冠狀動(dòng)脈慢血流的危險(xiǎn)因素分析

孫向華,蔡星星

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院 a.心臟介入診治部,b.心血管內(nèi)科,上海 200092)

冠狀動(dòng)脈慢血流(coronary slow flow,CSF)是心血管內(nèi)科常見(jiàn)血流速度發(fā)生明顯減慢的一種現(xiàn)象,指冠狀動(dòng)脈在無(wú)脂肪堆積、無(wú)明顯狹窄的情況下存在的血流速度緩慢、遠(yuǎn)端血流灌注延遲現(xiàn)象[1]。目前認(rèn)為,CSF的發(fā)生可能與冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮功能障礙、冠狀動(dòng)脈痙攣、微循環(huán)障礙、血管壁改變、自主神經(jīng)紊亂等一系列因素相關(guān)[2～4]。然而盡管有多項(xiàng)研究,臨床對(duì)于CSF的病因機(jī)制仍存在諸多疑問(wèn)。鑒于此,本研究以近年來(lái)臨床收治的CSF患者為研究對(duì)象,采用資料回顧和實(shí)驗(yàn)室檢查相結(jié)合的方法,從炎癥因子、血管內(nèi)皮功能損傷,以及創(chuàng)新性地從疾病史、吸煙史、飲食習(xí)慣等方面統(tǒng)計(jì)分析可能增加CSF發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)因素,并探究CSF的發(fā)生機(jī)制和協(xié)同作用機(jī)制,期望能為預(yù)防和治療CSF提供新的思路和依據(jù),現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集我院2020年1月至2022年12月因胸痛、胸悶等不適來(lái)院就診的患者232例。納入標(biāo)準(zhǔn):①因胸痛、胸悶等不適來(lái)院就診,②接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈造影等心血管相關(guān)檢查,且有良好的冠狀動(dòng)脈造影成像;③年齡30～75歲。排除標(biāo)準(zhǔn):①急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛;②有嚴(yán)重肝腎功能障礙、惡性腫瘤、器質(zhì)性腦損傷、左心室功能不全等其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病;③合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、冠狀動(dòng)脈痙攣、冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張、心力衰竭、心肌橋等心血管病變;④溶栓治療術(shù)、冠狀動(dòng)脈成形術(shù)及冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后;⑤存在CAG禁忌證,存在碘造影劑過(guò)敏;⑥臨床診療資料不完整者。其中CSF的患者112例,作為CSF組,診斷標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈血流緩慢(TIMI分級(jí)為0～2級(jí),排除了阻塞性病變、室壁運(yùn)動(dòng)異常等因素),同時(shí)符合以下條件:①無(wú)明顯心肌缺血癥狀;②冠狀動(dòng)脈造影顯示冠狀動(dòng)脈狹窄率<50%[5]。其中男78例,女34例,年齡(53.7±9.1)歲。另120例冠狀動(dòng)脈血流正常[6]的患者為對(duì)照組,男72例,女48例,年齡(55.2±8.5)歲;兩組患者的性別、年齡比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。所有患者均知情同意,本次研究已經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn),倫理學(xué)批號(hào):SH20200122。

1.2 方法

1.2.1冠狀動(dòng)脈造影檢查 使用飛利浦的Allura Xper FD20 造影系統(tǒng),常規(guī)局麻和消毒,選擇經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈入路穿刺,將導(dǎo)管導(dǎo)絲順著動(dòng)脈向里伸入,引導(dǎo)至心臟附近的冠狀動(dòng)脈入口,確定位置后注入碘造影劑。在X射線攝影下清楚觀察血管的輪廓,評(píng)估動(dòng)脈是否存在狹窄、阻塞或其他異常情況,觀察并記錄冠狀動(dòng)脈血流情況。檢查中調(diào)整體位,完整采集左前降支、左旋支、右冠狀動(dòng)脈造影圖像。造影結(jié)束后,取出導(dǎo)管,插管部位覆蓋壓力敷料,包扎止血。由至少兩名專業(yè)醫(yī)生進(jìn)行獨(dú)立閱片,根據(jù)TIMI幀數(shù)法對(duì)圖像進(jìn)行評(píng)估,記錄相關(guān)的數(shù)據(jù),CSF者可見(jiàn)TIMI幀數(shù)>正常血流速度2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。

1.2.2實(shí)驗(yàn)室檢查 兩組受試者均收集靜脈血液樣本進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè):采用邁瑞全自動(dòng)多功能酶聯(lián)免疫分析儀,以ELISA法進(jìn)行血清高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、血清內(nèi)皮素-1(ET-1)、可溶性CD40配體(sCD40L)、磷脂酰肌醇(LPA)等指標(biāo)檢測(cè);應(yīng)用瑞譜斯NO檢測(cè)儀,以Griess法進(jìn)行一氧化氮(NO)測(cè)定;應(yīng)用賽爾福血沉分析儀進(jìn)行紅細(xì)胞沉降率(ESR)測(cè)定;應(yīng)用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀進(jìn)行血小板計(jì)數(shù)(PLT)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、血紅蛋白濃度(HGB)等指標(biāo)測(cè)定;應(yīng)用貝克曼庫(kù)爾特全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀進(jìn)行總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、載脂蛋白A1(apo A1)、載脂蛋白B(Apo B)等指標(biāo)測(cè)定[7,8]。

1.2.3資料收集 通過(guò)案卷資料或醫(yī)院病歷管理系統(tǒng),收集以下患者信息:①基本信息:性別、年齡、身高、體重等;②既往史:是否有三高癥等基礎(chǔ)疾病史;③生活方式:吸煙史、飲酒史、飲食、睡眠、用藥、運(yùn)動(dòng)等情況。其中,吸煙史:指煙齡≥3年,吸煙頻率平均≥3根/天;飲酒史:指飲酒史≥3年,飲酒頻率平均≥3次/周,每次飲酒量中至少含有15 g的純酒精;不良飲食習(xí)慣:日常飲食中攝入過(guò)多高糖、高鹽、高脂肪的食物,且不良飲食習(xí)慣持續(xù)時(shí)間>1年;睡眠不良:每日睡眠≤6個(gè)小時(shí),且夜間平均醒來(lái)次數(shù)≥1次;④藥物使用:服用抗精神病類,或糖皮質(zhì)激素類、非甾體抗炎藥物≥3個(gè)月;規(guī)律運(yùn)動(dòng):每周最少3次,每次最少30分鐘,總時(shí)長(zhǎng)不少于150分鐘,強(qiáng)度中等的有氧運(yùn)動(dòng)。⑤造影特征:記錄兩組冠狀動(dòng)脈造影特征指標(biāo),包括:平均TIMI 血流計(jì)數(shù)(幀)、平均冠狀動(dòng)脈直徑、平均壁冠狀動(dòng)脈長(zhǎng)度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法以SPSS 25.0軟件統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)。對(duì)于符合正態(tài)分布的連續(xù)變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,非正態(tài)分布以M(P25,P75)表示,使用t檢驗(yàn)或曼-惠特尼U檢驗(yàn);對(duì)于分類變量以例數(shù)(%)表示,使用χ2檢驗(yàn);多因素Logistic回歸分析導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈慢血流發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基礎(chǔ)資料分析CSF組112例冠狀動(dòng)脈慢血流患者中,吸煙史、不良飲食習(xí)慣、睡眠不足、糖尿病,以及高血壓占比均高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組基礎(chǔ)資料比較

2.2 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)分析CSF組的hs-CRP、ET-1、sCD40L、LPA、NO、ESR、WBC、ApoB檢測(cè)水平均高于對(duì)照組,且ApoAl、HGB、HDL-C水平均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.3 兩組冠狀動(dòng)脈造影特征分析CSF組平均TIMI血流計(jì)數(shù)與冠狀動(dòng)脈直徑均高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組冠狀動(dòng)脈造影特征指標(biāo)比較

2.4 多因素Logistic回歸分析將以上組間比較有差異的指標(biāo)作為自變量,是否發(fā)生CSF作為因變量,進(jìn)行多因素分析處理。結(jié)果顯示吸煙史、糖尿病、高血壓、hs-CRP、ET-1、sCD40L、LPA、NO、ESR、HDL-C、平均TIMI 血流計(jì)數(shù)等均是CSF發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 多因素Logistic回歸分析

3 討論

本研究采用資料回顧和實(shí)驗(yàn)室檢查相結(jié)合的方法,探究了影響冠狀動(dòng)脈慢血流發(fā)生的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素。研究結(jié)果顯示,CSF組CSF患者的吸煙史、不良飲食習(xí)慣、睡眠不足、糖尿病,以及高血壓的發(fā)生率均高于對(duì)照組NCF患者,提示以上指標(biāo)可能會(huì)增加CSF的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。長(zhǎng)期吸煙可能會(huì)引起微血管功能異常和內(nèi)皮功能障礙[9];高鹽、高脂或高膽固醇攝入等不良飲食習(xí)慣,容易引起內(nèi)皮功能紊亂,從而影響冠狀動(dòng)脈血液供應(yīng)[10];而長(zhǎng)期睡眠不足對(duì)于心血管健康也有一定影響[11];此外,糖尿病、高血壓等慢性疾病也有可能導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮功能異常,影響血流速度和血管擴(kuò)張功能[12]。然而臨床關(guān)于上述指標(biāo)與CSF相關(guān)性分析的研究較少,尚無(wú)法僅根據(jù)本次研究結(jié)果作出肯定結(jié)論。且在張玥[13]等的研究中,發(fā)現(xiàn)CSF與NCF患者在基礎(chǔ)疾病、煙酒史等指標(biāo)中無(wú)明顯差異,與本研究結(jié)果并非十分一致。

在實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)中,兩組hs-CRP、ET-1、sCD40L、LPA、NO、ESR、WBC、ApoB、ApoAl、HGB、HDL-C等指標(biāo)的檢測(cè)水平存在顯著差異。張玥[13]等的研究也認(rèn)為,血清hs-CRP、IL-6、NGAL及CTFC是CSF發(fā)生的危險(xiǎn)因素。在冠狀動(dòng)脈造影特征指標(biāo)中,CSF組平均TIMI血流計(jì)數(shù)與冠狀動(dòng)脈直徑均高于對(duì)照組。趙子威[14,15]等的研究顯示CSF患者冠狀動(dòng)脈血流TIMI幀數(shù)、血清炎癥因子等指標(biāo)與非CSF患者存在差異,與本研究結(jié)果較為一致。hs-CRP、ESR等屬于炎癥標(biāo)志物指標(biāo),ET-1、NO等指標(biāo)參與血管收縮擴(kuò)張和促進(jìn)血小板聚集,sCD40L、LPA等指標(biāo)參與血小板活化,上述各指標(biāo)水平超出正常范圍,且互為影響,便容易引起微血管炎癥,內(nèi)皮功能紊亂等,最終導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈正常功能受限,出現(xiàn)血流緩慢的情況,即臨床表現(xiàn)為TIMI血流計(jì)數(shù)升高,冠狀動(dòng)脈直徑增大[16～20]。

多因素Logistic回歸分析中顯示,吸煙史、糖尿病、高血壓、hs-CRP、ET-1、sCD40L、LPA、NO、ESR、HDL-C、平均TIMI 血流計(jì)數(shù)等指標(biāo),均與CSF的發(fā)生存在相關(guān)性。趙子威[14,21,22]等分析結(jié)果與本研究結(jié)果基本一致。針對(duì)上述高危因素,可以考慮用對(duì)癥藥物,例如抗血小板藥物、調(diào)節(jié)糖脂、降壓類藥物等,以管理基礎(chǔ)疾病,控制相關(guān)的指標(biāo)在正常范圍,降低CSF的發(fā)生率。同時(shí)也可通過(guò)改變不健康的生活方式,例如戒煙、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、控制體重、健康飲食等,以幫助減輕CSF的高危因素,預(yù)防CSF發(fā)生。

但本次研究也存在一些局限,例如病例來(lái)源有限、樣本量較小、資料收集單一等。由于選取的研究對(duì)象均為當(dāng)?shù)氐闹袊?guó)人,結(jié)果可能存在地域及人種差異。同時(shí),由于為橫斷面研究,無(wú)法了解生物標(biāo)志物變化與慢血流之間的因果關(guān)系。因此,未來(lái)的研究需要更大的樣本量和更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑O(shè)計(jì)方法,以探究更深刻、具體的影響因素和機(jī)制。此外,后期還可以探索其他可能影響冠狀動(dòng)脈慢血流的因素,如自主神經(jīng)系統(tǒng)、藥物使用等。通過(guò)多種角度對(duì)冠狀動(dòng)脈慢血流的探究,不僅有助于科學(xué)診斷和治療該病,也有助于提高心腦血管疾病的整體治療水平。

綜上所述,吸煙史、糖尿病、高血壓、hs-CRP、ET-1、sCD40L、LPA、NO均屬于CSF發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素。針對(duì)危險(xiǎn)因素,積極予以抗血小板藥物、調(diào)節(jié)糖脂、降壓類等藥物進(jìn)行科學(xué)、對(duì)癥治療,以及改變不良生活習(xí)慣,才能有效防治CSF,提高患者生存質(zhì)量。