遠程指導驗配角膜塑形鏡在青少年近視防控中的應用價值研究

江文捷,伍曉輝,馮 怡,黃 旭,牟章兵

(西南醫科大學附屬成都三六三醫院武侯院區眼視光部,四川 成都 610041)

角膜塑形鏡是延緩近視進展有效的方法之一,其延緩眼軸增長的效應可達到40%～80%[1]。目前國內普遍采用試戴法進行驗配[2],該方法主要通過熒光染色對角膜矢高、角膜頂點淚液層厚度與角膜塑形鏡矢高三者的匹配情況進行評估。由于角膜塑形鏡的驗配難度較高、學習曲線較長以及驗配人員的缺乏,縣級醫院難以順利開展,因此,如何迅速提升縣級醫院的驗配技術,提高偏遠地區的近視防控能力是一個亟待解決的問題。本單位前期嘗試對某縣級醫院進行了一些角膜塑形鏡的遠程指導驗配,結果顯示遠程指導驗配角膜塑形鏡具有一定可行性,但此種方式是否安全有效,則需要進一步研究。本研究以傳統“面對面”驗配方式為金標準,通過比較遠程指導驗配角膜塑形鏡與傳統“面對面”驗配方式的有效性與安全性,初步評估遠程指導驗配角膜塑形鏡在青少年近視防控中的應用價值,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2022年5月至2022年12月由我院同一醫師“面對面”驗配和遠程指導驗配角膜塑形鏡的136例(261眼)近視患兒,納入標準:①年齡:8～18 歲;②屈光力范圍:等效球鏡度數-1.00 D～5.50D;③視力:單眼最佳矯正遠視力(LogMAR)≤0.1;④眼壓:10～21 mmHg。排除標準:①患有除屈光不正以外的其他眼科疾病;②既往有眼外傷或眼部手術史;③患有影響視力或視功能的全身性疾病;④正在接受或曾經接受控制近視發展的治療(角膜塑形鏡、阿托品、中醫理療等);⑤對角膜塑形鏡護理產品過敏者。試驗組(遠程指導驗配組)65例(122眼),對照組(“面對面”驗配組)71例(139眼),兩組一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組配戴角膜塑形鏡前一般資料比較

1.2 方法

1.2.1遠程指導驗配角膜塑形鏡 試驗組由遠程診療點驗配醫師對患者進行角膜塑形鏡驗配前常規檢查。再利用轉接環連接智能手機與裂隙燈顯微鏡(裂隙燈顯微鏡:SLM-2ER重慶康華,中國),通過微信平臺的視頻通話模式與我院指導老師共同觀察患者的眼表健康情況及初步評估眼瞼張力,其中眼瞼張力可分為緊、正常、松,使用上瞼翻轉法評估眼瞼張力,翻轉困難或不能翻轉為緊,易于翻轉為松,介于二者之間為正常[3]。將所有檢查數據以圖片形式傳輸給指導老師,由指導老師確定試戴片參數,患者試戴30分鐘左右無明顯異物感及淚液穩定后,再次通過視頻通話與指導老師共同觀察鏡片的靜態配適和動態配適情況。由指導老師講解配適情況及指導調片,直到達到理想的配適狀態后,戴鏡驗光確認處方。

1.2.2“面對面”驗配角膜塑形鏡 對照組由指導老師對患者進行角膜塑形鏡驗配前常規檢查。根據檢查數據及眼瞼張力確定試戴片參數,患者試戴30分鐘左右無明顯異物感及淚液穩定后,在裂隙燈下觀察鏡片的配適狀態。配適狀態理想后,戴鏡驗光確認處方。

1.2.3戴鏡后復查 要求被檢者每晚戴鏡時間在8～10小時,并于戴鏡后1天、1周、1個月、3個月來院復查。其中戴鏡后1天復查項目包括戴鏡視力、戴鏡球鏡度數、鏡片配適分級、裸眼視力、鏡片偏心距離、角膜染色。戴鏡后1周、1月及3月的復查項目包括裸眼視力、鏡片偏心距離、角膜染色。摘鏡后的復查項目均在摘鏡后1.5小時內進行,視力均轉換為LogMAR視力。

1.3 觀察指標①鏡片配適分級[3]:Ⅰ級為理想配適,鏡片位于角膜中心,活動度1.0～2.0 mm,基弧區為淡黑色熒光,反轉弧為環形規則亮環,寬度0.6～1.0 mm,定位弧寬度0.6～1.5 mm,平行配適,周邊弧區呈環形規則濃綠色環,寬度0.2～0.5 mm。Ⅱ級為偏松或偏緊可接受的配適,鏡片活動度大于2.0 mm或小于1.0 mm,基弧與角膜接觸過多或過少,定位弧熒光充盈或黑暗無熒光,與基弧分界不明顯,基弧與角膜接觸過多或過少,定位弧或反轉弧過細或有氣泡,雖然各弧段不是理想狀態,但可接受。Ⅲ級為偏松或偏緊不可接受的配適,活動度比Ⅱ級更大或更小,基弧與角膜接觸更多或更少,一個或多個弧段配適狀態不能接受。Ⅳ級為鏡片完全固著沒有活動度,鏡片各弧段不進色或推動后進色,或者鏡片活動度過大無法貼附眼球,鏡片嚴重偏位。②鏡片偏心距離測量[4]:將塑形前角膜地形圖切線圖與塑形后不同時間點角膜地形圖切線圖進行比較,獲取差異圖,當塑形前后角膜曲率差值為零時定義為塑形光學區的邊界(圖1a紅圈所示)。用自制的透明同心圓環模擬塑形光學區(同心圓環三條直徑中每條徑線都會與光學區邊界產生2個交點,保證每對交點離圓環中心的距離相等即可),圓環的中心即塑形光學區中心,移動鼠標至該位置即可獲得偏心量(圖1b)。③角膜上皮熒光素染色分級[5]:0級,角膜上皮無點狀染色或在細致檢查下僅見數個點狀染色者;Ⅰ級,有輕微劃損或散在點狀染色稍多者;Ⅱ級,角膜點狀染色較密分布,伴有輕度不適;Ⅲ級,有小片的上皮缺損,刺激癥狀較明顯;IV級,有較大片的上皮缺損,刺激癥狀重。

圖1 塑形后光學區范圍及中心的確定 a:光學區邊界(紅圈所示);b:光學區中心的確定

1.4 統計學方法應用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差表示,組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數資料比較采用χ2檢驗;等級資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組戴鏡視力、戴鏡球鏡度數及鏡片配適分級比較初次戴鏡次日,兩組戴鏡視力、戴鏡球鏡度數及鏡片配適分級情況比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組戴鏡視力、戴鏡球鏡度數及鏡片配適分級情況的比較

2.2 兩組裸眼視力比較兩組配戴角膜塑形鏡后1天、1周、1月、3月的裸眼視力比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組裸眼視力比較 (LogMAR)

2.3 兩組光學區偏心距離比較兩組配戴角膜塑形鏡后1天、1周、1月、3月的光學區偏心距離比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組光學區偏心距離比較 (mm)

2.4 兩組角膜染色分級比較兩組在研究期間均未發生Ⅲ級和Ⅳ級的角膜染色,配戴角膜塑形鏡后1天、1周、1月、3月的角膜染色分級比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組角膜染色分級比較

3 討論

遠程診療是指借助信息和通信技術進行信息傳遞和開展遠程醫療服務,主要有兩種形式,一種是實時同步的診療模式,即通過視頻使醫生與患者進行實時的診療活動;另一種是非同步的診療形式,即建立電子病歷,通過網絡將病歷資料傳輸給醫生端,醫生給予臨床指導的形式[6]。

目前,在眼科領域,遠程醫療已在糖尿病眼底視網膜病變、早產兒視網膜、青光眼等眼科疾病中得以應用[7～9]。遠程醫療為偏遠地區的患者提供遠程會診、咨詢,同時對基層醫生進行專業培訓[10]。然而,筆者通過檢索文獻發現,眼視光領域難以開展遠程診療模式,分析其最大的難點在于,視光驗配是具有高度個性化的特殊操作,單從驗配角膜塑形鏡一項來看,準確的處方除了需要參考儀器設備的客觀檢查外,更重要的依據則來自于專業驗配人員對于鏡片配適情況的主觀判斷[11]。張清桃等[12]提取大量歷史醫學驗光檢查數據及角膜地形圖檢查數據,通過一系列統計學方法分析角膜塑形鏡驗配處方,從而量化專家的驗配經驗,模擬驗配模型,并應用該模型為驗配人員提供處方決策支持,擬在無需試戴的情況下快速、準確出具驗配處方。筆者認為此方法雖便捷,但卻忽略了一些對塑形效果有影響但儀器測不出的因素如眼瞼牽拉、壓力不對稱等,也未根據鏡片的靜態配適和動態配適進行個性化調整,遇到E值異常、角膜地形圖不對稱等情況時,容易配適不良,因此該方法也具有一定局限性。目前,標準片試戴法仍是國家食品藥品監督管理局推薦的驗配法[13]。

本研究采用的方法保留了標準片試戴法的優勢,兼顧了客觀檢查數據和患者的個體差異,試戴后的角膜地形圖也能更直觀地反映塑形后的角膜狀態,一次配鏡成功率高。本研究結果顯示,以傳統“面對面”驗配方式為金標準,遠程指導驗配角膜塑形鏡的有效性(包括戴鏡視力、戴鏡球鏡度數、鏡片配適分級、裸眼視力、鏡片偏心距離)和安全性(角膜染色分級)與金標準在各時間點上差異均無統計學意義,說明遠程指導驗配角膜塑形鏡具有較高的應用價值。在整個隨訪過程中,兩組患者均未發生Ⅲ級和Ⅳ級的角膜染色,I級以內的角膜染色為99.3%,這和既往研究結果接近[14～16]。本研究的不足之處是隨訪時間較短,未觀察到兩組患者眼軸增長的差異,后續的研究會予以觀察和完善。

目前我國醫療資源區域分布不均衡,遠程醫療可有效緩解偏遠地區高端醫學人才匱乏和高端醫療設備不足的難題。遠程指導驗配角膜塑形鏡在青少年近視防控中的應用,有助于縮小城鄉之間近視防控能力的差異,推動眼科優質醫療資源向基層延伸,減少近視所導致的眼部并發癥和視力喪失,減輕由此而產生的社會負擔和經濟負擔,同時減少患者因跨區域就醫帶來的醫療成本。此外,Portney 等[17]研究發現,遠程醫療的使用率在新冠疫情期間(1.6%) 較疫情前 (0.04%)明顯升高,在疫情期間,以“遠程診療”代替“人員流動”可降低醫患雙方的感染風險,同時也避免因疫情而耽誤病情,因此,開展遠程指導驗配角膜塑形鏡在疫情防控的特殊情形下比以往更具有應用價值和推廣空間。本研究中,基于智能手機的遠程診療方法成本低廉、簡單易行,但其中也存在一些值得關注的問題[18],對于某些眼科體征 (如細小的角膜上皮點染、角膜后沉積物、前房閃輝),查體質量勢必低于面對面診療,因此,如何降低遠程診療中的漏診率和誤診率,仍需進行大量前瞻性研究。此外,遠程診療不僅是一個簡單的醫療過程,其中的網絡安全和隱私保護問題也是不容忽視的,涉及倫理、法律和監管等多個層面[19]。醫生在網絡平臺上參與遠程診療,涉及執業范圍的限制,如何進行相關責任認定[20]等,這些問題均有待解決。隨著網絡技術的發展,遠程視光醫學服務模式可能成為一種趨勢,制定相關法律法規,完善相關規范標準,遠程指導驗配角膜塑形鏡在青少年近視防控工作中將會有更廣闊的發展空間。