老年患者術(shù)后譫妄術(shù)前預(yù)測(cè)的研究進(jìn)展

高升潤(rùn)，李雨衡，李蕓，李克忠，鄭紀(jì)德，李琰

1 解放軍第九六〇醫(yī)院麻醉科，山東濟(jì)南 250031；2 山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院疼痛科，山東濟(jì)南 250012；3 山東省公共衛(wèi)生臨床中心麻醉與圍手術(shù)期醫(yī)學(xué)中心，山東濟(jì)南 250013

術(shù)后譫妄（POD）是手術(shù)后常見嚴(yán)重并發(fā)癥，老年人居多，以急性注意力和認(rèn)知障礙為主要表現(xiàn)，其病因不明，可致住院時(shí)間延長(zhǎng)、圍術(shù)期病死率增加、永久性認(rèn)知障礙。研究表明，多達(dá)40%發(fā)生POD 的老年患者可被預(yù)防，但早期預(yù)測(cè)及干預(yù)措施的不足可造成其病程進(jìn)展甚至導(dǎo)致嚴(yán)重后果［1］。術(shù)前及時(shí)篩查POD 高危人群，盡早發(fā)現(xiàn)并及時(shí)進(jìn)行干預(yù)對(duì)逆轉(zhuǎn)或減少POD 發(fā)生至關(guān)重要［2-3］。得益于完善的培訓(xùn)和教育體系，我國(guó)麻醉醫(yī)師對(duì)POD 重要性認(rèn)識(shí)較為充分，但在圍術(shù)期POD 的預(yù)防與治療方面仍然缺少明確的工作方案或行動(dòng)準(zhǔn)則［4］。麻醉醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)POD 預(yù)測(cè)方面的了解。近年來(lái)，大量研究從相關(guān)評(píng)估篩查量表、現(xiàn)病史、生物標(biāo)志物、影像學(xué)、神經(jīng)電生理、大數(shù)據(jù)等方面對(duì)POD 的早期預(yù)測(cè)進(jìn)行探索，現(xiàn)對(duì)其相關(guān)研究成果進(jìn)行綜述，以期為臨床提供參考。

1 評(píng)估篩查量表

臨床評(píng)估老年患者POD 的最常用工具為意識(shí)模糊評(píng)估法（CAM）和ICU 意識(shí)模糊評(píng)估法（CAMICU）。CAM 可應(yīng)用于ICU、急診等環(huán)境，已被證實(shí)是最有效的譫妄床旁診斷工具［5-6］。其主要從發(fā)病急劇和精神狀態(tài)波動(dòng)、注意力集中難度、思維混亂程度、意識(shí)水平改變等維度判斷譫妄發(fā)生。符合前兩條，并至少滿足后兩條中的1 條即可診斷譫妄。長(zhǎng)期認(rèn)知功能障礙與POD 風(fēng)險(xiǎn)呈顯著正相關(guān)［7］，可于術(shù)前使用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表（MMSE）和簡(jiǎn)易認(rèn)知量表（Mini-Cog）等工具篩查存在認(rèn)知功能障礙的POD高危患者。MENZENBACH 等［8］根據(jù)術(shù)前常規(guī)數(shù)據(jù)如年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、ASA 分級(jí)、心臟危險(xiǎn)指數(shù)、紐約心功能分級(jí)、代謝當(dāng)量及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)和術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)等，建立并驗(yàn)證術(shù)前預(yù)測(cè)POD 適度評(píng)分，發(fā)現(xiàn)該評(píng)分在單獨(dú)驗(yàn)證隊(duì)列中具備良好預(yù)測(cè)價(jià)值，但用于POD 普篩需進(jìn)一步驗(yàn)證。VACAS等［9］創(chuàng)建了POD 風(fēng)險(xiǎn)分層評(píng)分列線圖，該工具在臨床上易于使用，具有潛在準(zhǔn)確識(shí)別POD 高危人群的實(shí)用價(jià)值。老年患者發(fā)生POD 的風(fēng)險(xiǎn)與抗膽堿能藥物（DAP）暴露相關(guān)，臨床上可以通過(guò)抗膽堿能風(fēng)險(xiǎn)量表（ARS）、抗膽堿能負(fù)荷評(píng)分（ABS）、抗膽堿能藥物量表（ADS）等篩查POD 高危人群。ARS 包括49個(gè)DAP，從0（無(wú)或較低的抗膽堿能活性）評(píng)估到3（最高的抗膽堿能活性），可以衡量藥物的抗膽堿能特性；ABS 包括56 個(gè)不同亞組的DAP，可以統(tǒng)計(jì)DAP 總和；ADS 量表對(duì)300 余種藥物抗膽堿能活性進(jìn)行了分類，賦分同ARS，它可以確定每個(gè)長(zhǎng)期藥物的水平及總結(jié)患者每種藥物分?jǐn)?shù)。HERRMANN等［10］研究證實(shí)，ARS 或ABS 測(cè)量的術(shù)前DAP 暴露與接受擇期手術(shù)的老年患者的POD 獨(dú)立相關(guān)。ARS中每增加一個(gè)點(diǎn)，發(fā)生POD的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)增加1.5倍。應(yīng)用ABS 標(biāo)準(zhǔn)，每增加一個(gè)DAP，POD 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)增加2.7倍。該研究首次使用ABS探索DAP對(duì)POD 的影響，發(fā)現(xiàn)與ARS 組相比，ABS 組發(fā)生POD的概率明顯高于ARS 組。若患者服用ABS 所列56種藥物中的一種，譫妄的發(fā)生率會(huì)高出2.7倍以上；接受一種或兩種DAP，發(fā)生POD 風(fēng)險(xiǎn)從21.7%增加到42.3%。另有研究證實(shí)，ADS 可用于預(yù)測(cè)老年腫瘤患者POD 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［11］。術(shù)前評(píng)估篩查量表在譫妄診斷及預(yù)測(cè)中的價(jià)值毋庸置疑，但其準(zhǔn)確應(yīng)用對(duì)操作人員專業(yè)要求較高，限制其在臨床廣泛應(yīng)用。

2 現(xiàn)病史

POD 可發(fā)生于各年齡段，老年患者發(fā)生率較高，應(yīng)關(guān)注其既往病史及持續(xù)用藥情況，以期能夠早發(fā)現(xiàn)POD 高危患者。有譫妄發(fā)病史、存在認(rèn)知功能障礙及抑郁狀態(tài)等老年患者應(yīng)視為高危人群［12-13］。除高齡、顱內(nèi)病變、焦慮、疼痛、睡眠障礙等，惡性腫瘤也被認(rèn)為是譫妄發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［14］。另有研究指出，非心血管手術(shù)患者的術(shù)前虛弱與POD 發(fā)生密切相關(guān)，握力也可作為結(jié)直腸癌手術(shù)患者發(fā)生POD 的預(yù)測(cè)指標(biāo)［15］。術(shù)前腦卒中及非苯二氮?類催眠藥物使用史、低鈉血癥等是老年患者脊柱外科手術(shù)POD 的高危因素［16］。DAP、阿片類藥物（特別是哌替啶）、苯二氮?類藥物、抗組胺藥（尤其是苯海拉明）和多藥治療可能引發(fā)譫妄［17］。左氧氟沙星可導(dǎo)致嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，術(shù)前使用史是POD 的高危因素［18］。了解患者現(xiàn)病史及既往史可簡(jiǎn)單篩選POD 高危人群。進(jìn)一步結(jié)合大數(shù)據(jù)及計(jì)算機(jī)技術(shù)，開發(fā)出簡(jiǎn)單有效的預(yù)測(cè)工具應(yīng)當(dāng)是下一步研究的重點(diǎn)。

3 生物標(biāo)志物

POD 的疾病表現(xiàn)各異，缺乏標(biāo)準(zhǔn)化檢測(cè)手段，目前尚無(wú)公認(rèn)的用于譫妄診斷的生物標(biāo)志物，亦缺乏統(tǒng)一用于預(yù)測(cè)POD 的參考值標(biāo)準(zhǔn)。理想的譫妄生物標(biāo)志物應(yīng)具備以下特點(diǎn)：易獲取，性狀穩(wěn)定，低成本，可在譫妄發(fā)生之前發(fā)現(xiàn)，高度敏感，能反映譫妄嚴(yán)重程度，不受生理影響，具有較高的有效性和特異性等［19］。多項(xiàng)研究表明，POD 患者的圍術(shù)期某些生物標(biāo)志物可呈異常表現(xiàn)，對(duì)POD 發(fā)生具有預(yù)測(cè)價(jià)值。

3.1 炎癥相關(guān)標(biāo)志物 圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)可造成炎癥介質(zhì)釋放并破壞血腦屏障引起譫妄。研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前血液中較高水平的IL-6 與POD 發(fā)生密切相關(guān)，此外胰島素樣生長(zhǎng)因子-1（IGF-1）降低、C 反應(yīng)蛋白（CRP）升高均與擇期腹部手術(shù)患者POD發(fā)生密切相關(guān)［20-22］。另有研究者證實(shí)，CRP 與白蛋白的比值（CAR）在心臟及髖部骨折手術(shù)患者的POD 預(yù)測(cè)中具有良好敏感度和特異度［23-24］。趨化因子CXCL13在中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥與免疫反應(yīng)中發(fā)揮重要作用，謝海輝等［25］發(fā)現(xiàn)，老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后血清CXCL13 水平與POD 呈顯著正相關(guān)。白細(xì)胞來(lái)源生物標(biāo)志物血小板與淋巴細(xì)胞比值（PLR）以及血小板與白細(xì)胞比值（PWR）亦被應(yīng)用于心臟手術(shù)POD 的預(yù)測(cè)，KOTFIS 等［26］發(fā)現(xiàn)接受心臟術(shù)發(fā)生POD 的患者在術(shù)前存在較低的PLR、PWR，且白細(xì)胞和CRP平均值偏高，PWR 是發(fā)生POD 的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。THISAYAKORN 等［27］探討了老年患者髖部骨折手術(shù)POD 與免疫炎癥及血?dú)馍飿?biāo)志物之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)在校正年齡、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、術(shù)中失血量、睡眠障礙和體質(zhì)量指數(shù)后，PO2、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比和中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值顯著升高，平均血小板體積（MPV）降低與POD 相關(guān)，其嚴(yán)重程度與血小板數(shù)量和MPV 降低有關(guān)。精神運(yùn)動(dòng)障礙與較低的碳酸氫鹽水平相關(guān)，與中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病一起是POD 顯著預(yù)測(cè)因素。血液細(xì)胞水平的相關(guān)炎性標(biāo)志物成本低廉、獲取方便，值得更進(jìn)一步探索研究。

3.2 神經(jīng)損傷標(biāo)志物 α-突觸核蛋白（α-syn）、S100β 蛋白、纖溶酶原激活劑抑制劑-1（PAI-1）等神經(jīng)損傷標(biāo)志物可協(xié)助預(yù)測(cè)POD 發(fā)生。研究證實(shí)，分布于腦脊液的α-syn 可參與多種神經(jīng)退行性變，其異常積聚可導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙，在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中腦脊液α-syn 水平升高是POD 獨(dú)立危險(xiǎn)因素［28］。S-100β 升高與POD 嚴(yán)重程度相關(guān)，其水平降低可預(yù)測(cè)患者譫妄癥狀的恢復(fù)［29］。PAI-1 參與中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥與神經(jīng)損傷，有研究表明在術(shù)前至術(shù)后第1天血漿PAI-1水平一過(guò)性升高可以預(yù)測(cè)POD，具有顯著的敏感性和準(zhǔn)確性以及陰性預(yù)測(cè)值［30］。

3.3 膽堿能標(biāo)志物 神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿（ACh）動(dòng)態(tài)平衡由乙酰膽堿酯酶（AChE）和丁酰膽堿酯酶（BuChE）等維持，通過(guò)介導(dǎo)神經(jīng)免疫反應(yīng)對(duì)覺(jué)醒、認(rèn)知等功能產(chǎn)生影響。影響其平衡可通過(guò)抑制神經(jīng)免疫反應(yīng)，導(dǎo)致神經(jīng)炎癥產(chǎn)生進(jìn)而促進(jìn)譫妄發(fā)生［31］。BOSANCIC 等［32］發(fā)現(xiàn)，老年腹部手術(shù)患者AChE、BuChE 活性降低導(dǎo)致ACh 積聚是POD 發(fā)生的高危因素。

3.4 其他 代謝組學(xué)技術(shù)已被應(yīng)用于POD 相關(guān)標(biāo)志物及發(fā)病機(jī)制的研究。對(duì)POD靶向代謝組學(xué)的分析顯示，纈氨酸、亮氨酸和異亮氨酸生物合成，以及“檸檬酸循環(huán)”等能量代謝途徑失調(diào)與POD發(fā)生均相關(guān)［33］，此技術(shù)可能成為POD預(yù)測(cè)研究的新方向。

4 影像學(xué)及神經(jīng)電生理

術(shù)前影像學(xué)檢查，可以評(píng)估患者腦血管儲(chǔ)備能力、腦組織病變及其代謝水平等。影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步使經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）、磁共振成像（MRI）和磁共振波譜分析（MRS）、CT、腦電圖（EEG）等技術(shù)均可無(wú)創(chuàng)且便捷地應(yīng)用于POD篩查。

TCD 可測(cè)量顱底動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，評(píng)估顱內(nèi)壓、腦灌注及腦血管狀況，已廣泛應(yīng)用于圍麻醉期神經(jīng)監(jiān)測(cè)及POD 的預(yù)防。2021 年發(fā)表的一項(xiàng)臨床研究對(duì)進(jìn)行心肺轉(zhuǎn)流（CPB）心臟手術(shù)的患者行術(shù)前TCD 檢查，通過(guò)計(jì)算屏氣指數(shù)（BHI）評(píng)估腦血管儲(chǔ)備能力，發(fā)現(xiàn)患者腦血管儲(chǔ)備能力下降可導(dǎo)致POD風(fēng)險(xiǎn)升高［34］。

MRI 檢查所示的白質(zhì)異常高信號(hào)（WMH）和灰質(zhì)體積減少是POD 的高危因素。WMH 多見于老年人，由髓鞘脫落、損傷，小動(dòng)脈硬化等多種因素引起，手術(shù)創(chuàng)傷所致的神經(jīng)炎性反應(yīng)、氧化應(yīng)激等異常變化均可引起損傷加重并導(dǎo)致POD 的發(fā)生［35］。SHIOIRI等［36］通過(guò)MRI擴(kuò)散張量成像技術(shù)，測(cè)量心臟手術(shù)患者大腦白質(zhì)和雙側(cè)丘腦體現(xiàn)神經(jīng)受損狀況的定量指標(biāo)FA 值，證實(shí)其降低與POD 相關(guān)。他們還通過(guò)另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，排除年齡因素影響后，譫妄患者的顳葉、邊緣葉灰質(zhì)體積明顯減少［37］。丘腦在認(rèn)知功能調(diào)節(jié)中發(fā)揮重要作用。FISLAGE 等［38］對(duì)301 例計(jì)劃手術(shù)且無(wú)認(rèn)知功能障礙的老年患者（≥65 歲）進(jìn)行MRI 檢查并計(jì)算丘腦體積，術(shù)后使用CAM 等四種評(píng)估量表進(jìn)行譫妄診斷，發(fā)現(xiàn)術(shù)前丘腦體積較大是POD 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低的預(yù)測(cè)因素。腦組織低灌注是譫妄發(fā)生的重要病理生理機(jī)制之一，圍術(shù)期對(duì)腦組織血流灌注及代謝情況的觀測(cè)與干預(yù)可協(xié)助降低POD 發(fā)生率，改善患者預(yù)后［39-40］。動(dòng)脈自旋標(biāo)記技術(shù)以動(dòng)脈血水合氫離子作為內(nèi)源性示蹤劑協(xié)助腦組織灌注水平的測(cè)量，有望在譫妄預(yù)測(cè)中發(fā)揮重要作用。此外，靜息態(tài)血氧水平依賴MRI 技術(shù)（BOLDMRI）、MRS技術(shù)可分別通過(guò)對(duì)耗氧量和代謝產(chǎn)物的監(jiān)測(cè)預(yù)測(cè)腦灌注，并提示POD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［41］。

頭顱CT 檢查可以精確顯示腦組織結(jié)構(gòu)情況，CT 檢測(cè)提示的腦組織占位、腦血管疾病、腦組織體積密度等變化均可協(xié)助預(yù)測(cè)POD 發(fā)生。額頂葉與記憶、分析、注意力等大腦高級(jí)認(rèn)知功能相關(guān)，顱腦CT 檢查額頂葉存在占位等病變者，應(yīng)及早預(yù)防或干預(yù)POD 損害［42］。王子等［43］發(fā)現(xiàn)存在大腦動(dòng)脈粥樣硬化等病變的心臟手術(shù)患者更易出現(xiàn)POD。

譫妄導(dǎo)致的生化紊亂可導(dǎo)致腦電變化，手持式快速EEG 設(shè)備能夠在癥狀出現(xiàn)前通過(guò)電生理表現(xiàn)異常對(duì)譫妄做出預(yù)測(cè)［44］。譫妄易被漏診，有研究者以EEG 信號(hào)為基礎(chǔ)，開發(fā)了腦電圖意識(shí)模糊評(píng)估方法嚴(yán)重度評(píng)分（E-CAM-S）工具，通過(guò)自動(dòng)化分析對(duì)POD 發(fā)生進(jìn)行評(píng)價(jià)。在一項(xiàng)回顧性研究中，研究者使用E-CAM-S分析373例精神狀態(tài)改變的成年患者EEG 數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)該工具可準(zhǔn)確預(yù)測(cè)POD，其準(zhǔn)確性與臨床訪談評(píng)估相仿［45］。KOCH 等［46］分析了EEG衍生參數(shù)與POD 發(fā)生的聯(lián)系，發(fā)現(xiàn)術(shù)前EEG 邊緣頻率（SEF）較低、從術(shù)前狀態(tài)過(guò)渡到無(wú)意識(shí)狀態(tài)時(shí)EEG頻率未下降，以及此兩種狀態(tài)下相關(guān)頻段的腦電圖功率較低等因素均可增加POD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

除單獨(dú)應(yīng)用影像與電生理技術(shù)預(yù)測(cè)POD 外，一項(xiàng)2021 年發(fā)表于英國(guó)麻醉學(xué)雜志（Br J Anaesth）的研究運(yùn)用影像學(xué)及神經(jīng)電生理技術(shù)預(yù)測(cè)POD 嚴(yán)重程度［47］，通過(guò)術(shù)前MRI 檢查、術(shù)后EEGδ 功率變化的檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)術(shù)前大腦皮質(zhì)厚度變薄、術(shù)后EEGδ 功率增加均可導(dǎo)致POD癥狀加劇。

影像學(xué)及電生理檢測(cè)可以無(wú)創(chuàng)便捷地篩查POD 高危人群，但其適應(yīng)證人群如何掌握，尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。如何體現(xiàn)其預(yù)測(cè)價(jià)值，且不增加經(jīng)濟(jì)成本是當(dāng)前難點(diǎn)。低成本及高效準(zhǔn)確的影像學(xué)技術(shù)需要進(jìn)一步開發(fā)。

5 大數(shù)據(jù)及智能化

大數(shù)據(jù)分析、計(jì)算機(jī)應(yīng)用程序已被用于預(yù)測(cè)譫妄。開發(fā)機(jī)器學(xué)習(xí)模型預(yù)測(cè)POD 成為當(dāng)前研究熱點(diǎn)。WANG 等［48］收集術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后變量的數(shù)據(jù)，通過(guò)R 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，利用python 構(gòu)建模型，將機(jī)器學(xué)習(xí)算法應(yīng)用于微血管減壓手術(shù)POD 的預(yù)測(cè)，該方法準(zhǔn)確率達(dá)到96.7%，具備極佳的預(yù)測(cè)價(jià)值。有研究通過(guò)機(jī)器學(xué)習(xí)自動(dòng)化模塊提取圍術(shù)期獲得的電子數(shù)據(jù)，經(jīng)運(yùn)算篩選出年齡、術(shù)中出血量、麻醉時(shí)間、拔管時(shí)間、ICU 時(shí)間、MMSE 評(píng)分、查爾森合并癥指數(shù)（CCI）、NLR 等8 項(xiàng)POD 相關(guān)因素，并建立邏輯回歸、隨機(jī)森林、極限梯度增強(qiáng)樹、支持向量機(jī)算法等模型，進(jìn)行全自動(dòng)評(píng)分。經(jīng)驗(yàn)證，邏輯回歸模型可以體現(xiàn)圍術(shù)期POD 風(fēng)險(xiǎn)變化程度，有助于POD 預(yù)測(cè)及合理干預(yù)［49］。另有學(xué)者基于網(wǎng)絡(luò)及AI計(jì)算，結(jié)合譫妄預(yù)測(cè)危險(xiǎn)因子開發(fā)了一款應(yīng)用程序，該程序基于Ahituv的臨床決策模型，包含四個(gè)模塊：患者數(shù)據(jù)輸入、輸入患者譫妄危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)結(jié)果、使用簡(jiǎn)版譫妄評(píng)估量表（S-CAM）進(jìn)行譫妄評(píng)估、譫妄預(yù)防干預(yù)應(yīng)用等，經(jīng)驗(yàn)證該程序可顯著提高譫妄預(yù)測(cè)能力［50］。大數(shù)據(jù)篩查及計(jì)算機(jī)技術(shù)在篩查POD 高危人群方面，已展現(xiàn)其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。開發(fā)一款簡(jiǎn)單實(shí)用、高效準(zhǔn)確、便于醫(yī)務(wù)人員掌握操作的預(yù)測(cè)工具已成為當(dāng)前的迫切需要。

6 小結(jié)與展望

POD 是圍術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥，但臨床上依然缺乏預(yù)測(cè)其發(fā)生的有效措施和客觀指標(biāo)。量表評(píng)判法對(duì)POD 預(yù)測(cè)的主觀性較強(qiáng)，實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)及神經(jīng)電生理等方法可以預(yù)測(cè)POD，但無(wú)公認(rèn)客觀標(biāo)準(zhǔn)，需結(jié)合各方面因素進(jìn)行。POD 發(fā)生發(fā)展機(jī)制尚未明確，老年患者易感因素較多，早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)干預(yù)可以有效改善其預(yù)后，臨床上迫切需要更加簡(jiǎn)明有效、方便快捷的方式來(lái)預(yù)測(cè)POD 發(fā)生。如何將評(píng)估篩查量表智能程序化或集成生物標(biāo)志物檢測(cè)、影像學(xué)檢查或EEG、大數(shù)據(jù)分析等多種技術(shù)整合于醫(yī)院臨床信息系統(tǒng)中，開發(fā)新的預(yù)測(cè)工具更需進(jìn)一步探索。

利益沖突聲明所有作者聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明高升潤(rùn)：選題和文章撰寫；李雨衡，李蕓：文獻(xiàn)查閱及整理；鄭紀(jì)德，李琰：文獻(xiàn)查閱和文章修訂；李克忠：文章質(zhì)量控制和審校