富血小板纖維蛋白聯合自體脂肪移植治療糖尿病足潰瘍的臨床觀察

陳志偉 姜涵譯 鄭碧遙 何靜 徐剛

(1華北理工大學,河北 唐山 063000;2唐山市工人醫(yī)院)

糖尿病足潰瘍(DFU)是糖尿病患者嚴重的慢性并發(fā)癥之一,具有較高的致殘率和致死率,是非外傷性截肢的首要原因〔1〕。傳統治療主要通過藥物控制和手術重建,但總體療效欠佳,仍有相當多患者的DFU進展成慢性難愈性傷口。近年來,脂肪因具有再生潛能且易于獲取、組織量豐富、安全性良好,在急慢性創(chuàng)面修復中備受青睞。有研究指出,自體脂肪移植(AFG)對DFU治療具有較好療效〔2〕。但由于脂肪對組織缺血較為敏感,植入后存活率低〔3〕,極大限制了臨床上的運用。研究發(fā)現,富血小板纖維蛋白(PRF),除了自身能夠促進創(chuàng)面愈合外,還能作為脂肪源性干細胞(ADCSs)的纖維蛋白支架,延長其在移植部位的停留時間,從而減少脂肪壞死,提高治療效率〔4,5〕。因此本研究探討PRF聯合AFG治療DFU的臨床療效,以期驗證臨床治療效果。

1 對象與方法

1.1臨床資料 共納入唐山市工人醫(yī)院燒傷整形科2019年9月至2021年4月收治的DFU患者60例,其中男42例、女18例;年齡35～77歲,平均(55.52±11.11)歲;體質量指數(BMI)23.2～28.2 kg/m2,平均(25.62±1.29)kg/m2;糖尿病足病程6～30個月,平均(14.65±5.48)個月;糖化血紅蛋白(HbA1c)3.2～8.3 mg/dl,平均(5.63±1.32)mg/dl;初始潰瘍面積2.24～8.23 cm2,平均(4.99±1.42)cm2;深度0.3～0.9 cm,平均(0.58±0.19)cm;踝肱指數0.90～1.30,平均(1.02±0.11);Wanger Ⅱ級28例、Ⅲ級32例。隨機分為對照組、觀察組(AFG組、PRF+AFG組),每組20例。3組基線資料差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組基線資料比較

1.2納入與排除標準 納入標準:年齡18～80歲;符合《糖尿病足診療指南》〔6〕診斷標準的Ⅱ型糖尿病患者;DFU潰瘍大小超過0.5 cm×0.5 cm,<10 cm×10 cm;Wanger分級Ⅱ～Ⅲ級,踝肱指數大于0.9。排除標準:合并糖尿病酮癥酸中毒;HbA1c>212 mg/dl;既往或目前有嚴重的心肺肝腎功能不全;不能耐受手術〔美國麻醉醫(yī)師協會(ASA)分級>3級〕;患有自身免疫性疾病或免疫抑制應用者;惡性腫瘤患者;血小板計數<10×109/L、血紅蛋白水平<9 g/dl。

1.3一般治療 患者入院后完善相關術前檢查,根據檢查結果控制代謝紊亂(血糖、血脂、血壓)并給予改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經等治療,創(chuàng)面分泌物細菌培養(yǎng),根據藥敏試驗結果選擇針對性抗生素控制炎癥。

1.4手術清創(chuàng) 待術前準備完善后行手術清創(chuàng),清除潰瘍及周圍壞死組織,對于界限不清的創(chuàng)面,盡可能保留健康組織,電凝止血,處理后的創(chuàng)面使用過氧化氫、生理鹽水、愛可欣(長效抗菌敷料,深圳愛杰特醫(yī)藥)反復沖洗。

1.5術中處理 ①對照組:創(chuàng)面處理后,根據創(chuàng)面的大小選擇適宜體積的醫(yī)用海綿,裁剪成合適的形狀,覆蓋創(chuàng)面,可根據覆蓋效果酌情在部分連接處用針線縫合固定避免海綿變形,用黏性半透膜包裹創(chuàng)面固定敷料,外接負壓吸盤及引流罐,調節(jié)負壓大小75～125 mmHg,接通并檢查有無漏氣。②AFG組:首先根據患者創(chuàng)面的長、寬、深度測量值估算體積大小得到脂肪預計需要量,抽吸量與預計需要量比值為4～5∶1。然后按Coleman技術提取脂肪,取患者腹部、大腿內外側皮下脂肪豐富部位,采集前先注射腫脹液(2%利多卡因10 ml+腎上腺素0.5 mg+5%碳酸氫鈉10 ml+生理鹽水500 ml),充分浸潤10 min。然后用孔徑為3.0 mm/2.5 mm(腹部/大腿)帶側孔的吸脂針連接20 ml注射器,人為形成負壓,在皮下脂肪層來回放射狀抽吸,取脂后注射器用塞子密封,離心機3 000 r/min離心3 min,離心后內容物分為3層,上層主要為油脂,下層為血細胞、血漿、濾液等混合物,棄去上層油層及下層混合層后即獲得所需移植的脂肪細胞,然后轉移至多個1 ml的注射器內,在傷口邊緣約1 cm處做切口,將脂肪從周圍區(qū)域向潰瘍方向或平行于傷口邊緣逆行隧道注射,注意觀察周邊皮膚,避免過度填充。剩余的脂肪均勻地鋪在創(chuàng)面上,余下負壓操作同對照組。③AFG+PRF組:按照ChouKroun方法〔7〕制備PRF,抽取患者靜脈血10 ml,置于無任何抗凝劑的無菌試管內,離心機3 000 r/min離心10 min,離心后管內容物分為3層,上層為少量淡黃色的貧血小板血漿,底層為深紅色團塊的紅細胞,兩層之間為黃色半透明狀PRF凝膠,用鑷子取出膠凍狀凝塊PRF,剪除下方的紅細胞區(qū)即可得到所需PRF約1.5 ml。將收集到的PRF凝膠置于無菌的器皿中切成1～2 ml的碎片,與上述方法得到的AFG按照1∶10〔8〕的比例在器皿中混合均勻,然后轉移到多個1 ml注射器中,同上述脂肪移植方法注射,注射后使用濕紗布覆蓋按摩注射部位,使得脂肪顆粒均勻分布。剩余的脂肪均勻地鋪在創(chuàng)面上,余下負壓操作同對照組。

1.6術后處理 術后患者臥床休息,限制活動,吸脂區(qū)加壓包扎,胰島素控制血糖、抗生素預防感染,積極治療原發(fā)病,7 d后拆除負壓,觀察創(chuàng)面情況,評估治療效果,定期換藥,待到創(chuàng)基情況良好后,采用刃厚皮片游離移植封閉創(chuàng)面。

1.7觀察指標 7 d肉芽組織評分(拆負壓時觀察有無新鮮肉芽組織及肉芽覆蓋創(chuàng)面面積比)。無新鮮肉芽組織,0分;<25%,1分;25%～50%,2分;>50%且≤75%,3分;>75%,4分;完全覆蓋,5分)、14 d潰瘍愈合率、愈合時間、總有效率(治愈:完全覆蓋;顯效:75%≤覆蓋率<100%;有效:50%≤覆蓋率<75%;無效:覆蓋率<50%);總有效率=〔治愈數+顯效數+有效數)/患者總數〕、疼痛評分〔采用視覺模擬評分(VAS),讓患者選擇感覺疼痛對應值〕。

1.8統計學方法 采用SPSS22.0軟件,計量資料采用獨立樣本t檢驗、單因素ANOVA檢驗;計數資料采用χ2檢驗;等級資料采用非參數檢驗。

2 結 果

共有18例患者治療無效,其中6例因病情加重行截趾術,2例行小腿截肢術,余下患者因保肢意愿強烈拒絕截肢轉為其他治療或轉院。治療效果如圖1所示。6例患者術后訴腹部不適,但不超過1 w,考慮為抽脂常見副作用。9例患者抽脂后出現局部傷口愈合不良,其中有2例出現腹部蜂窩組織炎,給予常規(guī)抗生素和換藥處理后病情好轉,無其他不良事件。與對照組比較,AFG組和PRF+AFG組創(chuàng)面愈合時間、VAS顯著降低,7 d肉芽組織評分、14 d愈合率顯著升高(P<0.05)。與AFG組比較,PRF+AFG組創(chuàng)面愈合時間顯著降低,14 d愈合率顯著升高(P<0.05)。3組總有效率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

圖1 PRF+AFG治療DFU初始、14、28、40、45 d及創(chuàng)面愈合效果

表2 3組創(chuàng)面愈合時間、7 d肉芽組織評分、14 d潰瘍愈合率、VAS及總有效率比較

3 討 論

DFU是指糖尿病患者因周圍神經異常和(或)外周血管疾病導致足部深部組織的感染、潰瘍或破壞〔9〕,易出現壞死和截肢等并發(fā)癥,病情危重時危及生命。由于病因不明、病理機制復雜,使得臨床特征表現為難治愈、易復發(fā)、預后差〔10〕。目前外科常用的治療方法是在全面清創(chuàng)的基礎上,聯合負壓引流技術封閉創(chuàng)面,增強創(chuàng)面愈合。雖然形成相對密封的負壓環(huán)境能有效牽拉收縮創(chuàng)面、擴張局部微血管、減少組織水腫,但這種單一療法對于合并局部微環(huán)境紊亂導致的多種生長因子和生物活性物質缺乏的病變療效甚微。研究表明〔11〕,負壓聯合自體脂肪移植能夠治療重度DFU患者,并取得較好療效。究其原因可能與脂肪組織內富含多種脂肪因子(瘦素、抵抗素、生長因子及參與炎癥反應相關細胞因子)和ADSCs相關,主要機制為:(1)脂肪組織以自分泌或旁分泌的形式分泌瘦素、脂聯素、抵抗素等促傷口愈合相關肽與自身存儲的活性生長因子(血管內皮生長因子、轉化生長因子β及胰島素樣生長因子-1等)相互協同,激活下游磷脂酰激酶-3和核因子κB等途徑,誘導血管內皮細胞的增殖和遷移,并上調血管內皮生長因子受體mRNA和基質金屬蛋白酶mRNA及蛋白水平在血管內皮細胞中的表達,促進血管再生、肉芽組織形成。(2)組織內ADSCs能夠促進角朊細胞和成纖維細胞的增殖、遷移,上調Ⅰ型和Ⅲ型膠原及纖維結合蛋白基因表達,增強膠原合成、上皮再生〔12〕。且Mazini等〔13〕研究指出,在負壓情況下,ADSCs促進膠原合成、成纖維細胞遷移的能力會更強。(3)ADSCs能夠抑制炎癥細胞因子并刺激抗炎細胞因子的產生〔14〕,減少創(chuàng)面部位神經損傷性炎癥,進一步緩解疼痛。本研究結果與上述探討的機制一致。

雖然脂肪移植有諸多好處,但有研究表明,移植后距營養(yǎng)供應組織邊緣超過300 μm的脂肪細胞在24 h內無法存活〔15〕,為了使其更好發(fā)揮作用,需解決脂肪移植后低存活率的問題。PRF作為新型的自體血小板生物材料,已在臨床上治療燒傷、脫發(fā)、骨關節(jié)炎、瘢痕等方面取得較好的療效〔16〕。因其富含血小板、白細胞、生長因子、趨化因子、細胞因子且具有纖維蛋白立體結構〔17〕,有助于組織細胞的遷移、增殖和分化,具備良好的抗感染、促進組織再生修復等作用〔18〕。大量研究表明〔19～22〕,將PRF與AFG聯合使用能夠增加脂肪移植物的存活率,顯著改善傷口愈合潛力,本研究得出相似結論。相關機制如下:(1)誘導ADSCs的增殖和分化,使得更多ADSCs分化為可直接參與再生和修復的細胞(成纖維細胞和角質形成細胞)〔23,24〕。(2)提供纖維蛋白支架,將血小板、白細胞、ADSCs黏附在支架基質蛋白上,并提供營養(yǎng)支持。減少細胞和活性物質的大量流失,延長其在局部的效應時間,使得組織擁有相對持久的生長因子來源〔25〕。(3)生成物理屏障,保護移植細胞受到免疫攻擊〔26〕。(4)促進脂肪的早期血管化,從而逆轉移植物的早期缺血階段〔27〕。(5)釋放抗炎趨化因子,減少創(chuàng)面局部的炎癥和腫脹,減少移植細胞破壞〔28〕。但兩者在7 d肉芽組織評分上無顯著差別。這可以解釋為在修復的整個過程主要是脂肪起關鍵作用,而缺少早期血管化的脂肪缺血凋亡是一個緩慢的過程。同理適用于兩者在VAS上差別無統計學意義,再加上糖尿病患者周圍神經病變導致足部感覺減弱或消失且長期疼痛出現了疼痛耐受、敏感性降低,患者對這種長期緩慢的差別不敏感,主觀評價易產生誤差。

同時,本文存在一定局限性與不足。第一:本研究觀察組在總有效率上優(yōu)于對照組,但差異無統計學意義,這可能與樣本量偏少有關。雖然有研究指出〔29〕糖尿病本身為慢性消耗性疾病,機體內細胞和因子的含量和活性都會降低,自體提取物不足以改變傷口的愈合特性,但文章質量不高,證據不足以令人信服。后續(xù)希望有大樣本研究進行驗證。第二:脂肪和PRF的提取方法種類繁多,目前尚未探討出最佳提取方式,本研究采用的是臨床上廣泛認可的ChouKroun法和Coleman技術,但可能不是最佳,希望后續(xù)能夠進行多中心、高質量研究解決這一問題。第三:由于目前尚無高質量證據明確指出糖尿病患者脂肪移植后的存活率,筆者擔心血供太差導致移植脂肪無法存活造成治療效果不理想,所以本研究納入對象都是踝肱指數較好患者,對于中重度DFU患者治療效果沒有進行深入探討。第四:有研究指出〔30〕,單用PRF也可促進糖尿病足潰瘍愈合,添加PRF組或許能更好評價聯合治療效果,但本研究旨在探討脂肪聯合PRF治療相較于脂肪的療效對比,且PRF與AFG屬于不同的材料類型,目前關于DFU的臨床與基礎試驗中未見將兩者進行療效比較,所以對該臨床實踐的指導價值不大,筆者未將其納入分組,未來研究可以進行深入探討。

綜上,PRF聯合脂肪移植能夠有效促進移植脂肪的早期血管化,提高存活率,改善脂肪促傷口愈合的潛力,縮短愈合時間、減輕患者疼痛,可作為一種新的治療方式應用于臨床。