接納與承諾療法對重癥監(jiān)護病房轉(zhuǎn)出患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙及創(chuàng)傷后成長的影響

蔣雅瓊,劉 穎,陳露露,顏妮雅,季建紅,吳 輝,薛莉莉

(1.江蘇省南通市第一人民醫(yī)院/南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院ICU,江蘇 南通 226000;2.江蘇省南通衛(wèi)生高等職業(yè)技術(shù)學(xué)校,江蘇 南通 226000)

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(post-traumatic stress disorder,PTSD)是重癥監(jiān)護病房(ICU)常見并發(fā)癥,發(fā)病率為23%～64%[1,2]。PTSD的發(fā)生,也是誘發(fā)ICU后并發(fā)癥、增加重返ICU風(fēng)險、影響患者預(yù)后的主要原因[3]。接納與承諾療法是一種植根于功能性語境主義和關(guān)系框架理論的語境認知行為療法,通過六個步驟(接納、認知解離、體驗當(dāng)下、覺察自我、澄清價值觀、承諾行動)、兩個過程(接納與正念、承諾與行為改變),增強心理靈活性,達成治療身心疾病的目的[4,5]。回避、警覺、體驗是PTSD患者的核心癥狀,擺脫認知融合、減少經(jīng)驗性回避,是治療PTSD的關(guān)鍵“靶點”[6,7]。本研究將接納與承諾療法應(yīng)用于ICU轉(zhuǎn)出患者臨床干預(yù)中,分析其對PTSD及創(chuàng)傷后成長(post-traumatic growth,PTG)的影響。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2021年7月至2022年12月南通市第一人民醫(yī)院綜合ICU轉(zhuǎn)出患者86例為研究對象,納入標(biāo)準(zhǔn):① 年齡≥18歲;ICU住院時間≥1 天;急性生理與慢性健康評分(APAHCEⅡ)<12分;② 經(jīng)ICU治療,且符合ICU轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)者;③ 病情穩(wěn)定、意識清楚者;④ 患者及家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):① 既往合并精神疾病或認知功能障礙者;② 近3個月服用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等藥物者;③ 近6個月有其他重大創(chuàng)傷事件者;④ 溝通交流障礙者。86例中男43例,女43例;年齡18～72歲,ICU住院3～10 天,APAHCEⅡ評分6～12分。采用隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組各43例,兩組患者性別、年齡、疾病類型、ICU住院時間、APAHCEⅡ評分、文化程度、家庭經(jīng)濟狀況等比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組ICU轉(zhuǎn)出患者一般資料比較

1.2 方法對照組給予ICU轉(zhuǎn)出患者常規(guī)護理干預(yù),包括轉(zhuǎn)出前后交接、生命體征監(jiān)測、心理疏導(dǎo)與情感支持、家屬協(xié)作、并發(fā)癥預(yù)防等。觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用接納與承諾療法:①組建接納與承諾療法小組:成員包括護士長、ICU護士(3名)、專科病房護士(5名),組織學(xué)習(xí)接納與承諾療法、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、創(chuàng)傷后成長等相關(guān)知識,結(jié)合ICU轉(zhuǎn)出患者特點,制定針對性接納與承諾療法方案。②干預(yù)時間與干預(yù)方式:干預(yù)時間從告知ICU轉(zhuǎn)出前1 d至轉(zhuǎn)入專科病房期間(至出院),干預(yù)方式包括一對一(ICU期間)、團體(專科病房)接納與承諾療法。每次干預(yù)時間:10～15 min(一對一干預(yù)),30～40 min(團體干預(yù))。ICU轉(zhuǎn)出前干預(yù)1次,轉(zhuǎn)入至普通病房干預(yù)3～4次。③干預(yù)內(nèi)容:A.接納:體驗ICU轉(zhuǎn)出前后疾病帶來的生理與心理變化,將體驗(如痛苦感受、自我形象紊亂、負性情緒)作為一個經(jīng)驗客體,采用積極心態(tài)觀察接納。B.認知解離:遷移應(yīng)激是ICU轉(zhuǎn)出者的一種生理與心理反應(yīng),焦慮/抑郁/孤獨會導(dǎo)致PTSD的積累,采用案例說法、正念訓(xùn)練將遷移應(yīng)激僅僅當(dāng)作一種語言或文字,而并非PTSD事實。C.體驗當(dāng)下:指導(dǎo)患者觀察ICU與普遍病房的環(huán)境改變,體驗入住ICU、轉(zhuǎn)出ICU前、轉(zhuǎn)入普遍病房的心理變化,不作任何評價并完全接納,增強融入當(dāng)下的能力。D.覺察自我:采用正念訓(xùn)練、情景轉(zhuǎn)移、案例說教等形式,幫助ICU轉(zhuǎn)出患者關(guān)注自我真實表現(xiàn)與感受,減少經(jīng)驗性回避,完成從概念化自我到情景化自我的轉(zhuǎn)變,激發(fā)患者主體作用。E.澄清價值觀:采用激勵與暗示的方法,與患者一起構(gòu)建一個近期與遠期價值觀,用以指導(dǎo)緩解患者PTSD、促進患者PTG。F.承諾行動:幫助患者制定緩解PTSD、促進PTG、減少重返ICU率的目標(biāo)及行動計劃(如PTSD降低目標(biāo)值、PTG增加目標(biāo)值、重返ICU控制率),要求患者簽署承諾書,并通過護士指導(dǎo)、同伴支持、家屬監(jiān)督等方式,督促患者履行承諾。

1.3 觀察指標(biāo)① PTSD[8]:干預(yù)前、干預(yù)后(出院時),采用PTSD量表評價,包括回避/麻木(7條目)、高警覺(5條目)、再體驗(5條目)等3維度共17個條目,每個條目1～5分,總分17～85分,分值越高,PTSD癥狀越嚴(yán)重。② PTG[9]:干預(yù)前后采用中文版PTG量表評價,包括個人力量(4條目)、人際關(guān)系(7條目)、新可能性(5條目)、精神變化(2條目)、欣賞生活(3條目)等5維度21個條目,每個條目0～5分,總分0～105分,成長水平越好。③觀察患者重返ICU率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料以例數(shù)(%)表示,采用卡方檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組ICU轉(zhuǎn)出患者干預(yù)前后PTSD評分比較干預(yù)前兩組PSTD評分比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后兩組回避/麻木、高警覺、再體驗及總評分均低于干預(yù)前(P<0.05),且觀察組PSTD各評分及總分低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組ICU轉(zhuǎn)出患者干預(yù)前后PSTD評分比較 (分)

2.2 兩組ICU轉(zhuǎn)出患者干預(yù)前后PTG評分比較干預(yù)前兩組PTG評分比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后兩組個人力量、人際關(guān)系、新可能性、精神變化、欣賞生活及PTG總評分均高于治療前(P<0.05),且觀察組PTG各項評分及總分均高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組ICU轉(zhuǎn)出患者干預(yù)前后PTG評分比較 (分)

2.3 兩組患者重返ICU率比較干預(yù)期間,觀察組重返ICU 1例(2.33%),對照組重返ICU 6例(13.95%),觀察組重返ICU率低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.547,P<0.05)。

3 討論

從ICU轉(zhuǎn)出被視為病情好轉(zhuǎn)的象征,但遷移信息交流的不對稱、從ICU突然轉(zhuǎn)出的安全缺失、對專科病房護理質(zhì)量的擔(dān)憂等各種因素的影響,ICU轉(zhuǎn)出患者多伴有遷移應(yīng)激反應(yīng)或PSTD,超過8%的ICU患者甚至存在終身PSTD的風(fēng)險[10,11]。PSTD是機體受到嚴(yán)重威脅后、出現(xiàn)或存在的一種精神障礙,藥物治療只能暫時緩解PSTD患者癥狀,尋找有效的心理治療方法,一直是ICU轉(zhuǎn)出患者過渡期護理關(guān)注的焦點[12,13]。

接納與承諾療法以功能性語境主義為哲學(xué)背景,將心理事件視為個體與情境之間的互動,強調(diào)目標(biāo)取向的有效性和實用性,并將價值觀視為評判有效的唯一標(biāo)準(zhǔn)[14]。接納與承諾療法以關(guān)系框架理論為基礎(chǔ),認同“相互推衍性”、“聯(lián)合推衍性”、“刺激中轉(zhuǎn)變”的語言和認知的功能性語境模式[15,16]。以心理僵化為統(tǒng)領(lǐng),將接納、認知解離等構(gòu)建為一個六邊形心理病理模型,旨在擺脫心理僵化、減少經(jīng)驗性回避、提高心理靈活性,明確價值觀,調(diào)整行動實現(xiàn)近期或遠期目標(biāo)[17,18]。接納與承諾療法認為,PSTD與個體不愿意接受與體驗內(nèi)心真實感受有關(guān),如回避、警覺、體驗等是PSTD的核心癥狀,干預(yù)的關(guān)鍵在于減少經(jīng)驗性回避,明確價值觀,增加情感投入,實現(xiàn)目標(biāo)價值[19]。相關(guān)研究表明,接納與承諾療法能緩解癌癥幸存患者抑郁癥狀[20]、焦慮障礙患者焦慮癥狀[21]。本研究在ICU轉(zhuǎn)出患者常規(guī)護理的基礎(chǔ)上,通過組建接納與承諾療法小組,圍繞ICU轉(zhuǎn)出患者PTSD、PTG,制定接納與承諾療法方案,根據(jù)ICU轉(zhuǎn)出前后時間節(jié)點,實施4～5次接納與承諾療法。結(jié)果表明,觀察組患者回避/麻木、高警覺、再體驗、PSTD總分均低于對照組,說明接納與承諾療法能夠緩解ICU轉(zhuǎn)出患者PSTD水平。

PTG也稱應(yīng)激相關(guān)性成長,是指個體從創(chuàng)傷事件中獲取的正性心理變化[22]。ICU轉(zhuǎn)出患者PTG與依戀回避、侵入性反芻呈負相關(guān)性,且促進ICU轉(zhuǎn)出患者PTG是一個痛苦且長期的過程[23,24]。接納的目的在于正視ICU轉(zhuǎn)出前后自身內(nèi)在體驗的發(fā)生,將其作為一個客體容許其存在。認知解離目的在于將PSTD表現(xiàn)視為單純的語言和文字,降解對其相信與篤定程度,保持與PSTD癥狀表面的距離。有意識地體驗ICU轉(zhuǎn)出前后環(huán)境變化及心理活動,增強其適應(yīng)心理與行為的靈活性[25]。覺察自我可使ICU轉(zhuǎn)出患者更加關(guān)注當(dāng)下自身真實體驗,完成對自我評價的解離。澄清價值觀能夠指導(dǎo)ICU轉(zhuǎn)出患者行為取向,承諾做出行為改變能夠?qū)崿F(xiàn)基于價值的生活[26]。一項納入13篇文獻、包括1061例乳腺癌患者的Meta分析表明,接納與承諾療法能夠提高乳腺癌患者心理靈活性,促進創(chuàng)傷后成長[27]。本研究中觀察組個人力量、人際關(guān)系、新可能性、精神變化、PTG總分高于對照組,這也是其重返ICU率2.33%低于對照組13.95%的主要原因。

綜上,接納與承諾療法有助于緩解ICU轉(zhuǎn)出患者PSTD水平,促進其創(chuàng)傷后成長,預(yù)防重返ICU事件發(fā)生。需要指出的是,本研究尚未對ICU轉(zhuǎn)出前后4次接納與承諾療法內(nèi)容與方式進行分解,同時也缺乏對不同個體特征ICU轉(zhuǎn)出患者的比較研究,這均需要后續(xù)研究不斷完善。