體外膜肺氧合輔助肺移植術治療對終末期肺病患者預后的影響及相關因素分析

高改青,王 鑫,朱金霞,王慧敏

(鄭州大學第一附屬醫院,河南 鄭州 450000)

終末期肺病主要通過肺移植手術進行治療,其中圍手術期患者的體外肺輔助裝置和相關措施是手術成功的關鍵[1]。體外膜肺氧合(ECMO)是臨床上呼吸、循環支持的主要方式之一,目前已經有超過40年的歷史,其在術前、術中、術后的心肺支持應用已逐漸成熟,術前,ECMO在術前可作為肺移植的過渡手段,術中可輔助血液流動和促進氣體交換,術后通過提供氧合支持保護植肺功能,在肺移植手術安全性和移植受者的預后方面發揮著重要作用[2,3]。靜脈-靜脈(V-V)轉流和靜脈-動脈(V-A)轉流是ECMO輔助肺移植常見的兩種轉流方式,但臨床上關于轉流方式的選擇并無明顯指征,多由醫生根據患者肺通氣和氧合狀況綜合考慮選擇,關于兩種轉流方式的臨床應用效果及對預約后的影響尚缺乏確切報道[4,5]?；诖?本研究擬通過分析我院ECMO輔助肺移植術治療的終末期肺病患者資料,探討不同轉流方式下患者的預后情況,分析預后相關影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料2020年4月至2022年6月我院收治的87例ECMO輔助肺移植術治療的終末期肺病患者。納入標準:①符合臨床診斷標準[6];②年齡>18歲。排除標準:①存在原發性動脈高壓史或無肺動脈高壓;②存在其他器官移植史或多器官聯合移植史者;③未使用ECMO或術前已使用ECMO;④術中或術后更換ECMO轉流方式者;⑤ECMO撤出后再次使用者。本研究涉及的肺移植術均通過醫院器官移植倫理委員會批準,供肺獲取和手術流程符合中國肺移植術操作規范(2019版)[7]。87例患者中男62例,女25例,年齡32～61歲[(46.76±6.53)歲],有吸煙史者38例,合并高血壓18例,糖尿病13例;原發病:特發性肺纖維化61例,慢性阻塞性肺疾病5例,支氣管擴張9例,塵肺12例;NYHA心功能分級Ⅰ級25例,Ⅱ級47例,Ⅲ級15例。根據轉流方式不同分為VA-ECMO組44例和VV-ECMO組43例,兩組性別、年齡等資料比較差異無統計學意義(P>0.05),VA-ECMO組平均肺動脈壓及重度動脈壓占比高于VV-ECMO組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2 方法ECMO輔助肺移植術:所有患者均進行肺移植術治療并給予術中ECMO輔助治療,患者麻醉完成后放置Swan-Ganz導管、雙腔氣管導管,測定即時肺動脈壓、動脈血氧飽和度,而后完成肺移植手術。術中ECMO輔助治療參照臨床指南[8]制定的說明進行操作,ECMO流轉方式根據單肺通氣時的氧合和心功能確定,V-V轉流適應證:高碳酸血癥、低氧血癥、輕微肺動脈壓者;V-A轉流適應證:中重度肺動脈高壓、心功能不全或存在心力衰竭風險者。V-A轉流采用右側股動脈插管,V-V轉流采用股靜脈、頸內靜脈置管。ECMO流轉期間維持激活凝血時間在160～200 s,流速為1.5～3.0 L/min,手術結束后將ECMO流量降至1 L/(min·m2)以下,若血流動力學平穩,氧合指數>300,可撤除ECMO,反之則維持使用ECMO。

1.3 觀察指標①VA-ECMO組和VV-ECMO組手術時間、ECMO流轉時間、輸血量、尿量等指標;②VA-ECMO組和VV-ECMO組患者術后原發性移植物功能障礙(PGD)、術后72 h內休克、再次氣管插管或氣管切開等并發癥發生情況及術后6個月生存情況;③分析影響行肺移植術治療的終末期肺病患者預后的危險因素。

1.4 統計學方法采用SPSS 25.0統計學軟件處理數據。計數資料以例數(%)表示,組間比較采用卡方檢驗;計量資料以均數±標準差表示,組間比較采用t檢驗;影響因素分析采用Logistic多因素回歸分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中相關指標比較VA-ECMO組手術時間長于VV-ECMO組,ECMO流轉時間低于VV-ECMO組(P<0.05),兩組輸血量與尿量比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組術中相關指標比較

2.2 兩組術后并發癥及短期預后比較兩組術后PGD率、術后72 h內休克率、再次氣管插管或氣管切開率、術后6個月生存率比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組術后并發癥及短期預后比較[n(%)]

2.3 影響終末期肺病患者預后的危險因素分析肺動脈壓、ECMO轉流時間、術后PGD、再次氣管插管或氣管切開是影響終末期肺病患者預后的危險因素(P<0.05)。見表4。

表4 影響終末期肺病患者預后的危險因素分析

3 討論

終末期肺病移植術受者身體機能通常較差,術中若呼吸循環不穩定則可能影響移植效果,嚴重者可危及生命,因此,術中介入心肺輔助技術治療十分必要[9]。ECMO為臨床危重癥患者術中心肺輔助治療的重要手段之一,具有肝素用量小、出血量低、全身性炎癥反應小等特點。臨床上ECMO轉流輔助心肺功能的臨床適應證如下:①麻醉后單肺通氣時氧合指數較低,通過改善通氣血流比后仍不能改善;②阻斷一側肺動脈后肺動脈壓升高,右心室負荷增加,通過肺動脈擴張、血管活性藥物調整后通氣循環仍不穩定或有心力衰竭的趨勢;③移植肺溫和完成后,由肺內缺氧、灌注液流入等引起的呼吸循環不穩定;④移植肺恢復關注后因水腫、炎癥等原因氧合指數降低[10,11]。隨著ECMO臨床應用的普及和在不同疾病中使用效果的改善,其應用效果也得到廣泛認可。

作為一種體外生命支持手段,ECMO不同的轉流方式可呈現出不同的臨床應用效果。臨床上常見的轉流方式有V-A轉流、V-V轉流,V-A轉流常選用股靜動脈插管方式,通過引流大部分回心血量,降低心室前負荷,進而使左心室前負荷降低,可輔助支持呼吸和循環功能,采用V-A轉流在為患者提供呼吸支持的同時還可實現右心減壓和體循環灌注輔助,為患者心肺功能恢復爭取時間,臨床上多用于重癥患者的體外輔助治療,但臨床上V-A轉流操作較為復雜,整體耗時較長,且存在心肌耗氧量和心室負荷增加的風險[12]。V-V轉流通常采用雙側股靜脈、股靜脈或頸靜脈穿刺,主要為全身各器官提供呼吸輔助支持,但對心臟負荷的降低效果有限,以經皮穿刺技術為基礎的V-V置管操作簡單,可為全身各器官供氧并保持氧耗平衡[13]。在臨床工作中,低氧血癥、高碳酸血癥者優先采用V-V轉流,而中、重度肺動脈高壓患者選用V-A轉流,部分患者無明顯的轉流方式指征,若存在肺動脈高壓或心功能不全,考慮到肺切除或肺移植過程中氧合指數下降,心負荷增加,則優先選用V-A轉流以避免增加血流動力學紊亂和心力衰竭風險[14]。本研究結果顯示,VA-ECMO組手術時間顯著高于VV-ECMO組,術中ECMO流轉時間顯著低于VV-ECMO組,說明V-A轉流操作更為復雜,因而耗時較長,而V-V轉流對心臟負荷的減緩作用有限,因此轉流時間較長。研究發現,轉流時間延長可加大肺移植患者死亡風險[15]。術后短期預后方面,兩組術后PGD率、術后72 h內休克、再次氣管插管或氣管切及6個月內生存率比較均無顯著性差異。提示兩種轉流方式對患者預后影響差異較小,其可能是由于ECMO流轉時間不同而引起的預后差異。多因素Logistic回歸分析顯示,肺動脈壓、ECMO轉流時間、術后PGD、再次氣管插管或氣管切開均是影響終末期肺病患者預后的危險因素,提示臨床上可通過肺動脈壓測定預測不良預后風險,并積極把控術中規范操作,降低ECMO轉流時間,以減少PGD及氣管再次插管或切開發生率,降低不良預后發生風險。

綜上,ECMO輔助肺移植術治療終末期肺病采用V-A轉流和V-V轉流患者短期預后比較無顯著性差異,而肺動脈壓、ECMO轉流時間、術后PGD、再次氣管插管或氣管切開是影響終末期肺病患者預后的危險因素。