基于奧馬哈系統(tǒng)為框架的營養(yǎng)干預(yù)模式在老年衰弱患者中的構(gòu)建及臨床應(yīng)用

劉慶 劉瑜鈺 嚴(yán)士玲

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院(電子科技大學(xué)附屬醫(yī)院),四川 成都 610000)

衰弱主要是由于年齡增加,導(dǎo)致機(jī)體對(duì)應(yīng)激源的抵抗力及生理儲(chǔ)備功能降低引起的臨床綜合征,常見于老年人群中〔1〕。常規(guī)營養(yǎng)干預(yù)模式雖然能一定程度補(bǔ)充老年患者的營養(yǎng)攝入,但由于營養(yǎng)篩查機(jī)制不完善,導(dǎo)致部分患者營養(yǎng)干預(yù)效果欠佳〔2〕。因此采取科學(xué)的營養(yǎng)干預(yù)模式,對(duì)改善老年衰弱患者的營養(yǎng)狀況、提高生存質(zhì)量具有重要臨床意義。奧馬哈系統(tǒng)主要被應(yīng)用于社區(qū)醫(yī)院及疾病管理中〔3〕。研究指出,以奧馬哈系統(tǒng)為框架的營養(yǎng)干預(yù)模式可顯著改善慢性病患者的生存質(zhì)量〔4〕。結(jié)合上述奧馬哈系統(tǒng)在慢性病患者中的應(yīng)用價(jià)值,考慮將奧馬哈系統(tǒng)作為框架,構(gòu)建營養(yǎng)干預(yù)模式并將其應(yīng)用于老年衰弱患者中,可進(jìn)一步提高老年衰弱患者的營養(yǎng)干預(yù)效果。本研究分析基于奧馬哈系統(tǒng)為框架的營養(yǎng)干預(yù)模式在老年衰弱患者中的構(gòu)建及臨床應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1一般資料 經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批注,選擇2019年4月至2020年4月醫(yī)院收治的184例老年衰弱患者作為研究對(duì)象?；颊呒覍俸炇鹬橥鈺?。納入標(biāo)準(zhǔn):①參照Fried等〔5〕研究中衰弱的篩查標(biāo)準(zhǔn):體質(zhì)量丟失、步速減慢、肌力強(qiáng)度下降、能量消耗受損、疲乏,滿足5項(xiàng)中3項(xiàng)即符合衰弱標(biāo)準(zhǔn);②意識(shí)清楚,可配合干預(yù)并回答簡單的問題。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并終末期疾病,如慢性心力衰竭、慢性腎衰竭等;②合并重癥疾病,如嚴(yán)重心腦血管疾病、惡性腫瘤等;③近期服用過鹽酸多奈哌齊、卡比多巴等藥物;④嚴(yán)重軀體功能障礙無法行走。隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組,對(duì)照組男56例,女41例;年齡61～89歲,平均(73.84±3.28)歲;合并疾病:高血壓21例,糖尿病11例,高脂血癥25例。實(shí)驗(yàn)組男51例,女36例;年齡60～87歲,平均(73.76±3.21)歲;合并疾病:高血壓18例,糖尿病5例,高脂血癥19例。兩組基線資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2營養(yǎng)干預(yù)方法 對(duì)照組采取常規(guī)營養(yǎng)干預(yù)措施,主要包括:監(jiān)測(cè)患者營養(yǎng)指標(biāo),加強(qiáng)患者住院期間的營養(yǎng)攝入,根據(jù)患者具體情況調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)、制定飲食計(jì)劃;指導(dǎo)患者家屬多為患者準(zhǔn)備水果、蔬菜類的食物。實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采取基于奧馬哈系統(tǒng)為框架的營養(yǎng)干預(yù)模式:(1)成立干預(yù)小組,由1名營養(yǎng)師、2名責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長及1名主治醫(yī)師組成研究團(tuán)隊(duì),并進(jìn)行培訓(xùn),內(nèi)容包括老年衰弱相關(guān)知識(shí)、臨床營養(yǎng)培訓(xùn)課程等;同時(shí)由營養(yǎng)師與責(zé)任護(hù)士共同對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估及復(fù)評(píng)。(2)構(gòu)建基于奧馬哈系統(tǒng)為框架的營養(yǎng)干預(yù)模式:1)問題分類:醫(yī)務(wù)人員從42個(gè)健康問題下對(duì)應(yīng)的癥狀、體征中選擇適合老年衰弱患者的條目,對(duì)患者存在的問題進(jìn)行評(píng)估,根據(jù)評(píng)估結(jié)果針對(duì)患者相應(yīng)癥狀體征制定具體的營養(yǎng)干預(yù)措施。2)處置干預(yù):以不同領(lǐng)域問題作為導(dǎo)向,制定營養(yǎng)干預(yù)措施,包括:①環(huán)境領(lǐng)域:指導(dǎo)主要照顧者制作營養(yǎng)液及其保存方法,詳細(xì)講解喂養(yǎng)技巧,加強(qiáng)照顧者無菌觀念;②心理領(lǐng)域:為老年衰弱患者建立健康檔案,對(duì)患者心理進(jìn)行評(píng)估,針對(duì)存在負(fù)面情緒的患者進(jìn)行針對(duì)性的開導(dǎo),必要時(shí)由心理治療師進(jìn)行治療;③生理領(lǐng)域:充分評(píng)估患者攝入量變化,監(jiān)測(cè)患者血清白蛋白、前白蛋白及基礎(chǔ)代謝水平,每日為患者測(cè)量體質(zhì)量、肌力,評(píng)估患者吞咽功能及并發(fā)癥情況;④健康行為領(lǐng)域:根據(jù)患者每日所需能量,制定標(biāo)準(zhǔn)化飲食計(jì)劃,均衡每日飲食,指導(dǎo)主要照顧者每日為患者準(zhǔn)備食物,并制定功能鍛煉計(jì)劃,保證患者良好的睡眠。3)結(jié)局評(píng)價(jià):根據(jù)奧馬哈系統(tǒng)對(duì)患者營養(yǎng)狀況進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)(1次/2 d),根據(jù)患者癥狀體征嚴(yán)重程度,從極嚴(yán)重至無癥狀依次計(jì)分為1～5分,評(píng)分超過3分表示患者營養(yǎng)狀況良好;將每次的評(píng)價(jià)結(jié)果輸入計(jì)算機(jī)系統(tǒng)并進(jìn)行可視化處理,根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果及時(shí)調(diào)整干預(yù)措施。

1.3觀察指標(biāo) 干預(yù)前、干預(yù)2 w時(shí)評(píng)估患者營養(yǎng)狀況、生存質(zhì)量;全部患者于出院后接受至少6個(gè)月隨訪,記錄患者再入院率、急慢性并發(fā)癥發(fā)生率:(1)營養(yǎng)狀況:①測(cè)量并計(jì)算患者體質(zhì)量指數(shù)(BMI),使用握力計(jì)(廣東香山衡器集團(tuán)股份有限公司)測(cè)定患者握力(GP);使用軟尺測(cè)定中臂肌圍(MAMC),使用皮褶厚度計(jì)(常熟市新楓儀表有限公司)測(cè)定肱三頭肌皮褶厚度(TSF),以上指標(biāo)均測(cè)量3次取平均值;②采集患者空腹靜脈血5 ml,離心分離10 min(轉(zhuǎn)速3 500 r/min,離心半徑8 cm),采用AVE-853型生化分析儀(愛威科技股份有限公司)測(cè)定血清白蛋白(ALB)水平。(2)生存質(zhì)量:采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表簡表(WHOQOL-BREF)評(píng)估患者生存質(zhì)量,量表包括環(huán)境領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域及生理領(lǐng)域,共4個(gè)領(lǐng)域、28個(gè)條目,每個(gè)條目1～5分,每個(gè)領(lǐng)域總分均換算為0～100分(所屬條目平均分×4);量表Cronbach α為0.763。(3)記錄患者因衰弱再入院情況及急慢性并發(fā)癥的發(fā)生情況〔生活依賴(生活無法自理)、骨折(跌倒后導(dǎo)致骨折)、抑郁(表現(xiàn)為思維遲緩、情緒低落等)、癡呆(表現(xiàn)為認(rèn)知障礙、語言能力喪失等)等〕。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件行t、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1營養(yǎng)狀況指標(biāo) 干預(yù)2 w,實(shí)驗(yàn)組BMI、GP、MAMC、TSF及血清ALB水平明顯高于干預(yù)前及對(duì)照組(P<0.001)。見表1。

表1 兩組營養(yǎng)狀況指標(biāo)比較

2.2生存質(zhì)量比較 干預(yù)2 w,兩組WHOQOL-BREF中各維度評(píng)分均明顯高于干預(yù)前,且實(shí)驗(yàn)組明顯高于對(duì)照組(P<0.001)。 見表2。

2.3再入院率、急慢性并發(fā)癥發(fā)生率比較 實(shí)驗(yàn)組再入院率〔5.75%(5例)〕、急慢性并發(fā)癥發(fā)生率〔8.05%(7例),其中生活依賴3例、骨折、癡呆各1例、抑郁2例〕明顯低于對(duì)照組〔16.49%(16例)、18.56%(18例,其中生活依賴6例、骨折3例、抑郁5例、癡呆4例);χ2=5.240、4.316,P=0.022,0.038〕。

表2 兩組生存質(zhì)量比較分)

3 討 論

衰弱不僅會(huì)導(dǎo)致老年人軀體功能障礙,增加患者跌倒、感染風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)也會(huì)影響患者心理健康,導(dǎo)致患者生存質(zhì)量下降〔6〕。陳娟等〔7〕研究中老年衰弱患者中焦慮發(fā)生率達(dá)58.62%,抑郁發(fā)生率達(dá)51.72%。進(jìn)一步說明老年衰弱患者抑郁焦慮發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高,預(yù)后較差。

奧馬哈系統(tǒng)廣泛應(yīng)用于臨床工作中,包含了問題分類、處置干預(yù)、結(jié)局評(píng)價(jià)3個(gè)方面,有助于臨床干預(yù)計(jì)劃的制定、實(shí)施〔8〕。文獻(xiàn)指出,基于奧馬哈系統(tǒng)為框架的營養(yǎng)干預(yù)模式可全面對(duì)患者營養(yǎng)狀況進(jìn)行篩查,并采取針對(duì)性干預(yù)措施,滿足患者營養(yǎng)需求〔9〕。結(jié)合上述機(jī)制,考慮將基于奧馬哈系統(tǒng)為框架的營養(yǎng)干預(yù)模式應(yīng)用于老年衰弱患者中,可進(jìn)一步提高患者營養(yǎng)干預(yù)效果。本研究結(jié)果說明,基于奧馬哈系統(tǒng)為框架的營養(yǎng)干預(yù)模式可顯著改善患者營養(yǎng)狀況。分析原因在于,基于奧馬哈系統(tǒng)為框架的營養(yǎng)干預(yù)模式通過建立干預(yù)小組,加強(qiáng)組員對(duì)老年衰弱的知識(shí)培訓(xùn),明確奧馬哈系統(tǒng)概念,有利于該模式的構(gòu)建〔10〕。通過奧馬哈系統(tǒng)中的問題分類系統(tǒng)對(duì)老年患者的癥狀、體征進(jìn)行評(píng)估,可充分了解患者的營養(yǎng)狀況,有利于后續(xù)個(gè)體化干預(yù)措施的實(shí)施,針對(duì)性的補(bǔ)充患者所需的營養(yǎng)成分,保證患者營養(yǎng)攝入的充足,進(jìn)而提高患者的營養(yǎng)狀況〔11,12〕。

此外,本研究提示,基于奧馬哈系統(tǒng)為框架的營養(yǎng)干預(yù)模式可提高老年衰弱患者的生存質(zhì)量?；趭W馬哈系統(tǒng)為框架的營養(yǎng)干預(yù)模式通過奧馬哈系統(tǒng)的處置干預(yù)系統(tǒng),對(duì)患者環(huán)境領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、生理領(lǐng)域及健康行為領(lǐng)域采取針對(duì)性的干預(yù)措施,可從多個(gè)方面對(duì)老年衰弱患者進(jìn)行干預(yù),進(jìn)而全面的提高患者營養(yǎng)干預(yù)效果〔13〕。奧馬哈系統(tǒng)中環(huán)境領(lǐng)域通過指導(dǎo)主要照顧者制作、保存營養(yǎng)液,并加強(qiáng)無菌觀念,可有利于改善患者周圍環(huán)境,降低患者感染風(fēng)險(xiǎn)〔14〕。心理領(lǐng)域中通過充分評(píng)估患者心理狀態(tài),針對(duì)性進(jìn)行干預(yù),可減輕患者焦慮抑郁程度,降低焦慮、抑郁的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)〔15〕。該模式通過密切監(jiān)測(cè)患者營養(yǎng)狀況,評(píng)估患者吞咽功能,并根據(jù)患者所需能量制定飲食計(jì)劃,可保證患者每日營養(yǎng)攝入量,同時(shí)不增加患者胃腸道負(fù)荷〔16〕。另外,該模式通過動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)患者營養(yǎng)狀況,及時(shí)調(diào)整營養(yǎng)干預(yù)措施,更有利于患者營養(yǎng)狀況的改善,并提高患者生存質(zhì)量〔17,18〕。