無創(chuàng)正壓通氣與經(jīng)鼻高流量氧療治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期輕度呼吸衰竭患者的療效觀察

孫佳樂,崔雅璇,張新征,李 群

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院,北京 100038)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種發(fā)病率高且發(fā)病時常伴隨有肺部炎癥反應(yīng)、氣管和血管重構(gòu)等癥狀的常見慢性疾病,COPD患者一般處于較穩(wěn)定階段,但由于環(huán)境及個人生活習(xí)慣等因素,造成COPD急性加重(AECOPD),此時患者體內(nèi)氧化應(yīng)激反應(yīng)失衡,導(dǎo)致炎癥基因被激活,抗蛋白酶失活,最終引發(fā)患者嚴(yán)重呼吸衰竭發(fā)作而死亡,嚴(yán)重威脅患者生命健康[1,2]。COPD多合并呼吸衰竭,因此臨床需要無創(chuàng)或有創(chuàng)機械通氣輔助以糾正。無創(chuàng)正壓通氣(NIPPV)臨床上常用于治療COPD合并呼吸功能不全患者,能有效提高患者血液中氧飽和度,促進(jìn)二氧化碳排出,減少呼吸功耗最終改善患者呼吸困難現(xiàn)象[3]。經(jīng)鼻高流量氧療(HFNC)是目前應(yīng)用較廣泛的一種新型輔助呼吸方法,可以有效改善呼吸衰竭患者低血氧癥狀,且使用過程中患者耐受性較好,不易導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生[4]。本研究探討NIPPV與HFNC治療AECOPD呼吸衰竭患者的臨床療效,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2020年1月至2022年1月我院收治的AECOPD患者112例,納入標(biāo)準(zhǔn):①患者咳嗽、氣喘劇烈,加重,咳痰增加,肺功能基礎(chǔ)水平明顯下降,均確診為AECOPD[5];②患者動脈血氧分壓小于60 mmHg,二氧化碳分壓大于50 mmHg;③pH 7.25～7.35。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并嚴(yán)重呼吸道傳染病者;②患有支氣管擴張、肺氣腫等嚴(yán)重肺組織疾病者。按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組各56例,兩組年齡、病史、呼吸頻率等基線資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。患者均知情同意,本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法兩組均進(jìn)行抗炎、抗感染、止喘等常規(guī)治療措施,觀察組使用HFNC(費雪派克公司)進(jìn)行通氣治療,氣體流量為40～60 L/min,溫度設(shè)置37 ℃,相對濕度100%,氧體積分?jǐn)?shù)30%,治療過程中可根據(jù)患者血氣水平調(diào)整氧體積分?jǐn)?shù)。對照組使用NIPPV(菲利普公司)治療,參數(shù)設(shè)定為40～60 L/min,吸氣氣道正壓為8～14 cmH2O,呼氣氣道正壓4～8 cmH2O,呼吸頻率為15次/分,依據(jù)患者病情臨床實際情況進(jìn)展,可調(diào)整部分通氣參數(shù)。兩組呼吸支持治療均持續(xù)治療1周。

1.3 觀察指標(biāo)于治療前、治療1周后比較兩組指標(biāo):①血鉀、血鈉:使用自動生化分析儀檢測患者血鉀、血鈉水平。②肺通氣:使用脈沖震蕩(IOS)法檢測兩組患者呼吸道總阻力(R5)、中心呼吸道阻力(R20)、周邊呼吸道阻力(R5-R20)。③炎癥相關(guān)因子:使用雙抗體酶聯(lián)免疫吸附法檢測患者空腹血清中降鈣素原(PCT)、細(xì)胞介素-17(IL-17)、可溶性髓系細(xì)胞表達(dá)的觸發(fā)受體-1(sTREM-1)水平。④呼吸困難情況[6]:使用呼吸難度評分表(DECAF)檢測患者呼吸困難程度,DECAF將患者呼吸情況分4級,每級記為1分,其中0級表示患者在無劇烈運動時,無顯著呼吸困難現(xiàn)象,1級:患者在爬坡時出現(xiàn)氣短,2級:患者即使在平地行走時也需停下調(diào)整呼吸,或患者日常行走比同齡他人緩慢,3級:患者慢步行走100 m需要停止步行調(diào)整呼吸,或者散步3分鐘停下來調(diào)整呼吸,4級表示患者平靜狀態(tài)時也出現(xiàn)氣短等現(xiàn)象。⑤氣管插管情況:比較兩組治療過程中氣管插管率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組內(nèi)比較采用配對t檢驗,組間比較采取獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料用例數(shù)(%)表示,組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后血鉀、血鈉水平比較治療前兩組血鉀、血鈉水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),治療1周后兩組血鉀、血鈉水平均升高,且觀察組血鉀水平高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后血鉀、血鈉水平比較 (mmol/L)

2.2 兩組治療前后肺通氣功能比較治療前兩組肺通氣功能比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),治療1周后兩組R5、R20、R5-R20水平均降低,且觀察組肺通氣指標(biāo)均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后肺通氣功能比較[kpa/(L·s)]

2.3 兩組治療前后炎癥相關(guān)因子水平比較治療前兩組炎癥相關(guān)因子水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),治療1周后兩組PCT、IL-17、sTREM-1水平均降低,且觀察組PCT、IL-17、sTREM-1水平低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后炎癥相關(guān)因子比較

2.4 兩組治療前后呼吸困難評分比較治療前兩組呼吸困難評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療1周后兩組DECAF評分均降低,且觀察組DECAF評分低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組治療前后呼吸困難DECAF評分比較 (分)

2.5 兩組氣管插管率比較治療中,觀察組2例(3.57%)氣管插管,對照組8例(14.29%)氣管插管,兩組氣管插管率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.952,P=0.046)。

3 討論

COPD具有進(jìn)展性,隨著病程進(jìn)展后期易發(fā)展為AECOPD,是老年人中常見呼吸疾病。由于呼吸道感染、過敏等原因誘發(fā)AECOPD后常易并發(fā)呼吸衰竭,患者表現(xiàn)為肺部氣道呼吸阻力增大、氣流受到限制、肺泡充氣過度等,造成血液中二氧化碳滯留,從而進(jìn)一步加重低血氧癥,危害患者生命[7～9],此外遺傳因素、經(jīng)濟水平、既往呼吸系統(tǒng)疾病史等也與AECOPD發(fā)病有關(guān)[10]。COPD急性加重時患者體內(nèi)氧化應(yīng)激反應(yīng)失衡,導(dǎo)致炎癥基因被激活,抗蛋白酶失活,免疫平衡被打破,導(dǎo)致多種炎癥反應(yīng)。臨床常采用解痙、抗感染治療AECOPD,如合并呼吸衰竭及時對患者進(jìn)行有創(chuàng)或無創(chuàng)呼吸支持,糾正高碳酸血癥,改善患者肺通氣功能,對于患者恢復(fù)具有重要作用。近來來,對于代償范圍內(nèi)的氣道分泌物較少的AECOPD的呼吸衰竭,多采用NIPPV,與有創(chuàng)相比其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低,不易導(dǎo)致難以脫機風(fēng)險,而HFNC廣泛用于急性低氧型呼吸衰竭,對于伴有高碳酸血癥的呼吸衰竭目前尚無指南推薦,但臨床上也嘗試用于此類不伴有意識障礙的呼吸衰竭,觀察到也存在一定的治療效果和空間。

本研究中治療后觀察組患者DECAF評分、肺通氣功能改善情況均顯著高于對照組,這表明HFNC治療能有效緩解患者呼吸困難癥狀,顯著增加肺通氣量。NIPPV在臨床應(yīng)用由來已久,在AECOPD患者臨床治療中起重要作用,然而隨著應(yīng)用的推廣,部分患者出現(xiàn)耐受性差,高速的氣流沖擊使患者治療依從性降低,此外長時間的通氣導(dǎo)致患者面部出現(xiàn)壓瘡,從而使NIPPV治療效果大打折扣。HFNC是一種新型高流量氧療方法,其供氧穩(wěn)定性較好能精準(zhǔn)的調(diào)控供氧濃度,供氧量與供氧濃度可同時滿足,可更好的排出二氧化碳,且供氧時還能進(jìn)行部分加熱、加濕作用,從而提高氧療舒適度。HFNC在供氧時其通氣流速高于AECOPD患者自主吸氣時流速,因此當(dāng)患者由于氣道阻力增加等原因?qū)е潞粑绞礁淖儠r,也能為患者提供一定程度的呼吸末正壓而減少患者的呼吸做功;另外HFNC的加濕加熱功能對患者吸入氣體進(jìn)行濕化,能改善患者呼吸道痰液性狀,從而促進(jìn)痰液排出,降低呼吸道阻力[11,12],促進(jìn)感染治療好轉(zhuǎn)HFNC還能在患者鼻腔、氣管內(nèi)形成正壓環(huán)境,從而減弱呼吸腔道內(nèi)氣體流量阻力和呼氣與吸氣的消耗作用提供相比于NIPPV的舒適度,提高人機協(xié)調(diào)性從而最終改善患者呼吸功能[13]。

肺部炎癥反應(yīng)及電解質(zhì)紊亂是AECOPD患者臨床常出現(xiàn)癥狀,主要原因可能是患者由于長期缺氧體內(nèi)酸堿失衡,出現(xiàn)酸中毒現(xiàn)象,進(jìn)而導(dǎo)致低血鈉、鉀以及炎癥反應(yīng);sTREM-1屬免疫球蛋白一種可溶形式,多見于肺炎、COPD患者,其被激活后能誘導(dǎo)炎性介質(zhì)堆積;PCT與細(xì)菌入侵機體后導(dǎo)致炎性因子大量分泌有關(guān),可作為細(xì)菌感染的標(biāo)準(zhǔn)因子[14,15]。本研究中治療后觀察組患者血清鉀鈉離子水平顯著高于對照組,炎性相關(guān)因子水平、氣管插管率顯著低于對照組,說明HFNC治療能有效改善患者炎性反應(yīng),糾正患者電解質(zhì)紊亂癥狀,且安全性較高。NIPPV和HFNC均能為AECOPD患者提供穩(wěn)定的氧氣和一定程度的呼氣末正壓,從而減少患者的呼吸功和改善肺通氣,改善患者呼吸困難癥狀,減少功耗緩解呼吸肌疲勞。此外HFNC是非密閉結(jié)構(gòu),可以減少重復(fù)的呼吸,促進(jìn)二氧化碳排出,因此其氧療效果更好[16,17]。使用NIPPV治療時患者常出現(xiàn)面部壓力損傷、腸胃脹氣等不良反應(yīng),患者治療依從性較差,不利于患者恢復(fù)。HFNC通過鼻腔進(jìn)行氣體輸入,從而避免了患者由于使用NIPPV經(jīng)導(dǎo)致的腸胃脹氣,且治療時無需佩戴吸氧罩,通過鼻導(dǎo)管和呼吸管進(jìn)行固定,減少患者鼻中隔和面部壓力損傷發(fā)生率;此外HFNC的加熱和濕化氣體功能,能保護鼻腔纖毛轉(zhuǎn)運功能,有利于減少患者咽喉干燥,減少吸氣管內(nèi)冷凝水的產(chǎn)生,而NIPPV雖然也具有加熱濕化功能,但由于管道和連接方式的不同,不能提供恒久穩(wěn)定的濕潤氣體,因此HFNC治療后患者依從性提高,從而促進(jìn)了治療效果[18]。

綜上,HFNC治療能有效改善輕度呼吸衰竭的AECOPD患者呼吸困難癥狀,提高患者肺通氣量,顯著降低炎性相關(guān)因子水平,且治療安全性較高,適合臨床應(yīng)用。