免疫治療對RPL患者妊娠結局的影響及安全性研究

茹慧波 董九華 吳純 王琇 王樹松 杜麗榮

（河北省生殖健康醫院，河北省生殖醫學重點實驗室，石家莊 050071）

反復妊娠丟失（recurrent pregnancy loss，RPL）是生殖科常見的妊娠并發癥，嚴重危害育齡期夫婦身心健康，病因復雜，且常合并多因素異常。近半數RPL發生與免疫因素相關［1］。免疫異常包括自身免疫異常與同種免疫紊亂，在RPL中扮演重要角色。近年臨床尋求靜脈注射免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin，IVIG）、采用生物制劑，如阿達木單抗等藥物調節免疫失衡狀態，取得了一定臨床療效［2］。現有文獻中，各臨床試驗研究結果尚不統一，研究受樣本量、用藥時機、藥物劑量等方面影響，導致結果存在異質性。由于治療對象的群體特殊性，短期內開展高質量的隨機雙盲對照試驗存在一定難度，回顧性隊列分析可為藥物療效評價提供一定依據。

1 資料與方法

1.1 資料 收集2021年1月至2022年4月河北省生殖健康醫院門診收治的自身免疫異常和/或同種免疫免疫因素異常的RPL并接受保胎治療患者的臨床資料200例。納入標準：①RPL：連續發生2次及2次以上妊娠28周前的胎兒丟失，包括連續發生的生化妊娠［1］；②自身免疫異常：合并統性紅斑狼瘡、干燥綜合征、系統性硬化病、未分化結締組織病、抗磷脂綜合征等風濕免疫病；③同種免疫異常，如固有免疫紊亂：包括NK細胞數量及活性升高、巨噬細胞功能異常、樹突狀細胞功能異常、補體系統異常等；獲得性免疫紊亂：包括封閉抗體缺乏、T細胞（Th1、Th2、Th17、Treg）異常、B淋巴細胞異常等。排除標準：①年齡≥45歲；②夫妻任何一方染色體異常；③有惡性腫瘤史、梅毒、肝炎、結核史；④遺傳性易栓癥，如蛋白C缺乏、蛋白S缺乏等；⑤孕前或孕早期，外周血同型半胱氨酸≥8 μmol/L，25-羥維生素D≤30 ng/ml；⑥保胎治療后異位妊娠；⑦保胎治療后早期流產，且絨毛CNV遺傳學分析異常。最終納入192例患者，按既往妊娠丟失次數與藥物暴露史分為2個隊列進行回顧性研究，研究流程見圖1。200例門診病歷中，生化妊娠14例，早期流產24例（4例絨毛染色體異常，分別為2例三體，2例X單體）；異位妊娠2例；NT異常3例（胎兒淋巴水囊瘤胎兒全身水腫1例，未查胚胎染色體；2例NT值異常，其中無創PLUS異常1例行引產術，1例羊水穿刺結果正常，現孕晚期妊娠狀態）；24周晚期流產1例；分娩122例；孕中期妊娠狀態5例；孕晚期妊娠狀態29例。

圖1 研究流程圖Fig.1 Research flow chart

1.2 方法

1.2.1 暴露因素 本研究所有患者采用靈活給藥，即根據風濕免疫科建議、醫生經驗、患者臨床特征（β-hCG呈持續低水平和/或倍增不良、胚胎發育遲緩、反復陰道出血、反復下腹疼痛）進行保胎治療。無暴露組：保胎治療期間僅采用基礎治療，即常規黃體支持，合并高凝狀態者采用阿司匹林和/或肝素抗凝。生物制劑暴露組：基礎用藥條件下，根據患者外周血Th1、Th17細胞指標或風濕免疫科建議等，排除結核、乙肝DNA陽性及感染患者，孕12周前皮下注射阿達木單抗40 mg/次，必要時14 d重復使用。免疫球蛋白暴露組：基礎用藥條件下，根據患者外周血NK細胞、B細胞、Treg指標或風濕免疫科建議等，靜脈滴注IVIG，400 mg/（kg·次），觀察用藥后患者病情變化，必要時7～14 d重復使用，特殊情況可連用3～5 d。聯合暴露組：基礎用藥條件下，根據患者相關指標或風濕免疫科建議，皮下注射阿達木單抗及靜脈滴注IVIG，原則同前。

1.2.2 觀察指標 觀察患者年齡、妊娠丟失次數、體質指數（BMI）、超聲情況、藥物暴露情況等。

1.2.3 妊娠結局指標 生化妊娠：外周血β-HCG＞5 U/L，陰道超聲未探及孕囊；早期流產：孕12周前臨床妊娠丟失（陰道超聲探及孕囊，或流產組織病理檢查提示為絨毛組織者）；晚期流產：孕12～28周自然流產，胎兒體重不足1 kg；分娩：妊娠滿28周及以后的胎兒及其附屬物，從臨產開始至全部從母體排出的過程；12周持續妊娠率：經保胎治療已達孕12周以上者（包括妊娠狀態、晚期流產、分娩）/總數；28周持續妊娠率：經保胎治療已達孕28周以上者（包括妊娠狀態、分娩）/總數。

1.2.4 安全性指標 觀察用藥期間所有與藥物使用相關不良因素，以及新生兒出生缺陷情況。

1.3 統計學方法 采用SPSS28.0軟件進行數據分析，計量資料以描述，計數資料用百分數描述。兩獨立樣本比較采用t檢驗，多組間均數比較采用方差分析，計數資料及分級資料采用卡方檢驗或秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 保胎治療后總體妊娠結局 經篩選納入192例患者，統計免疫治療保胎后妊娠結局情況：生化妊娠率（14/192，7.29%），早期流產率（20/192，10.42%），晚期流產率（1/192，0.52%），12周持續妊娠率（158/192，82.29%），28周持續妊娠率（152/192，79.17%）。

2.2 不同妊娠丟失次數患者保胎治療后妊娠結局 根據既往妊娠丟失次數分為妊娠丟失2次組96例與妊娠丟失3次及以上組96例，兩組患者年齡［（30.95±4.01）歲vs（31.72±4.04）歲]與BMI［（22.87±3.10) kg/m2vs(22.75±3.34） kg/m2]差異均無統計學意義（P＞0.05），比較兩組妊娠結局。妊娠丟失2次組早期流產率顯著低于3次組（4.16%vs16.66%，P＜0.05），12周持續妊娠率、28周持續妊娠率顯著高于3次組（89.58%vs75.00%、86.45%vs71.87%，P＜0.05）。兩組不良反應發生率較低（0例vs1例），與正常妊娠相比，兩組子代出生缺陷率均未見升高（2.08%vs0，表1）。

表1 不同妊娠丟失次數患者妊娠結局統計［例（%）］Tab.1 Pregnancy outcome statistics of patients with different times of pregnancy loss ［n（%）］

2.3 藥物暴露情況與妊娠結局、安全性 根據患者免疫治療過程中藥物暴露情況，將192例患者分為4組：未暴露組36例、單純生物制劑暴露組39例、單純IVIG暴露組27例、聯合暴露組（生物制劑聯合免疫球蛋白）90例，比較4組妊娠結局，4組間生化妊娠率、早期流產率、晚期流產率、12周持續妊娠率、28周持續妊娠率、不良反應發生率、子代出生缺陷發生率差異均無統計學意義（P＞0.05，表2）。

表2 藥物暴露情況與妊娠結局、安全性［例（%）］Tab.2 Relationship between drug exposure and pregnancy outcome and safety ［n（%）］

3 討論

自然流產是早期妊娠常見并發癥，占所有妊娠的15%～25%［3］。其中RPL發病率逐年升高，嚴重影響患者身心健康。RPL病因復雜，涉及遺傳、免疫、內分泌等方面，其中免疫因素主要包括自身免疫性疾病與免疫細胞異常等。自身免疫病具有性別二態性，妊娠期激素水平變化更易引起病情活動，影響妊娠［4］。合并自身免疫病的RPL治療（如APS），除標準治療方案外，必要時可使用IVIG治療。目前同種免疫異常主要依靠排除性診斷，但研究發現NK細胞、T細胞均可能參與同種免疫型RPL發生［5-7］。研究表明針對不明原因（同種免疫型）RPL治療，免疫治療，如IVIG、生物制劑對改善臨床妊娠結局有一定作用，但尚需嚴謹的臨床科研設計證實，鑒于患者群體特殊性，開展前瞻性研究困難重重。本研究旨在回顧性分析免疫異常RPL患者保胎治療后的妊娠結局，并觀察藥物暴露與不良反應發生率及母嬰安全性的關系。

RPL的復發風險隨流產次數增加而上升，研究顯示3次以上連續自然流產史患者再次妊娠后胚胎丟失率為40%～80%［8］。本研究發現，經個性化免疫治療后，合并免疫異常的RPL患者生化妊娠率為7.29%，早期流產率為10.42%，妊娠丟失再發風險顯著降低。根據患者既往妊娠丟失次數進行分組，發現流產2次組治療后生化妊娠率為6.25%，早期流產率為4.16%，流產3次及以上組治療后生化妊娠率為8.33%，早期流產率為16.66%，均低于文獻報道，提示個性化免疫調節保胎治療有助于改善合并免疫異常的RPL患者妊娠結局，后者生化妊娠率、早期流產率顯著高于流產2次組，12周持續妊娠率、28周妊娠率低于2次組，提示保胎治療介入時機越早，妊娠結局改善效果越好。

RPL的免疫學病因可能是自身免疫或同種免疫相關事件，或多種免疫因素混雜其中，IVIG是近年熱門的免疫調節劑之一，目前已開展10余個RCT研究，但結果大相徑庭。SUNG等［9］臨床研究發現免疫調節及抗凝治療顯著改善了合并免疫因素的RPL和/或RIF患者IVF周期生殖結局。AHMADI等［10］對78例RPL伴NK細胞異常患者靜滴400 mg/kg IVIG，每4周1次，持續至妊娠第30～32周，發現治療后活產率（86.8%）顯著高于對照組（45.0%），外周NK頻率與功能狀態可有效預測治療反應。本研究患者特點為單一或混雜因素的免疫異常，結果顯示單純IVIG暴露組早期流產率為7.4%，12周及28周持續妊娠率達85.18%，與相關研究一致，尚未發生不良反應，未出現子代出生缺陷。為達到預期臨床效果，節約患者經濟成本，本研究未采用既往文獻中每周1次的給藥方式，采用靈活給藥方案，同樣達到預期效果。免疫異常RPL患者若妊娠后病情穩定，胚胎發育良好，可定期觀察。文獻報道中IVIG使用時機與劑量尚不統一，進一步闡明其用藥指征，以期在保證治療效果同時減輕患者經濟負擔。

建立對半同種異體移植胎兒的母體免疫耐受對維持妊娠十分重要，不同T細胞亞群對免疫應答起重要調節作用，促進形成母-胎免疫耐受［11］。由于功能失調的細胞因子失衡、激活胎盤內源性凝血反應形成血栓，進而導致RPL［12］。BEGUM等［13］研究發現RPL患者血清TNF-α水平升高，并與相關基因變異相關，為開展TNF-α抑制劑分子靶向治療提供了思路。產科APS患者接受抗凝、阿達木單抗聯合治療后，TNF-α水平降低，獲得良好妊娠結局［14］。美國FDA將TNF抑制劑評為B類藥物，具有良好妊娠耐受性。極少數研究報道胎兒畸形率升高，可能與未排除與其他藥物相互作用有關［15］。妊娠早期胎盤功能不完善，幾乎無IgG進入胎兒，理論上孕12周前使用生物制劑對胎兒影響幾乎為零。近年多項安全性研究與指南也認為妊娠早期使用生物制劑是安全的。本研究顯示單純生物制劑暴露組早期流產率為5.12%，12周持續妊娠率為87.17%，28周持續妊娠率達82.05%，尚未發生不良反應，未出現子代出生缺陷，聯合暴露組中出現1例生物制劑不良反應，局部紅腫瘙癢，對癥治療后緩解。隨訪發現2例胎兒出生缺陷，1例室間隔缺損，1例心臟橫紋肌瘤。

建議合并自身免疫異常和/或免疫細胞異常（如NK細胞計數增加、NK細胞毒性增加、Th1/Th2升高、Th17/Treg升高）的RPL患者在孕早期酌情使用IVIG、生物制劑等免疫干預，有利于改善妊娠結局。臨床醫生應用免疫調節藥物時應嚴格把握用藥指征，做好用藥宣教，加強用藥監護，注意用藥安全。除深入挖掘IVIG被動免疫相關機制、生物制劑的生殖作用靶點、用藥時機外，還應對胎兒期暴露免疫治療新生兒開展長期隨訪，觀察對子代體格發育、生育健康、遠期疾病，如腫瘤發生率的影響。