益氣祛腐生肌法對2型糖尿病老年患者肛瘺術后創面的影響

張曉 余先昊

(1貴州中醫藥大學第一附屬醫院肛腸科,貴州 貴陽 550000;2貴州商學院)

肛瘺是肛腸科常見的疾病之一,主要是由于肛門周圍間隙感染、損傷、異物等病理因素導致肛管或直腸與肛周皮膚相通后出現的肉芽腫性管道,瘺管的內口多位于齒狀線附近,直通肛周皮膚處的外口,該病往往無法自愈,需要通過手術治療,但由于肛瘺術后創面較大,加之受到創面微循環障礙、局部炎癥反應、排便刺激等因素的影響,可導致創面愈合時間延長,往往導致術后創面愈合時間延長,不僅使患者承受巨大痛苦,且加大治療難度〔1〕。2型糖尿病(T2DM)患者是肛瘺的高發人群,若患者血糖過高,可導致創面感染概率增加,延長愈合時間,因此,如何在有效控制血糖的基礎上促進肛瘺創面的快速愈合是目前研究的熱點。創面換藥成為促進創面愈合、降低創面感染發生風險的關鍵,在換藥過程中輔以藥物治療可有效抑制細菌繁殖、促進表皮生長。近年來,中醫藥憑借作用直接、不良反應小、患者依從性好及藥物依賴性低等優勢,廣泛應用于慢性創面治療中。本課題組自制益氣祛腐生肌膏應用于老年T2DM肛瘺患者術后的創面治療中,并分析其具體作用機制,旨在為臨床制定相關治療方案提供循證依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年7月至2017年6月于貴州中醫藥大學第一附屬醫院擇期行手術治療的T2DM伴肛瘺患者96例,采用隨機數表法分為兩組:對照組48例,男21例,女27例;年齡60～90〔平均(72.63±5.82)〕歲;病程0.4～1.3〔平均(1.21±0.87)〕年;疼痛評分3～7〔平均(5.14±1.32)〕分;創面面積7～21〔平均 (12.51±5.13)〕cm2。實驗組48例,男22例,女26例;年齡60～90〔平均(71.42±5.44)〕歲;病程0.5～1.4〔平均(1.31±0.92)〕年;疼痛評分3～9〔平均(5.42±1.32)〕分;創面面積6～20〔平均 (11.97±5.45)〕cm2。兩組一般資料符合正態分布且具有均衡性(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會審批通過。

1.2納排標準 納入標準:①西醫診斷:均符合《實用痔瘺學》〔2〕中關于肛瘺的相關診斷標準并行肛周彩色超聲確診者;②中醫診斷:均符合《中醫病癥診斷療效標準》辨證為溫熱下注型;③均依據《中國糖尿病防治指南》確診T2DM;④無手術禁忌證者,均給予肛瘺手術;⑤知悉本研究相關內容并自愿簽署知情同意書者。排除標準:①治療依從性較差者;②存在主要臟器耗損性疾病者,如心、肝、腎等;③合并腸道腫瘤、胃腸道炎性疾病者;④對本研究用藥過敏者;⑤由肛周皮膚感染、腫瘤破潰、肛周外傷、潰瘍性結腸炎、再生障礙性貧血、白血病、克羅恩病等原因引起的肛管直腸周圍膿腫者;⑥合并影響傷口愈合的肛腸疾病者,如中度以上結直腸炎、嚴重混合痔等。

1.3方法 兩組患者術前均給予口服降糖藥物或注射胰島素的方法控制血糖,當空腹血糖達到4.4～ 7.0 mmol/L,隨機血糖<10.0 mmol/L時,給予肛瘺切除術,術后均給予易消化、半流質飲食,正常排便。于術后利用3%過氧化氫、0.9%氯化鈉溶液仔細清洗膿腔及傷口創面,利用0.3%碘伏對創面及周圍皮膚進行消毒,擦拭干后,對照組將浸泡過甲硝唑(吉林敖東藥業集團延吉股份有限公司,國藥準字H22024568)的紗條填塞創面,外蓋敷料并固定,每日換藥。實驗組術后利用自制益氣祛腐生肌紗條填塞,益氣祛腐生肌敷料成分包括當歸12 g、白芷12 g、紫草12 g、甘草12 g、黃芪15 g、黨參10 g、丹參10 g,凡士林適量。上述藥物均浸入500 g麻油中浸泡約24 h,加熱麻油,將藥物炸至藥枯,濾去藥渣。將藥油與凡士林混勻,充分攪拌,直至油溫變冷,高溫滅菌條件下制成換藥紗條。采用對照組方式清洗消毒傷口后,以祛腐生肌紗條填塞,外蓋敷料并固定,每日換藥1次。兩組療程均為4 w。

1.4觀察指標

1.4.1術后創面水腫情況 于術后1、2、4 w,觀察術后創面的水腫情況 評分標準:0分:創面皮膚柔軟且無異樣;1分:創面光亮微突起、皮膚柔軟;2分:創面偶有變硬、紅腫現象,皮膚透亮;3分:創面出現腫塊狀突出異樣,局部皮膚出現壞死或糜爛。

1.4.2肉芽組織生長情況 于術后1、2、4 w,觀察術后肉芽組織的生長情況 評分標準:0分:未見明顯新鮮肉芽組織生長;1分:肉芽組織創面覆蓋率≤30%;2分:31%～40%;3分:41%～50%;4分:51%～60%;5分:61%～70%;6分:71%～80%;7分:81%～100%。

1.4.3創面愈合時間 出院后至患者肛門指檢順利、傷口被覆新鮮肉芽組織完全愈合且排便通暢,未出現大便失禁、肛門狹窄、出血、疼痛等癥狀的天數。

1.4.4炎性細胞因子、細胞生長相關因子的表達 分別于治療后第1、2、4周取創面肉芽組織,大小約0.2 cm×0.2 cm×0.1 cm,采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)檢測肉芽組織中白細胞介素(IL)-6、IL-8、IL-22、血管內皮生長因子(VEGF)、血管性血友病因子(vWF)的表達。

1.4.5肉芽組織中毛細血管的生成情況 分別于治療后第1、2、4周取創面肉芽組織,10%的甲醛固定,常規脫水、石蠟包埋、切片、脫蠟至水,蘇木精染色5 min,乙醇分化脫色,伊紅染色2 min,蒸餾水清洗3次、乙醇梯度脫水,中性樹膠封片,光學倒置顯微鏡下觀察毛細血管數。

1.4.6Western印跡檢測創面組織中轉化生長因子(TGF)-β/p-Smad3/基質金屬蛋白酶(MMP)-1信號通路蛋白和collagenⅠ及Ⅱ的表達 分別于治療后第1、2、4周取創面肉芽組織,大小約0.2 cm×0.2 cm×0.1 cm,剪碎后采用組織裂解液提取總蛋白,采用二喹啉甲酸(BCA)檢測蛋白的濃度后,取20 μg蛋白上樣后進行十二烷基硫酸鈉(SDS)凝膠電泳,后經過轉膜封閉后,TBST洗滌后,加入一抗,4 ℃孵育過夜,加入二抗,TBST洗滌后,室溫孵育2 h。凝膠成像系統拍照,分析各目的條帶的相對表達量。

1.5統計學方法 采用SPSS22.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗、方差分析。

2 結 果

2.1術后水腫情況 兩組術后水腫評分逐漸降低,差異均有統計學意義(均P<0.05);兩組術后1 w水腫評分差異無統計學意義(P>0.05);術后2、4 w實驗組水腫評分均明顯低于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組術后水腫情況比較分,n=48)

2.2術后肉芽組織生長情況 兩組術后肉芽組織生長評分逐漸升高,差異有統計學意義(均P<0.05);兩組術后1 w肉芽組織生長評分差異無統計學意義(P>0.05),術后2、4 w實驗組肉芽組織生長評分均明顯高于對照組(均P<0.05)。見表2。

2.3創面愈合時間 實驗組術后腐肉脫落時間〔(4.37±1.35) vs(6.39±1.73)d〕和創面愈合時間〔(15.02±2.49) vs(23.36±4.46)d〕均明顯短于對照組(t=3.095、11.312,均P<0.05)。

2.4毛細血管計數 兩組術后創面肉芽組織毛細血管數量比較:術后4 w>術后2 w>術后1 w(均P<0.05),且術后1、2、4 w,實驗組創面肉芽組織毛細血管數量均明顯高于對照組(均P<0.05)。見圖1、表3。

表2 兩組術后肉芽組織生長評分比較分,n=48)

圖1 兩組肛瘺術后創面肉芽組織病理(HE染色,×200)

2.5炎性細胞因子的表達 兩組術后IL-6、IL-8水平均逐漸降低,差異有統計學意義(均P<0.05);兩組術后1 w IL-6、IL-8水平差異無統計學意義(P>0.05),術后2、4 w實驗組IL-6、IL-8水平均明顯低于對照組(均P<0.05)。見表4。

2.6血管生長相關因子的表達 兩組術后VEGF、vWF水平逐漸升高,差異有統計學意義(均P<0.05);兩組術后1 w VEGF、vWF水平差異無統計學意義(P>0.05),術后2、4 w實驗組VEGF、vWF水平均明顯高于對照組(均P<0.05)。見表4。

2.7肉芽組織中TGF-β1、p-Smad3、MMP-1、colla-genⅠ及Ⅱ表達 兩組術后TGF-β1、p-Smad3、collagenⅠ、Ⅱ水平逐漸升高,差異有統計學意義(均P<0.05);兩組術后1 w TGF-β1、p-Smad3、collagenⅠ、Ⅱ水平差異無統計學意義(P>0.05),術后2、4 w實驗組TGF-β1、p-Smad3、collagenⅠ、Ⅱ水平均明顯高于對照組(均P<0.05)。兩組術后MMP-1水平逐漸降低,差異有統計學意義(均P<0.05);兩組術后1 w MMP-1水平差異無統計學意義(P>0.05),術后2、4 w實驗組MMP-1水平均明顯低于對照組(均P<0.05)。見表5、圖2。

表3 肛瘺術后創面肉芽組織毛細血管計數(n=48,個,

表4 兩組炎性細胞因子及血管生長相關因子表達水平比較

表5 兩組TGF-β1、p-Smad3、collagenⅠ、Ⅱ、MMP-1水平比較

圖2 兩組肉芽組織中TGF-β1、p-Smad3、MMP-1、collagenⅠ及Ⅱ蛋白表達

3 討 論

祖國傳統醫學將肛瘺歸屬于“肛漏”范疇,多因過食厚味辛辣、飲食不節等導致熱毒蘊結、火毒蘊結、肌膚損傷、淤血凝滯、經絡阻塞、血敗肉腐、血行瘀阻肛門而成。本病主要發病機制為濕熱毒邪下注肛門、淤久化熱,氣滯血瘀,加之術后造成氣血運行不暢,傷及氣血,故而引發傷口紅腫熱痛,日久膿腫破潰,肛漏形成。通過手術治療可將膿腫腐肉去除,但余毒未清,經絡仍然淤堵,而手術傷及皮肉經絡,導致氣血津液運行不暢,創面肉芽組織無氣血以滋養,而造成創面愈合緩慢。我國著名中西醫結合瘡瘍學家李競教授提出“祛腐生肌”的理念,包含祛腐、生肌兩個基本內涵,二者相輔相成、相互轉換。在祛腐基礎上,肉芽組織填滿創面,借助新生毛細血管肉芽組織可自下而上同步生長,進而促進創面愈合〔3〕。但由于T2DM患者往往陰虛燥熱,日久可導致氣血津液的虧虛,若氣血虧虛,腎精不足,無法化生氣血津液,導致創面愈合的延遲。故本課題組在去腐生肌的療法上加入補氣養血生津的中藥,在清熱化濕、斂瘡生肌的基礎上突出益氣養血的作用,以調節氣血,促進肉芽組織的生成。本研究自制益氣祛腐生肌療法,其中,補血和血、生肌止痛的當歸為君藥,臣以白芷可燥濕止帶、消腫排膿、散寒燥濕;紫草可解毒透疹、活血;黃芪、黨參、丹參益氣活血、養血安神;爐甘石解毒收濕;甘草利于清熱解毒,諸多中藥聯用共奏益氣養血、斂瘡防腐生肌、清熱解毒的功效。現代藥理研究表明〔4〕,當歸具有調節機體免疫功能、抗缺氧、抗腫瘤、抑菌等作用;白芷具有解熱鎮痛、抗炎、抗菌等功效。本研究結果表明,給予肛瘺患者術后自制益氣祛腐生肌紗條填塞治療效果確切,有助于促進創面快速愈合,改善肉芽組織生長及水腫情況。

研究表明,肛瘺是一種炎癥性疾病,在瘺口部位可見多種炎性細胞因子參與該病的發生發展〔5,6〕。通過下調 IL-6、IL-8、TNF-α、HIF-1表達抑制炎性反應,趨化炎癥細胞如TNF-α、IL-6等向傷口聚集,誘導肉芽組織生長和表皮形成〔7,8〕。IL-6是重要的炎性細胞因子,可調節免疫細胞的增殖與分化,活化中性粒細胞和單核細胞,促進炎癥的發生發展〔9〕。IL-8是一種CXC趨化因子,可趨化和激活白細胞,使白細胞聚集黏附于炎癥部位,引起T淋巴細胞的轉移與趨化〔10〕。本研究結果提示,自制的益氣祛腐生肌紗條可顯著清除存在于局部組織中的炎性細胞,降低肛周的炎性反應,促進創面愈合。

肛瘺術后創面愈合是內皮細胞、成纖維細胞的增殖分化、細胞外基質合成及新生血管的生成及表皮細胞覆蓋的過程。而新生血管的生成在創面愈合過程中發揮重要作用,若創面肉芽組織血管數目多,微循環豐富,局部新陳代謝增快,組織氧供充足,傷口愈合時間縮短,否則,愈合將延遲。VEGF是重要的血管內皮生長因子,可與內皮細胞上的受體結合,刺激血管內皮細胞的增殖,并可促進毛細血管通透性的增加,促進纖維蛋白原的滲出,增加較遠的形成,促進血管的生成〔11〕。vWF是重要的血管內皮細胞標志物,由內皮細胞合成,當血管受損后,血漿中的vWF表達增加,與血小板共同參與血管的修復過程,并促進血管的新生〔12〕。本研究結果提示,益氣祛腐生肌療法可促進創面新生毛細血管的生成,改善局部微循環,加速創面的愈合。

創面愈合過程中成纖維細胞和上皮細胞的增殖是關鍵。而這一過程中起主導作用的是TGF-β/p-Smad3/MMP-1信號通路的參與。TGF-β1是創面愈合過程中的重要信號分子,參與了纖維化和瘢痕形成過程,在細胞外基質蛋白合成和降解中發揮重要作用,可直接促進成纖維細胞對基質的合成,還可刺激肉芽組織的形成〔13〕。Smad3是TGF-β1受體激酶的重要底物,其激活后可將TGF-β1的信號從胞外傳遞至核內,其在被TGF-β1磷酸化活化后可抑制纖維形成的下游重要元件MMP-1的生成,減少MMP-1對細胞外基質的降解,并促進細胞外基質相關蛋白collagenⅠ、Ⅱ表達,加速創面的愈合過程〔14〕。本研究結果提示,自益氣祛腐生肌療法可顯著升高創面內細胞外基質的沉積,加速創面的愈合,其機制可能與TGF-β/p-Smad3/MMP-1信號通路的激活有關。