骨質疏松性椎體壓縮骨折保守治療失敗的危險因素分析

徐晨,董亮,冀家琛,萬清明,韓進,黃小強

(1.西安醫學院,陜西 西安 710068;2.西安交通大學附屬紅會醫院脊柱外科,陜西 西安 710054;3.西安市第五醫院骨科,陜西 西安 710082)

骨質疏松癥是一種全身性骨疾病,由于各種原因導致骨密度(bone mineral density,BMD)和骨質量下降,骨的微觀結構被破壞,導致脆性骨折的風險增加[1]。中國是世界上老年人口最多、增長最快的國家。據預測,骨質疏松癥人口將從目前的0.6億增至2050年的1.2億以上[2]。由于骨質疏松癥的影響,椎體在輕微外傷甚至沒有明顯外傷的情況下即可發生骨質疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF),主要表現為腰背部疼痛、活動能力受限,嚴重降低患者生活質量[3]。

目前對OVCF的最佳治療方法尚無統一共識,最被廣泛接受和臨床應用的治療方法是保守治療和微創椎體增強術[4]。大多數骨質疏松性椎體壓縮骨折通過保守治療可以愈合,恢復日常活動能力[5]。但少數患者即使經過嚴格保守治療,疼痛減輕的效果也并不明顯[6]。考慮到OVCF的患者大多為老年人,延長治療時間可能會導致與行動不便和臥床休息相關的不良后果,因此對有保守治療失敗風險的患者進行早期、有針對性的手術干預可以減少患者痛苦、避免臥床相關并發癥和降低醫療費用[7]。因此,筆者采用回顧性病例對照研究,選擇2019年1月至2021年12月于西安交通大學附屬紅會醫院接受保守治療的OVCF患者,探討保守治療失敗的危險因素,以期為臨床提供參考,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準:(1)患者年齡≥60歲;(2)BMD T值≤-2.5;(3)OVCF診斷持續時間≤2周;(4)隨訪時間≥6個月。排除標準:(1)因惡性腫瘤等因素導致的病理性骨折;(2)感染;(3)有明顯外傷史;(4)OVCF引起的神經損傷、椎體后方附件和/或韌帶復合體損傷。

根據上述納入與排除標準,本研究共納入150例患者,男48例,女102例;年齡60～94歲,平均(71.6±6.4)歲。

1.2 治療與分組 所有患者均接受鎮痛藥、臥床休息、短期胸腰椎支具佩戴和嚴格正規抗骨質疏松的保守治療方案[8]。不要求患者嚴格臥床休息,疼痛減輕或可以忍受時,患者可以在支具保護下逐漸活動[9-10]。保守治療期間預防臥床休息相關并發癥,積極咳痰(主動咳嗽、拍背促痰),肢體肌肉主動和被動收縮(15 min/h),睡眠時抬起雙腿(高于心臟水平),預防壓瘡(至少每2小時翻身1次),保證每天足夠的水攝入量,每晚用溫水沖洗會陰。

OVCF的患者大多為老年人,長期臥床會導致骨量進一步流失、墜積性肺炎、深靜脈血栓等一系列并發癥,先前多項研究[6,11]也表明保守治療3周無效的患者行椎體增強術具有可行性,因此本研究將3周作為保守治療是否有效的時間節點。使用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)評估嚴格正規保守治療3周后患者的疼痛嚴重程度,VAS≥4分定義疼痛緩解不佳,疼痛緩解不佳的患者將接受椎體增強術。如果患者疼痛控制良好,能夠耐受保守治療,則接受長期保守治療。根據疼痛緩解程度將患者分為保守治療有效組和無效組[12]。有效組92例患者,男31例,女61例;年齡60～84歲,平均(69.5±5.3)歲;無效組58例患者,男17例,女41例;年齡62～94歲,平均(74.9±6.5)歲。無效組中3例患者要求延長保守治療時間,2例患者因不能耐受手術而未接受手術治療,其余患者均接受手術治療。

1.3 觀察指標 收集所有患者的一般資料,包括年齡、性別、身體質量指數(body mass index,BMI)、BMD以及是否合并糖尿病、高血壓、抑郁癥;影像學資料:骨折動態活動(有/無),核磁共振(MRI)T2加權像(T2WI)矢狀位的局部高信號或彌漫性低信號改變。根據中國肥胖問題工作組建議,將患者分為超重組(BMI≥24.0 kg/m2)和非超重組(BMI<24.0 kg/m2)。存在骨折動態活動定義為當患者站立或坐姿(處于負重位置)脊柱側位X線片和仰臥位(處于非負重位)脊柱側位X線片之間椎體高度發生可測量的變化[13]。

2 結 果

有效組的年齡和BMD T值明顯低于無效組(P<0.05,見表1)。兩組超重、骨折動態活動度、MRI-T2WI局部高信號或彌漫性低信號發生率比較,差異有統計學意義(P<0.05)。兩組之間的性別、高血壓、糖尿病、抑郁癥比較,差異無統計學意義(P>0.05,見表1)。

表1 OVCF保守治療失敗的相關因素分析

將具有統計學意義的各項指標納入多因素Logistic模型分析。由于抑郁癥的P值為0.066,非常接近0.05的檢驗閾值,為了盡可能全面的反映各因素之間的關聯,我們也將抑郁癥納入了最后的多因素檢驗模型。結果顯示年齡、BMD、超重、骨折動態活動度、MRI-T2WI局部高信號或彌漫性低信號、抑郁癥是保守治療無效的獨立危險因素(P<0.05,見表2)。

表2 OVCF保守治療失敗多因素Logistic回歸分析

將年齡、BMD納入ROC曲線分析顯示,年齡的AUC為0.740(95% CI:0.657～0.824,P<0.001),臨界值為72.5歲。BMD的AUC為0.723(95%CI:0.639～0.807,P<0.001),臨界值為-3.3。基于這兩個指標,預測模型的AUC為0.784(95%CI:0.708～0.860,P<0.001,見表3)。

表3 OVCF保守治療失敗相關因素ROC分析

3 討 論

在全球老齡化的背景下,我國OVCF患者增長迅速。OVCF相關的疼痛通常可以在經過幾周適當的保守治療后緩解,目前一線的治療方式主要包括臥床休息、藥物鎮痛、佩戴支具、抗骨質疏松[14]。患者保守治療的目標是減輕疼痛、保持隨后進行日常生活活動的能力,并減少過渡到手術的患者數量[15]。本研究150例OVCF患者經過保守治療后有92例疼痛明顯減輕,治療的有效率為61.3%,這與之前的一些研究相似[6,16]。

本研究發現年齡>72.5歲、BMD<-3.3、超重以及合并抑郁癥是保守治療無效的高危因素。先前研究證實,高齡是保守治療中嚴重椎體塌陷和形成較大后凸角的重要危險因素[5],老年患者更可能無法接受OVCF的保守治療。年齡是影響骨質疏松癥程度的重要因素,由于骨吸收與骨形成比率增加及女性雌激素缺乏,骨丟失量隨著年齡的增長而增加。老年患者的BMD較低,這類患者的椎體壓縮程度往往更重,壓縮程度大意味著脊椎的結構損傷更嚴重、疼痛更明顯。此外,嚴重的骨質疏松癥通常也會導致疼痛。肥胖可能與保守治療中使用支具佩戴依從性差有關,因為肥胖患者很難安裝支具,并且肥胖患者更可能出現多種不利于骨折愈合的情況,包括糖尿病、血管疾病等。有研究表明合并抑郁癥與疼痛改善及功能恢復存在明顯的負相關[17],這與本研究結果一致,并且疼痛和行動不便會影響患者的社交能力,進一步加重抑郁癥狀。

MRI具有組織分辨率高、多方位成像、多序列成像的特點,提供信息全面。MRI可以檢測到在X線片和CT檢查中不明顯的骨折,減少漏診率,還可以明確區分新鮮骨折及畸形愈合的陳舊性骨折,因此MRI在臨床中已經成為診斷OVCF不可缺少的檢查。MRI還可以提供預后信息,Funayama的研究[15]證實MRI-T2WI矢狀位的局部高信號或彌漫性低信號改變是保守治療6個月后延遲愈合和骨不連風險增加的高危因素。本研究結果顯示經過保守治療3周后疼痛減輕不顯著、療效欠佳的OVCF患者中有MRI-T2WI不良信號改變的發生率明顯更高。MRI-T2WI不良信號變化可能是因為局部骨小梁破壞嚴重或者廣泛損傷導致椎體不穩定性增加,引起疼痛加重[18]。最近的一項研究發現對存在MRI-T2WI不良信號改變的患者,早期椎體增強術干預比保守治療更能減輕患者疼痛和改善日常活動[19]。

OVCF患者動態X線片中椎體楔形變化的差異與患者腰背部的疼痛相關,骨折動態活動對診斷疼痛的椎體高度敏感[20]。回歸分析表明存在骨折動態活動是保守治療無效的獨立危險因素。傷椎的動態活動可以導致動態應力和累積損傷,從而引起更多的血管損傷和骨壞死[5]。此外,OVCF患者通常小關節會產生疼痛,骨折動態活動可能會加劇這種疼痛。對有動態活動的椎體可以通過手術灌注骨水泥有效填補腔隙,產生牢固的界面固定作用,消除碎裂骨小梁的微動,實現較好的鎮痛效果。

本研究存在一些局限性。首先,本研究為單中心回顧性研究,樣本量及隨訪時間有限,尚需前瞻性、多中心、更大樣本量研究以提供更有說服力的數據;此外,由于對保守治療有效性的定義標準尚未達成共識以及每個患者對疼痛的耐受性可能不同,保守治療有效性的定義在很大程度上取決于患者的自我感知。

本研究提示OVCF患者保守治療具有較高的無效發生率,年齡>72.5歲、BMD T值<-3.3、超重、MRI-T2WI矢狀位的局部高信號或彌漫性低信號改變、存在骨折動態活動度以及合并抑郁癥是保守治療無效的獨立危險因素,存在上述因素時,應考慮早期采取合適的治療方案。