不同入路選擇的超聲引導下髂筋膜間隙阻滯在老年髖關節置換術中的應用效果

鄒桂鳳 廖成群 王嚴平

(邵武市立醫院麻醉科,福建 邵武 354000)

老年人群多存在骨質疏松及髖周肌群功能退變狀況,是各種關節炎、股骨頸骨折及股骨頭壞死高發人群。目前,髖關節置換術是現階段治療股骨頸骨折、股骨頭壞死等疾病的主要治療術式,而選擇精準麻醉方案對減輕患者應激反應、提供有效鎮痛十分必要〔1〕。常規椎管內麻醉是臨床髖關節置換術麻醉的主要手段,具有操作簡單、麻醉效果迅速等優勢,但因部分老年患者對手術疼痛的適應力較差,術后自控靜脈鎮痛次數較多〔2,3〕。隨著超聲引導下神經阻滯麻醉技術的發展,超聲引導下局部神經阻滯被越來越多地應用到老年患者手術中。目前,超聲引導下腹股溝區髂筋膜間隙阻滯是髖關節置換術神經阻滯麻醉的主要方式,其常用阻滯入路為腹股溝下區髂筋膜間隙阻滯及腹股溝上區髂筋膜間隙阻滯〔4〕。但髂筋膜間隙阻滯的范圍有賴于局麻藥的擴散程度和被阻滯的神經,關于采取何種入路進行神經阻滯仍有爭議。基于上述背景,本研究旨在探討不同入路選擇的超聲引導下髂筋膜間隙阻滯在老年髖關節置換術麻醉中的應用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入2019年6月至2022年11月邵武市立醫院老年髖關節置換術患者101例,采用隨機數字表法分為A組(50例)、B組(51例)。A組年齡65～84歲,平均(71.12±5.45)歲;男21例,女29例;疾病類型:股骨頸骨折37例,股骨頭壞死10例,其他3例;體質量指數:24.44～29.41 kg/m2,平均(26.71±1.02)kg/m2;基礎疾病:高血壓24例,慢性阻塞性肺疾病11例。B組年齡65～84歲,平均(70.84±5.47)歲;男22例,女29例;疾病類型:股骨頸骨折39例,股骨頭壞死10例,其他2例;體質量指數:24.52～28.41 kg/m2,平均(26.65±1.06)kg/m2;基礎疾病:高血壓26例,糖尿病10例。兩組一般資料比較無顯著差異(P>0.05),有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審批,患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2入選標準 (1)納入標準:①首次發病,患者年齡60～85歲;②美國麻醉醫師協會(ASA)〔5〕分級為Ⅰ～Ⅱ級;③符合老年髖關節置換術手術指征,擇期進行單側髖關節置換術治療。(2)排除標準:①伴血液系統疾病,有嚴重出血傾向;②合并惡性腫瘤或全身傳染性疾病;③腹股溝部位皮膚存在感染;④既往有中樞神經系統病史;⑤合并嚴重肝、腎、肺等實質性臟器組織疾病;⑥既往有陳舊性骨折或病理學骨折史。

1.3方法 患者術前常規8 h禁飲、禁食,推入手術室后,立即開放靜脈通路,常規輸注乳酸鈉林格氏液,維持患者體液、電解質平衡,面罩吸氧,密切監測患者生命體征。A組行椎管內麻醉復合超聲引導下腹股溝下區髂筋膜間隙阻滯:協助患者取側臥抱膝位,消毒鋪巾后取L3～4間隙穿刺,穿刺成功后在蛛網膜下腔注入75%布比卡因1.2 ml+10%葡萄糖1 ml混合液2.2 ml。注藥結束后硬膜外腔置管3～4 cm,觀察患者麻醉平面,調控麻醉藥物劑量維持在麻醉平面在T10～11。于手術結束30 min內完成超聲引導下腹股溝下區髂筋膜間隙阻滯:將探頭定位于患者腹股溝韌帶下方,由內向外可見股靜脈、股動脈、股神經。選用20G神經阻滯針,以超聲平面內進針技術由外向內朝從股外側進針,針尖到達髂筋膜間隙髂腰肌上部位置停止進針,回抽無氣無血后,注射0.25%羅哌卡因(瑞陽制藥股份有限公司,國藥準字:H20183152)40 ml+倍他米松(國藥集團容生制藥有限公司,國藥準字H20080586)4 mg。待超聲影像顯示藥液在老年髖關節置換術患者髂筋膜腔隙內擴散良好,于髂腰肌上方呈水墻樣分布即可。術后連接鎮痛泵,持續劑量為2 ml/h。鎖定時間為15 min,2 ml/次。術后48 h停用止痛泵。B組行椎管內麻醉復合超聲引導下腹股溝上區髂筋膜間隙阻滯。椎管內麻醉同A組。超聲引導下腹股溝上區髂筋膜間隙阻滯:將超聲診斷儀定位于患者髂前上棘內側,由外向內可見髂前上棘、髂肌、腹部淺層腹內斜肌及深部腹橫肌。選用20G神經阻滯針,以超聲平面內進針技術由股外側進針,針尖到達髂筋膜位置停止進針,回抽無氣無血后,注射0.25%羅哌卡因25 ml+倍他米松4 mg。待超聲影像顯示藥液在老年髖關節置換術患者髂筋膜腔隙內擴散良好即可。術后連接鎮痛泵,持續劑量為2 ml/h。鎖定時間為15 min,2 ml/次。術后48 h停用止痛泵。

1.4觀察指標 (1)神經阻滯相關操作所用時間:統計神經阻滯準備時間、超聲成像時間、穿刺注藥時間。(2)疼痛程度:采用視覺模擬評分(VAS)〔6〕評估老年患者手術結束后6、12、24 h的疼痛程度,VAS范圍0～10分,得分越高表示疼痛越嚴重。(3)手術結束后躁動評估:采用躁動行為量表(ABS)〔7〕評估老年髖關節置換術患者手術結束后24 h內發生躁動情況,該量表共12個條目,每項評分范圍0～4分,總分范圍0～56分。0～21分為無躁動,22～35分為躁動,36～56分為重度躁動。(4)自控靜脈鎮痛總次數及睡眠質量:記錄兩組患者術后48 h內自控靜脈鎮痛按壓次數;采用匹茲堡睡眠質量指數量表(PSQI)評估術后48 h睡眠質量,該量表共7個因子,按輕重程度每個因子依次計分0～3分,總分0～21分,分值越高表明患者睡眠質量越差。

1.5統計學處理 采用SPSS25.0軟件進行t檢驗、重復度量F分析、χ2檢驗。

2 結 果

2.1神經阻滯相關操作所用時間 與A組比較,B組超聲成像時間及穿刺注藥時間顯著更長(P<0.001),兩組準備時間比較無顯著差異(P>0.05)。見表1。

2.2術后疼痛程度 兩組術后12 h VAS較術后6 h顯著升高,兩組術后24 h VAS較術后6、12 h顯著升高,且與A組比較,B組各時點VAS顯著較低(P<0.05)。見表2。

2.3術后自控靜脈鎮痛按壓次數及睡眠質量 B組術后48 h內自控靜脈鎮痛按壓次數顯著少于A組,術后48 h時PSQI評分顯著低于A組(P<0.001)。見表2。

表1 兩組神經阻滯相關操作所用時間比較

表2 兩組術后6、12、24 h時VAS及術后48 h內自控靜脈鎮痛按壓次數和術后48 h PSQI評分比較

2.4手術結束后躁動情況 手術結束后24 h內,B組躁動發生率(1.96%,躁動1例)顯著低于A組(16.00%,躁動8例,其中嚴重躁動1例;χ2=4.523,P=0.033)。

3 討 論

術后疼痛是一種獨特且常見的急性疼痛狀態,術后疼痛劇烈會快速激活人體機體固有的免疫系統引起外周炎性反應,同時會對人腦海馬區等腦結構造成損傷,是誘發老年外科手術患者并發認知功能障礙、甚至老年癡呆的危險因素,隨著加速康復外科理念在臨床中逐漸應用,臨床對老年髖關節置換術患者麻醉方案的選擇提出了更高的標準〔8〕。

超聲引導下的髂筋膜間隙阻滯在髖關節手術圍術期麻醉中目前已廣泛應用,借助超聲引導,醫師能夠清楚定位目標神經、避免對神經造成額外損傷,常規阻滯入路方式有腹股溝下區、上區髂筋膜間隙,可實現患者股神經、股外側皮神經和閉孔神經的阻滯〔9,10〕。髂筋膜間隙阻滯是相對簡單的技術,但髂筋膜間隙整體腔隙較大,目標神經分布較分散,上述何種入路的神經阻滯更能實現充分阻滯,鎮痛效果更佳臨床仍需進行深入研究。

本研究結果表明,腹股溝上區髂筋膜間隙阻滯所需的超聲成像時間、穿刺注藥時間略長,但能提高患者手術鎮痛效果。分析認為:人體解剖結構顯示股神經、股外側皮神經和閉孔神經的起始位置均順著髂筋膜后方走行,將羅哌卡因注入腹股溝下區髂筋膜間隙阻滯操作簡單,因此腹股溝下區髂筋膜間隙阻滯所需的超聲成像時間、穿刺注藥時間較下區髂筋膜間隙阻滯所需時間短。但腹股溝下區髂筋膜間隙阻滯后的局麻藥液注射點離目標神經距離較遠,且不能保證藥液由髂腰肌表面尾端向頭端擴散,難以針對部分患者股外側皮神經分支較早分出前進行充分阻滯〔11,12〕。與之相比,老年髖關節置換術患者選擇進行腹股溝上區髂筋膜間隙阻滯,該處的局麻藥液會經過患者機體的髂腰肌表面往頭端擴散,且藥物注射點離股外側皮神經的距離近,注射羅哌卡因類局麻藥后,可在股外側皮神經發出分支前予以阻滯,使局部麻醉藥物均勻分布于老年髖關節置換術患者髂筋膜間隙內,繼而基本可覆蓋老年髖關節置換術創傷范圍,達到充分氣道局部麻醉作用,術后鎮痛效果顯著〔13,14〕。

全麻是老年髖關節置換術中重要且常用的麻醉方式,該方案通過應用多種麻醉鎮痛藥物來抑制患者中樞神經系統,以保證患者手術得以順利開展。正常狀態下全麻對患者身體不會造成嚴重損傷,但實際操作中發現隨著術后麻醉藥物的代謝,患者存在術后早期過度疼痛的問題,損害患者睡眠質量,降低免疫系統的功能,使患者更易被病原菌感染,繼而影響手術創口的愈合〔15〕。同時睡眠對機體對傷口處發生的急性或慢性炎癥反應的適應性具有調節功能,老年患者術后睡眠質量差會導致機體應激反應和內分泌紊亂,血液中促炎因子如腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-6等增加,同時降低皮質醇這類抗炎因子表達,繼而造成創口處出現過度或持久化的炎癥反應,直接損害正常組織并抑制新組織形成〔16〕。這尤其會對部分患有多種慢性疾病的老年患者的生存質量造成更大威脅。若選擇增加術后自控靜脈鎮痛按壓次數,則會影響老年患者的中樞神經功能,不利于老年患者術后認知功能的恢復。本研究結果表明,腹股溝上區髂筋膜間隙阻滯較下區髂筋膜間隙阻更能減少老年髖關節置換術后恢復期發生、自控靜脈鎮痛按壓次數,改善術后睡眠質量。超聲引導下腹股溝上區髂筋膜間隙阻滯復合椎管內麻醉術后鎮痛效果較全身麻醉鎮痛效果明顯,可提高患者痛覺閾值、深度鎮靜使麻醉效果增加,繼而充分抑制手術疼痛引起的患者術后神經激素級聯反應,減輕該應激狀態對老年髖關節置換術患者術后大腦的損傷,抑制蘇醒期躁動〔17〕。同時可減少自控靜脈鎮痛次數,減少患者麻醉藥物用量,起到去阿片化作用,這對穩定老年髖關節置換術患者自身情緒、改善睡眠質量均有積極作用〔18〕。

綜上所述,老年髖關節置換術實施超聲引導下腹股溝下區、上區髂筋膜間隙阻滯對患者的血流動力學影響均較輕;雖然超聲引導下腹股溝上區髂筋膜間隙阻滯所需的超聲成像、穿刺注藥時間長,但其可提高患者手術鎮痛效果,減少術后躁動及自控靜脈鎮痛按壓次數,有助于改善患者術后睡眠質量。