失能老人長期照護保險制度政策成果分析

李 元 蔡 杰

一、問題的提出

民政部門社會服務發展統計公報數據顯示,截至2022年底,全國60歲及以上老年人口2.8億,占總人口的19.8%。其中65歲及以上人口約2.09億,占總人口的14.9%。2020年中國失能老年人人口達到4200萬,空巢和獨居老年人人口已達到1.18億。(1)數據來源：根據第七次全國人口普查數據整理而得。數據表明,我國人口老齡化速度明顯加快。老年人口面臨三個風險：收入減少、疾病和失能之風險。我國的養老保險和醫療保險已經可以應對前兩大風險,但失能風險卻沒有相應制度安排。同時,我國城鎮化過程高速推進,傳統家庭結構瓦解,人口流動加速,女性逐漸進入勞動力市場,這些因素都加速了老年失能風險向社會風險轉化。

為此,國家做出了一系列的重大決策布署,2015年10月,黨的十八屆五中全會就提出要“探索建立長期護理保險制度”。2016年5月,習近平總書記在中共中央政治局就我國人口老齡化的形勢和對策舉行第三十二次集體學習時強調：“要建立老年人狀況統計調查和發布制度、相關保險和福利及救助相銜接的長期照護保障制度、老年人監護制度、養老機構分類管理制度。”2016年6月27日,人力資源社會保障部發布《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》。

社會的痛點就是政策的熱點,學界開始探討長期照護保險的建立和試點地區的經驗總結。何文炯(2017)、戴衛東(2014)和曹信邦(2018)以及高春蘭(2013)就如何構建我國長期照護保險制度目標提出了自己的想法,并全面分析了我國建立老年人長照保險的制度環境、制度構架、保障對象、資金來源以及服務傳遞機制等內容。鐘仁耀(2017)、鄧大松(2015)和李曉(2015)以及米紅(2016)、呂書鵬(2016)、朱銘來(2018)等學者分別闡釋了上海、青島、長春等試點地區長期護理保險制度的發展歷程和實施效果。

政策成果是制度過程的結果,政策發展最終形成的結果是各種政策選擇的結果。老齡工作是一項系統而長遠的工作,要自上而下加強頂層設計和基層實踐。我國失能老人是占比近13%的老年人口亞群,他們無法完全自理生活,如果缺乏外部力量的干預,甚至連基本生活都很困難,所以需要來自家庭以及社會多方面的照料來彌補自身機能的缺失。家庭成員的照料固然重要,但由于個人工作和生活的種種原因,不能保證照料的時間以及專業性。為滿足失能老人生活和照料方面的基本需求,社會必須建立起一套完備的老年人長期護理保險制度作為政策保障。

2015年5月,失能人員醫療照護保險制度在C市開始實施。該制度專門為城鎮基本醫療保險覆蓋下的失去生活自理能力的部分參保者提供保障。基本運行機制是對在養老機構或者醫療機構所需的長期照護或者醫療服務產生的費用進行補貼,從而減輕失能人員及其家庭的經濟負擔和精神負擔。到2018年底,C市醫療照護保險享受待遇人數11021人,53家護理服務機構經審核成為失能人員醫療照護保險定點機構,醫療照護開銷總計約9000萬元,照護保險統籌資金負擔近2億元,平均補償比例達到80%。(2)于愛菡：《我市照護險讓失能家庭不再失衡》,《長春晚報》2018年11月23日。失能人員及家庭的精神和經濟負擔減輕。

實施失能人員醫療照護保險制度,無疑為解決C市失能老人護理服務問題提供了良方。通過總結C市失能人員醫療照護保險制度運行經驗,也為其他地區積累了解決復雜問題的寶貴經驗。在構建長期護理保險制度的過程中,要在制度的理念、目標、內容、組織、手法、管理等層面探索與深化以人為本的發展理念;探索體制內資源整合方式,探索社會力量參與失能老人護理服務的途徑,實現“十四五”時期老年人社會保障體系的改革。

政策成果是制度過程的結果,即制定的計劃建議書、法律法規和明確的項目計劃。對于政策本身的分析涵蓋了政策主體、政策內容與形式、政策實施方式以及政策資源多方面的內容(3)Neil Gilbert.Paul Terrell：《社會福利政策導論》,黃晨熹、周燁等譯,上海：華東理工大學出版社,2003年,第24頁。。尼爾·吉爾伯特和鮑爾·特里爾在研究吸取伯恩斯有關思想的基礎上提出政策分析模型。(4)吉爾伯特分析制度政策成果的社會分配基礎、社會福利品分配類型、提供福利品的策略、福利資金的籌集方式四個因素,是目前分析社會福利政策的基本框架。該模型指出對社會政策的成果分析可以圍繞該政策提供的是哪種政策支持(社會福利類型)、為誰提供(社會政策基礎)、如何提供(輸送策略)以及如何籌集資金(籌資方式)四個維度進行分析。每一個維度可以從選擇范圍、支持的社會價值以及相關的支持理論或假設分別論述(5)Neil Gilbert,Paul Terrell：《社會福利政策導論》,黃晨熹、周燁等譯,第22頁。。基于以上分析框架,本研究將對C市失能人員醫療照護保險制度的政策保障目標、政策保障對象、政策傳遞系統、政策資源支持等方面進行政策成果分析(6)制度政策成果分析也稱制度政策分析,包括農村最低生活保障政策的出臺及產出。政策成果是制度過程的結果即制定的計劃建議書、法律法規和明確的項目計劃。對制度政策成果的分析也就是對政策文本本身的分析,主要包括政策主體、政策內容與形式、政策實施方式、政策資源籌集等。。

二、失能人員醫療照護保險制度政策成果分析

本部分以吉爾伯特制度政策成果分析模型為框架,結合《C市失能人員醫療照護保險辦法(試行)》(以下簡稱《辦法》),從政策保障目標、政策保障對象、政策傳遞系統和政策資源支持等四個維度,對C市失能人員醫療照護保險制度進行政策成果分析,以期發現影響C市失能人員醫療照護保險制度實施效果的一些內在的政策性因素,從而為下一步完善C市失能人員醫療照護保險制度提供有效參考。

(一)失能人員醫療照護保險政策保障目標(7)據《C市失能人員醫療照護保險實施辦法(試行)》(C人社[2015]21號)文件而得,下同。分析

政策的保障目標是社會福利分配的類型,也是所提供援助品的類型。這種福利提供類型原則是確定不同福利提供的基礎。在社會價值上,面臨社會控制與消費者主權之間的選擇,在理論或假設上,面臨著資源致貧理論、個人缺陷致貧理論與制度缺陷致貧理論之間的競爭。C市失能人員醫療照護保險制度的政策保障目標是：統籌資金保障失能人員照護需求得以滿足,合理分配醫療保險結余資金,保證醫保資金利用率,以使利益最大化。對醫療保險的參保人員,在發生疾病或年老導致失能的情況下,可以選擇提供服務的機構和相應的照護服務。

從制度目的上看,C市失能人員醫療照護保險政策是醫療保險制度的延伸,不是嚴格意義上的長期照護保險,雖然與醫療和照護行為是密不可分的,二者也很難區別,但是作為制度設計應予以嚴格區分。(8)長期照護保險的照護是生活照護,是long time care,而不是nursing。制度目標的偏差,就會導致照護資源配置的不合理。C市失能人員醫療照護保險將重點放在醫療護理上將有違建立照護保險的初衷,“優化醫保資金的使用效率……對參加基本醫療保險的參保人員……”等制度目標是與醫療保險密切相關的,僅在醫療保險制度內部進行優化調整就可以緩解困境。同時,將C市失能人員醫療照護保險制度定位于以制度化手段供給照護服務保險的類別,與目前中國正在著手構建的長期照料保險預期達到的效果存在很大的相似性。制度目標是通過提供社會化服務的方式化解老年人失能的風險,該制度強調對社會的影響。(9)目前在社會政策的研究中,專家認為對于一項社會政策來說,應關注社會影響多于個人影響。使長照保險服務追求個人價值的“軟理性”逐漸演變成以制度約束有序供給服務的“硬理性”,對失能老人長期照護問題的觀點產生巨大變化,即對失能老人群體進行全面的幫助,讓每一位失能老人都不會因為生理失能而導致心理無助。

(二)失能人員醫療照護保險政策保障對象分析

政策保障對象是社會政策的基礎,是將社會福利分配給社會中特定的人口或群體時不同原則之間的選擇。這一標準成為對被保障者審核的指導方針。在范圍上,面臨著普適性與選擇性之間的選擇;在社會價值上,面臨著社會效益與經濟效益之間的選擇;在理論或假設上,面臨著制度型理論與補缺型理論之間的選擇。

C市失能人員醫療照護保險制度規定,城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險兩部分人員為受保人群。那些由于種種原因未曾繳費參加醫療照護保險的人群不能申領補償費用。針對繳納醫療保險費用過程中出現斷保情況的參保者,只需根據政策規章制度將需繳納部分繳納完畢便可以申領醫療照護保險的實物或服務補貼。

C市長期照護保險對保障對象進行了精確的界定。首先必須是城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險的參保人員,其次該參保人員必須按照規定進行繳費。多種方法的使用保證了精準界定長春醫療照護保險保障范圍并確定對象。社會政策發展的新的國際思潮中關于“權利與義務對等”也成為我國制定社會政策考慮的因素。照護保險政策逐步囊括了保障對象應履行的繳費行為責任,強調照護保險保障對象繳費行為因素,體現了政策制定過程中社會保障資源稀缺的實際狀況。

從C市政府部門頒布的《C市失能人員醫療照護保險居家照護服務實施意見(試行)》(以下簡稱《意見》)內容看,制度的保障對象是選擇性的,普適性較差。《意見》中指出：“醫療照護保險所覆蓋的是城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險的參保者”。目前,中國的醫療保險制度不夠完整、不夠系統化,層次復雜繁多。將保障對象分為不同層次的群體,對每個群體有著不同的界定標準。醫療保險的險種多樣,多元的參保主體之間的繳費基準區別也很大。而失能人員醫療照護保險將城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險參保人員覆蓋,忽視了兩個重要群體,即參加新型農村合作醫療和社區醫療保險的人群。這兩個群體是城市或農村無正式工作、無固定收入來源的群體,他們承受著更大的生活風險。把他們排除在失能醫療保險保障范圍之外,使得制度在促進公平的功能方面顯得力度不足。制度的不公平,也為“邊緣失能老年人群”的鑒別設置了障礙,使不同的保障政策間的有機聯系減弱。

(三)失能人員醫療照護保險制度輸送傳遞系統分析

社會政策輸送傳遞系統指的是在地方社區系統(鄰里、城市和農村)這個集合了絕大多數的提供者和消費者的層面中,社會政策的提供者與消費者之間可供選擇的組織安排(10)Neil Gilbert,Paul Terrell：《社會福利政策導論》,黃晨熹、周燁等譯,第28頁。。輸送系統包括服務系統的整體構成、服務部門之間的關系、設施的地點、員工的才干和人手數量以及公共與私人的支持等。在范圍上,面臨著私營化、商業化與公共提供之間的選擇;在價值上,面臨著拒絕自由與提高效益之間的選擇;在理論與假設上,面臨著專業主義功能與服務網絡之結構的理論視角之間的矛盾。失能老人醫療照護保險制度的傳遞系統主要包括醫療照護保險制度給付標準、給付方式、給付內容等方面。

1.失能人員醫療照護保險制度給付標準分析。

給付標準是社會政策輸送傳遞系統的一部分,獲得護理保險給付待遇資格就意味著其護理資源的獲得,因此護理保險的給付標準必須經過護理等級判定。評估等級如何設定直接涉及到照護服務能否得到滿足,護理等級的判定是一個程序化、條件嚴格的判定體系,這個體系由判定指標、判定主體、判定程序等要素組成。判定指標是判定失能老人失能程度的工具,指標的設定直接決定了失能個體是否屬于失能群體,其失能程度如何以及應提供何種護理級別。判定指標決定著制度保障人群的規模和失能保險制度資金支付的規模,這兩個“規模”直接影響制度能否可持續發展。判定主體和判定程序須體現其合理性和客觀性,以便可以保證制度的公共性和持續性。但是,關于評估等級的設定存在一個兩難選擇,理論上認為評估等級在等級層次上分明精確才能成為一個劃分的標準,但在實際操作的過程中卻發現,評估等級過于精細只會導致政策執行過程繁瑣復雜,難以實現,而且現實情況往往與理論情況差異很大,無法識別所屬等級。

C市失能人員醫療照護保險制度的照護服務對象,在《辦法》中提出了判定指標——以《日常生活活動能力評定量表》作為失能人員范圍和失能程度判斷標準。判定指標共10項,每項指標以5分為間隔賦分,單項分值最低0分,最高15分。從量表的指標看,主要以人體機能活動能力為依據,不包含認知功能和智力能力的檢測。這樣設定的指標容易將因癡呆導致生活不能自理的老年人排除在保障范圍之外。從評定分值看,《日常生活活動能力評定量表》評定分數低于(含等于)40分者可申請享受醫療照護保險待遇。但以5分間隔算,40分的區間可以有8類不同護理等級,而《辦法》中未作詳細區分,這將會造成護理資源在一定程度上的浪費。

在評定程序方面(見圖1),《辦法》主要明確了申請、審查、復核與審批等環節。《辦法》第10條規定,“定點醫療照護保險機構在收到照護服務申請后,須委派專業的醫師人員對申請人員進行身體檢查,對申請者的申請資格進行現場確認和評估,對于審查合格人員要及時在網上進行信息填報,同時將申請者身體狀況和生活自理能力判定狀況等資料交予醫療照護保險經辦機構。醫療照護保險經辦機構對現場以及網上審查的信息進行確認,無誤后即可發放醫療照護保險相關待遇和服務。”可以看出,醫保執業醫師即可完成對失能人員病情和失能程度的判斷,沒有專業的評估機構或者組織介入,這樣會使醫療資源使用決策權過于集中在少數人手中,容易產生尋租行為,對醫療照護保險的資源公平使用造成一定威脅。

圖1 C市失能人員醫療照護保險制度待遇評定程序管理程序圖

2.失能人員醫療照護保險制度給付內容分析。

護理保險通過實現給保障對象的保險責任,幫助保障對象通過外力支撐彌補自身失能,以增進失能人員身體健康和生活安定。保險制度的給付內容一般可以劃分為服務供給和現金給付。服務供給是保險制度通過提供服務的方式完成對保障對象的待遇給付,在提供服務過程中所產生的費用直接由保險經辦機構支付給服務提供者,保障對象不接觸現金。護理保險制度實施運行過程中,定點養老機構和醫療機構是照護服務的提供者,醫療照護費用由保險經辦機構負責支付。現金支付指根據護理級別的不同,支付給保障對象不同數目的金額,由護理對象向市場公開購買服務。兩種支付方式是社會保險普遍使用的,沒有優劣之分。服務供給可以更好地滿足失能老人的需求,但要求配有完善的機構以及專業的護理人員,而且會額外產生一部分管理費用。現金支付可以讓保障對象在市場上自由選擇服務,容易因產生競爭從而提高服務質量,但是在購買服務時保障對象容易產生道德風險。從C市失能人員醫療護理保險的保障目的出發,制度主要是為失能人員提供照護服務,解決其生活不能自理的問題,所以在護理保險狀態下的服務供給需要得到極大的重視。按照《辦法》第14條的規定,醫療照護保險根據參保者獲取醫療照護服務的日數作為費用補貼的基本標準。其他的費用,包括護工的工資、利用護理設備及采買必需品等發生的費用需要根據當地市場實際費用決定。

從實施辦法中可以看出,C市醫療照護保險采用服務支付,各類服務機構提供照護服務,醫療照護保險按照“日定額”包干的辦法進行結算,這樣既能保障機構提供照護服務的精準性,又能減少家屬報銷費用的繁瑣手續。同時,《辦法》中規定服務價格應遵循市場規律。服務價格定價高于市場價格會給基金支付造成壓力,服務價格低于市場價格,會使優質的照護資源舍棄制度的保障對象,去市場上提供照護服務,從而導致照護制度范圍內的照護服務質量只能處于低水平狀態,而無法滿足保障對象的需求。因此,C市這種通過市場定價的做法是比較合理的。從醫保經辦機構支付的補償比例看,長期失能人員中參保職工報銷比重達90%,參保居民報銷比重達80%。根據各國經驗(11)日本長照保險報銷比例為90%,盧森堡長照保險報銷比例為45%。,C市醫療照護保險報銷比例較高,護理保險的報銷比例是高于基本醫療保險的,照護保險報銷比例偏高不但會直接造成資金的支付壓力,而且會導致醫療保險和護理保險之間的“逆向選擇”。

3.失能人員醫療照護保險制度給付方式分析。

醫療照護保險制度給付方式是指通過何種途徑向保障對象支付護理服務的方式。目前,老年護理服務的支付方式主要是機構護理和居家護理兩種。機構護理指保障對象在養老機構、護理院以及醫療機構等場所進行醫療和照護服務方式。居家護理是指不改變保障對象的居住場所,由專門的照護人員提供上門服務,或者是到專門的社區居家照護機構接受照護服務。(12)高春蘭、陳立行：《護理保險的給付制度研究——兼評C市失能人員醫療照護保險制度》,《長春理工大學學報(社會科學版)》2015年第7期。機構護理專業性較強,所需支付的費用也較高,機構建設與管理等方面都需要大量的投入。居家護理具有個性化特征,不僅節約了機構建設的成本,而且在中國“家文化”的養老文化中,補充了日益弱化的家庭照護服務,是目前我國老年服務提倡的主要服務方式,可以有效提高照護醫療保險的服務效果。

從C市的失能人員醫療照護保險制度來看,根據《辦法》第4條和第3條規定,定點養老機構或定點醫療機構接收生活自理能力重度依賴的人員必須經過相關部門的批準方可,定點機構審核后符合相關標準者,可以與醫保經辦機構簽訂醫療照護保險服務協議。從中可以看出,醫療照護保險只有向護理對象提供機構護理這一種給付方式,忽略了居家護理服務,這也成為一系列后續問題出現的一個重要原因。一旦選擇了由家庭成員照料的護理方式,這部分失能老人就無法獲得相應的服務以及待遇。這與國家倡導的加強社區居家服務政策是相矛盾的。

從已有護理保險國家發展經驗看,這樣的制度安排容易產生“社會性住院”(13)在許多發達國家和一些發展中國家,由于家庭功能的缺失或弱化和老人福利院床位數的不足,以及入住福利機構與入住醫院二者之間在手續的便利性、費用負擔以及康復效果的差別性等原因,造成了許多有護理需求的老年人以入住醫院來代替入住福利機構的普遍行為,被稱之為“社會性住院”現象。現象。只要通過支付標準可以接受護理服務的失能人員,就會選擇住院或住養老機構,使護理機構建設越來越龐大,給保險基金帶來巨大壓力。這不僅降低了居家護理和社區護理方式的積極性,同時也削弱了本就艱難進行著的家庭護理方式。

(四)失能人員醫療照護保險政策資源支持分析

社會政策資金來源指的是從制度起始點到服務終點支付轉移的方式問題。在范圍上,面臨著從稅收、資源捐贈到收費之間的選擇;在價值上,面臨著中央集權與地方自治之間的選擇;在理論或假設上,面臨著自由主義與保守主義之間的競爭。如果采用社會福利和社會救助方式,其資金來源多數是公共財政;如果采用社會保險形式,多數采取收費的形式,明確雇主與被保險人的繳費義務以及國家兜底措施。

《意見》中指出,醫療照護保險資金的來源為基本醫療保險統籌賬戶基金和個人賬戶,企業以及個人不承擔繳費義務。這里的醫療保險主要分為城鎮職工和城鎮居民兩種基本醫療保險,要對這兩種醫療保險的資金進行分賬核算和統一管理。當出現醫保賬戶資金不足以支付照護保險費用時,則由人社部門會同財政和政府部門進行溝通解決。對于醫保基金的劃撥標準及方式,城鎮職工醫療保險費用到賬后按一定比例劃撥,其劃撥比例為0.5%,包括從醫保統籌賬戶劃撥0.3%,從個人賬戶劃撥0.2%,作為城鎮職工醫療照護保險的支付費用。城鎮居民基本醫療保險的參保人,從其醫保賬戶社會統籌資金中每人劃撥30元作為失能人員醫療照護保險制度資金,醫保資金的劃撥數額根據醫療照護保險費用的實際使用狀況進行適度調整。制度啟動的第一年,其運行資金由醫保統籌賬戶歷年結余資金的10%一次性劃撥而來。各級政府根據當年醫療照護保險資金收支情況,給予適當補貼。

從C市的失能人員醫療照護保險制度來看,制度通過調整醫保基金結構來籌集資金,不增加單位和個人繳費負擔,并實現了基金單獨管理、獨立建賬、單獨監管,這些規定提高了醫保基金使用效率,緩解了醫保支付壓力。這樣的做法確實減輕了政策運行的復雜程度,使得政策運行更流暢,緩解了實際運行的困境,更利于制度的建立和推廣。但是問題也是顯而易見的。沒有單獨收取照護保險資金,持久運行會給醫保資金帶來壓力。從《意見》中可以看出,醫療護理保險的資金籌集和支付需要長期依附于基本醫療保險制度。而護理保險資金的支付手段和支付范圍是在醫療保險框架下進行操作的,缺乏獨立運作的空間,造成了資金支付形式趨同。目前,醫療保險確實存在結余,但這是在嚴重壓縮醫療保險支付待遇的前提下產生的。持續從現有醫療保險制度中劃撥資金,該項基金將不再有結余。從目前我國失能老年人口發展趨勢看,其規模不斷擴大,護理需求不斷攀升,這樣會給醫療保險的資金造成巨大壓力,而且這種壓力會隨著失能醫療照護保險的普及不斷增大,因此照護保險在制度設計時就應該單獨籌資并有穩定的資金來源。

三、建立老年長期照護保險制度的政策建議

結合對C市失能人員醫療照護保險制度的政策分析和國內外社會政策的總體走向,本文建議我國今后應該建立老年長期照護保險制度,具體政策建議如下。

(一)明確我國長照保險的制度名稱和性質

明確老年長期照護保險的定義是我國未來制定長期照護保障制度的基本理念和框架,長期照護保障制度的定義大致可以從制度實施范圍、制度保障內容和制度定位等方面來考慮。本文認為,我國今后應建立老年長期照護保險(14)戴衛東：《國外長期護理保險制度：分析、評價及啟示》,《人口與發展》2011年第5期。(Long-Term Care Insurance),簡稱LTCI,是指運用保險的方式對長期需要照護服務的老年人口進行費用補償的一種社會保險制度。該制度應通過保險的方式為患有慢性病或身體機能缺失的老年人在較長的時間范圍內提供持續性的護理服務和資金補償,提供的護理服務內容主要包括醫療護理、居家照護以及其他各方面的支持性照護服務。“老年長期照護保險”制度名稱規定了該制度的籌資方式是社會保險形式,制度的支付對象是老年失能人口,服務供給內容主要是生活照料。照護保險的職責是保障失能老人具有適度購買社會化照護服務的能力。

社會保險具有強制性、福利性和統一性特征。(15)鐘仁耀、宋雪程：《中國長期基本照護保險制度框架設計研究》,《新疆師范大學學報(哲學社會科學版)》2017年第1期。長照保險的強制性體現在參保的強制性,通過參加社會保險實現護理保險資金籌集的社會化,保障護理保險資金來源的廣泛和資金的充沛,可以避免老年長期護理服務資金過度依賴國家財政,而且能夠避免老人依賴家庭和退休金購買護理服務的資金過度耗費問題。福利性體現在老年長期照護保險的互助共濟,對于繳費困難者可由財政支出。如果制度運行入不敷出時,需要依靠財政轉移支付。前兩個性質衍生出老年長期照護保險的統一性,應實現繳費水平(16)繳費水平：由繳費比率、繳費基數等多種因素決定。的統一,待遇水平(17)待遇水平：由待遇標準、待遇成本和待遇支付金額等多種因素共同決定。的統一,制度管理的統一,基金管理的統一。這些基本屬性決定了該制度的基本格調,也是確定制度框架的基本依據。

(二)厘清我國長照保險的保障對象

如何合理確定社會保險的保障對象,應該從三個方面考慮：一是遵循大數法則原則,通過全體社會成員參保可以很好地實現制度的互助性;二是要克服制度保障對象的碎片化,在制度設立之初需要考慮全體公民;(18)從養老保險和醫療保險的發展進程看,都存在由對個人保障對象向全面保障發展的趨勢。三是要將社會保險的享受對象與社會政策保障對象加以區分,社會政策的保障對象是政策的直接受惠者,社會保險的享受對象是風險發生后的足額繳納保費的保障對象。基于以上考慮,我國今后在建立全民的老年長期照護保險制度時,應當考慮到社會保險繳費能力,制度的保障對象應該確定為年滿16周歲的全體社會公民。但是,制度的享受對象應該是年滿60歲以上發生失能風險的老年人。

C市中制度的支付對象為失能人員,短期失能應由醫療保障體系解決,長期失能的60歲以下的殘疾人應由殘疾人福利體系來應對。本文不建議將60歲以下殘疾人納入老年長照保險,因為殘疾人需要的福利形式是多樣的,與失能照料的服務內容有很大區別,所以當長照服務體系和殘疾人福利保障系統融合時會產生很大障礙。此外,殘疾人的照護福利體系和長照保險的保障目標是不同的,殘疾人的照護福利體系的保障目標是“平等、參與、共享”,是讓殘疾人通過康復照護變得更好,而長照保險是保障失能老人基本生活狀態不惡化,維護基本尊嚴。長照保險保障對象的管理可以借助現有的醫療保險管理系統,利用現有的醫療保險制度體系的管理資源,將長照保險的參保對象納入現有醫療保險管理體系,節約長期護理保險制度的運行成本以及提高制度的運行效率。

(三)保障長照保險籌資機制高效穩健

根據《人力資源社會保障部辦公廳關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》的文件精神,長照保險“可通過優化職工醫保統賬結構、劃轉職工醫保統籌基金結余、調劑職工參保費率等途徑籌集資金”。文件的基本精神是不再增加企業額外繳費負擔(19)目前,在經濟新常態和供給側改革的大背景下,我國正在努力降低企業和個人的社會保障費率。2016年國家發改委公布數據顯示,當前企業職工五項社會保險總費率已達到39.25%,在173個國家地區中列第13位。,再增加企業和個人負擔,不符合指導意見基本精神,也不利于制度的推行。因此在制度的初創時,確實可以采取C市的劃撥基本醫療保險資金的方式來繳納長期護理保險。當制度成熟后,應通過調整各社會保險項目的繳費比例來征收長期護理保險費。統籌賬戶與個人賬戶二者發揮的作用存在較大差異,所以綜合實際情況建議以個人賬戶中剩余部分為長期照護制度的目標賬戶。

老年長期照護保險基金的籌集應該遵循“收支平衡”“整體平衡”的原則,政策設立者應根據失能老人享受到基本生活照顧服務量的成本,以支定收確定資金來源,并使所籌的資金能夠支付一定時期的照護費用。但是當資金在一定時期不能收支平衡時,“整體平衡”原則要求政策的社會效果大于經濟效果時,可以通過財政注資的方式維持。籌資的基本原則要求老年長照保險應有獨立的籌資來源,不應該通過長期劃撥來實現。老年長期照護保險的籌資來源應該是多元的,可由保險費、財政轉移支付、個人負擔等部分構成,各方的負擔比例應在各種數據科學測算的基礎上合理制定。

老年長期照護采取社會保險籌資模式在我國確實具有深厚的思想和制度基礎,但不能作為唯一的資金來源。發達國家普遍建立了護理津貼或商業保險來輔助長期照護保險,值得我們借鑒。長期照護保險應建立政府、企業和個人等責任主體共擔的多渠道資金籌集機制。任何一種保險制度都需要籌措足夠的資金來保證該制度的順利運行,政府應該承擔起相應的籌資責任。在長期照護保險試點的實踐過程中,籌資責任體現在對老年照護服務供方和需方的財政補貼上。對服務供給方的投入,體現在對養老基礎設施的建設,養老服務機構稅收的減免,床位費的補貼以及照護人員的工資補貼;對服務需求方的投入,主要表現在對特殊困難人群的費用補貼。

(四)確保長照保險服務輸送傳遞系統的完備

制度輸送傳遞是一個復雜的系統,具體包括評估等級、支付標準、支付內容、支付方式、服務價格設定、支付水平以及失能等級評估。

長照保險給付內容應是因參保者失能所引起的用以維持生活和尊嚴的照護服務的基本費用。因此長照保險保障的是基本服務而不是補充保障;是日常照料而非以治療為目的的醫療護理。照護服務的供給方式應是居家照護路徑與依托于專門機構的照護路徑相結合。居家照護會受輕度失能老人的青睞,由家庭成員和照護人員上門提供富有情感的持續性照護服務,機構照護是重度失能老人的最佳選擇,由專業的服務人員和服務設備提供專業化的持續性照護服務。這樣多元的路徑是在護理機構和護理人員不足,照護服務市場發育不充分的制度運行環境下的權宜之計,而且與我國傳統家文化、孝文化相符合。

照護服務給付方式的多元路徑決定了我國老年長照保險支付方式采用服務支付和現金支付的混合模式(20)鐘仁耀、宋雪程：《中國長期基本照護保險制度框架設計研究》,《新疆師范大學學報(哲學社會科學版)》2017年第1期。,具體安排是各類社會組織以日包干的方式提供服務支付。居家照護人員(21)居家照護人員：包括居家上門服務的照護人員和失能老人家屬。提供的服務采用現金支付方式,服務價格的確定應采用C市遵循市場化的原則,根據各地區的平均工資水平及基本生活保障水平差異化確定,并隨供需關系浮動,但是定價標準應全國統一。此外,支付家屬津貼部分應低于服務支付標準,因為是津貼而非勞動報酬,支付津貼是為了鼓勵家屬承擔社會責任,同時減輕失能老人家庭經濟壓力。待遇支付水平的高低是由長期照護服務目錄和報銷比例共同決定的。長期照護服務目錄內的服務項目是可報銷的,服務目錄可以和藥品目錄一樣,由國家醫療保障局與服務市場主體談判確定。我國長照保險比例應設定為80%左右,為鼓勵居家服務可以適當調高報銷比例,但不宜高于85%,避免C市發生逆向選擇等道德風險。

失能評估標準與評定程序關系到長照保險制度的社會正義和正當,評估標準是了解失能老人需求的工具,決定著老年人是否能接受到照護服務,接受何種程度的服務,進而決定照護資金的使用效率。因此,有必要建立全國范圍內統一的護理對象等級評定體系和程序,而且是可以操作和實現的。因為標準評估的對象是客觀統一的,不存在區域差異,這樣可以節約評估標準開發的成本。在設計長照保險制度時,應由國家醫療保障局組織不同領域的專家、經辦機構管理人員、醫療機構護理人員、養老機構照護人員,研發全國統一的照護保險給付對象等級評定體系和流程,在建立制度時作為指導性意見下發。

(五)建立長照服務質量監管體系

服務質量直接決定政策目標是否能實現,服務質量管理應該成為照護服務政策實踐的重要內容。隨著照護服務市場化、民營化的推進和政府規制的強化,在照護服務質量管理中逐漸形成了“政府規制”“外部評估”和“自我約束”三大機制。(22)高春蘭2018年申報成功的國家社會科學基金項目“中日韓長期護理保險定點機構服務質量管理體系比較研究”(18BSH163)中提出的觀點。三者不是相互獨立,而是相互補充的管理方法。在長照保險實施時會積極推進老年護理服務的市場化,引入市場競爭機制。這將促進護理主體的多元化,但伴隨市場失靈的風險。為促進老年照護服務的規范運行和效率提高,政府對準入條件、服務標準、服務過程以及服務效果都要進行規范,對違規行為也應該有必要的制裁措施。在確定長照保險定點機構時,國家應該制定嚴格且統一的準入條件,從建筑設計、設施配備和人員構成方面都應該有明確的規定。有了定點機構的準入條件就可以擴展服務機構的來源,在C市的政策中明確規定了護理保險定點機構的準入條件及責任處理條款。

僅僅依靠政府制定的政策和相關規定還不能完全約束機構運營者和服務人員的行為,所以還需要外部評估機制。在長照保險設計時應該研發精準的服務質量評價指標,長照保險服務質量監管部門應對照評價指標,定期對照護服務供給機構進行外部評估,評估結果向社會公布,這樣可以實現照護服務機構的優勝劣汰,也是需求者選擇照護機構的判斷標準。此外,照護服務機構具有很強的外部性,許多護理機構的管理者和經營者都具有很強的社會責任感和責任擔當,這也是照護服務機構提升照護服務質量的內生動力,社會應對其進行激發和引導。

老年長期照護保險的建立和實施需要國家諸多部門的協同配合。人社部、民政部、老齡委、衛生部等國家部委協同配合老年長期照護保險制度的建立和具體實施,各部門各司其職、相互配合,保障老年長期照護保險在資金籌集、服務供給、運行監管等各方面工作的統一和協調。中國的社會政策運行路徑是在選擇部分地區進行試點,不斷總結經驗以后再形成統一政策并在全國進行推廣。中國護理保險的試點實則是建立統一制度的前期準備,因此更需要對試點成果進行總結,把各地試點成功經驗融合在統一的制度之中。理想來源于實踐,理想的政策模式來源于對政策現實的總結與提煉,來源于對政策條件的分析與把握,來源于對政策需求的反思與升華,來源于對政策發展的展望與憧憬。