術后膝關節活動受限的危險因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究經醫院醫學倫理委員會批準。選取2017年1月至2020年12月在青島市第五人民醫院實施TKA手術治療的年齡≥60歲的100例患者,其中男54例,女46例;年齡60～80歲,平均(70.71±6.15)歲;體質量指數(BMI)18.5～30 kg/m2,平均(23.95±2.95)kg/m2;膝關節病變類型:骨性關節炎41例,類風濕關節炎30例,膝關節部位骨折、脫位18例,其他11例。知情同意書均由患者及其家屬知悉、簽訂。

1.2入選標準 納入標準:①符合TKA手術指征;②凝血、肝腎功能正常;③精神正常,意識清晰,可明確研究內容并配合開展。排除標準:①惡性腫瘤;②合并感染性或傳染性疾病;③存在先天性疾病;④存在血液系統疾病。剔除標準:不能配合隨訪,隨訪中途失聯。

1.3膝關節活動受限判定 患者均在術后以門診復診的方式進行1年隨訪,叮囑患者自主進行膝關節屈曲、伸直活動,到達極限時,采用量角器測量患側下肢近端與遠端軸線的夾角度數;膝關節活動度正常范圍:0～135 °,低于上述范圍值,則可判定膝關節活動受限。其中近端及遠端軸線分別為股骨外側髁與股骨大粗隆連線和股骨外側髁與腓骨踝連線。

1.4一般資料及實驗室指標 ①收集患者一般資料,包括性別、年齡(<75歲)、BMI(18.5～24.0 kg/m2為正常,24.0 kg/m2

1.5統計學方法 采用SPSS25.0軟件進行獨立樣本t檢驗、χ2檢驗,采用多項Logistic回歸分析檢驗老年TKA患者術后膝關節活動受限的危險因素。

2 結 果

2.1術后膝關節活動受限發生情況 隨訪期間,100例老年TKA患者中共有17例(17.00%)患者發生膝關節活動受限。

2.2發生與未發生膝關節活動受限的老年TKA患者基線及實驗室資料比較 老年TKA患者術后發生膝關節活動受限與未發生患者的性別、年齡、膝關節病變類型、高血壓、糖尿病、高脂血癥、長期用藥、合并基礎疾病種類、照護者、出院后堅持功能鍛煉、術前CRP、RF、空腹血糖、FIB、TC、TG、HDL-C、LDL-C水平差異無統計學意義(P>0.05);老年TKA患者術后發生膝關節活動受限與未發生患者的BMI、術前膝關節活動度、術后膝關節體位、術中膝關節切口縫合屈曲角度差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.3老年TKA患者術后膝關節活動受限發生的多項Logistic回歸分析 將老年TKA患者術后膝關節活動受限發生情況作為因變量(1=發生,0=未發生),將上表中有統計學差異的變量作為自變量進行賦值,并輸入多項Logistic回歸分析結果顯示,肥胖、術前膝關節活動度小、術后體位為伸直位是老年TKA患者術后膝關節活動受限發生的危險因素(OR>1,P<0.05);術中切口縫合曲度為膝關節屈曲30 °、60 °是老年TKA患者術后膝關節活動受限發生的保護因素(OR<1,P<0.05)。見表2。

表2 老年TKA患者術后膝關節活動受限發生的多項Logistic回歸分析

3 討 論

在膝關節病變的臨床治療中,TKA占據著重要位置,其可重建患者的膝關節功能,減輕疼痛程度;但TKA為有創治療,加之老年患者身體功能處于退變趨勢,術后可能會并發膝關節活動受限,影響疾病康復進程及生活質量〔4,5〕。本研究結果提示,老年TKA患者術后存在膝關節活動受限風險。

肥胖患者的自身活動性相對較差,這可能會影響肥胖患者術后康復鍛煉的連續性,導致患者膝關節功能恢復效果較差,進而影響老年TKA患者術后膝關節活動度,增加術后膝關節活動受限的發生風險〔6,7〕。且相較正常BMI老年術后患者,肥胖患者的膝關節承重力增加,會引發膝關節部位受力不均,進而導致膝關節內部軟骨、半月板等出現過度擠壓,致使膝關節水腫、嚴重的甚至發生斷裂情況,進而增加術后膝關節活動受限的發生風險〔8,9〕。對此,建議針對肥胖患者需加強術后功能鍛煉頻率及監督力度,并培養患者良好的習慣,給予患者更多的圍術期鼓勵及指導,以保證術后康復鍛煉的連續性;并且針對患者采取輔助工具,以減輕患肢膝關節部位負荷量,避免因患肢膝關節部位負荷量過大而引發的膝關節活動受限。膝關節活動度可在一定程度上反映老年患者膝關節功能情況,術前膝關節活動度小的患者,膝關節功能障礙程度相對較重,這可能會降低TKA手術治療效果,增加術后膝關節活動受限的發生風險〔10～12〕。且國外研究提出,術前膝關節活動度>90 °比術前膝關節活動度<90 °的患者術后活動度更好〔13〕。對此,建議臨床醫務人員需在術前綜合評估老年患者膝關節活動度情況,針對膝關節活動度較小的患者,可通過藥物或推拿等方式來改善其關節活動度,以降低術后膝關節活動受限發生風險。TKA手術可造成組織及微循環損傷,進而引發或加劇炎癥反應及組織內外環境失衡狀況,進而導致組織腫脹。術后若采取伸直體位,可能會增加股靜脈、腘靜脈的血管張力及靜水壓,進而增加TKA術后隱性失血的風險,加劇組織腫脹情況,進而增加膝關節內壓力及關節周圍張力,從而導致膝關節活動受限〔14,15〕。且相關研究證實,TKA術后采取屈曲位可有效降低術后隱性失血量,提高術后早期膝關節功能,進而提高膝關節活動度,本研究結果與其較為一致〔16〕。對此,建議臨床上針對實施TKA手術治療的老年患者,應讓患者在術后保持屈曲體位,以降低術后隱性失血量,減輕患肢腫脹情況,緩解膝關節內壓力及關節周圍張力,改善膝關節功能,降低膝關節活動受限情況。TKA術中伸直位縫合時,患者切口組織處于松弛狀態,組織存在褶皺,這導致其在縫合時可能出現微小的對位差異,進而導致患者術后進行屈伸鍛煉時組織錯位被進一步放大,增加軟組織承受拉力,增加并發癥發生風險性,增加患者術后膝關節活動受限風險〔17〕。而屈曲30 °、60 °體位縫合時患者的肌肉可保持適當張力,避免局部張力過大,進而可分散連續縫合時切口處的張力,減低患者術后早期康復鍛煉的屈膝的疼痛感及不適感,從而可利于患者術后膝關節功能改善,降低膝關節活動受限發生情況〔18〕。

本研究也存在一定的局限性,第一,入組患者例數較少,且研究對象主要為單一區域的人群;第二,未對老年TKA患者術后其他相關并發癥進行隨訪,無法明確其他并發癥是否會影響老年患者TKA術后膝關節活動受限發生。

綜上,老年患者TKA術后存在膝關節活動受限并發風險,其中肥胖、術前膝關節活動度小、術后體位為伸直位是老年TKA患者術后膝關節活動受限發生的危險因素,術中切口縫合曲度為膝關節屈曲30 °、60 °是老年TKA患者術后膝關節活動受限發生的保護因素。臨床針對存在上述高危因素的老年患者,需制定干預措施,以降低術后膝關節活動受限發生率。