腋窩入路髂骨植骨治療肩胛盂缺損性復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位1例報道

劉雄,曹寅生

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué),湖南 長沙 410208;2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科,湖南 長沙 410000)

肩關(guān)節(jié)是人體活動范圍最大的關(guān)節(jié),也是最不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)[1-2]。盡管肩關(guān)節(jié)有盂唇、盂肱韌帶、肌肉和肌腱等結(jié)構(gòu)保持穩(wěn)定,但暴力因素或過度使用會破壞這些保持穩(wěn)定的結(jié)構(gòu),加之關(guān)節(jié)盂小、肱骨頭大的解剖特點(diǎn),易出現(xiàn)關(guān)節(jié)不穩(wěn),從而可能引起脫位或半脫位,最終可導(dǎo)致復(fù)發(fā)性不穩(wěn)定[3]。有研究表明[4-5],肩關(guān)節(jié)脫位占全身關(guān)節(jié)脫位的40%以上,是導(dǎo)致肩部疼痛或功能障礙的主要原因之一,且好發(fā)于青年男性,以前脫位最為常見(85%～95%),而其中Bankart損傷是最常見的病理改變,其發(fā)生率在肩關(guān)節(jié)前脫位中占4%～70%。如何修復(fù)和重建肩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)是治療復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位的關(guān)鍵。2022年7月湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院集團(tuán)收治1例肩胛盂缺損性復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位患者,經(jīng)腋窩入路髂骨植骨手術(shù)治療后,關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好,現(xiàn)報告如下。

1 病歷資料

18歲男性患者,因“右肩關(guān)節(jié)反復(fù)脫位1年余”入院。患者1年前打籃球時傷及右肩,頓感疼痛伴活動受限。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,經(jīng)MRI診斷為右肩骨性Bankart損傷,盂唇損傷。患者由于學(xué)業(yè)原因,未接受手術(shù)治療;1年來再次脫位3次,可自行復(fù)位。既往否認(rèn)癲癇病史。入院后專科查體:右肩無明顯畸形及肌肉萎縮,前下方壓痛,恐懼試驗(yàn)(+),Sulcus征(-),未見其他關(guān)節(jié)松弛。右肩關(guān)節(jié)CT三維成像示右肩前下關(guān)節(jié)盂骨折并骨碎片形成(骨性Bankart損傷),右側(cè)肱骨頭后外上局部骨質(zhì)凹陷(見圖1),考慮Hill-sachs損傷。診斷:右肩復(fù)發(fā)性脫位,骨性Bankart損傷,Hill-sachs損傷。

圖1 術(shù)前CT三維成像示右肩前下關(guān)節(jié)盂骨折并骨碎片形成,右側(cè)肱骨頭后外上局部骨質(zhì)凹陷

排除手術(shù)禁忌證,全身麻醉下患者取側(cè)臥位腋窩入路,標(biāo)記腋路術(shù)區(qū)(見圖2a),常規(guī)消毒。于髂骨區(qū)截取髂骨(見圖2b)及修整髂骨(見圖2c),逐層切開腋路術(shù)區(qū)皮膚、皮下組織、脂肪組織,顯露背闊肌及其肌腱,沿背闊肌前緣向深層鈍性分離筋膜組織,手指輕觸肱骨頭關(guān)節(jié)囊表面,可觸及條索狀物,即為腋神經(jīng)和旋肱后動脈(見圖2d),仔細(xì)分離保護(hù),繼續(xù)鈍性分離可顯露關(guān)節(jié)囊、肱骨頭及肩胛盂(見圖2e),擺鋸處理肩胛盂,植入2枚3.5 mm帶線錨釘(見圖2f),經(jīng)錨釘尾線植入髂骨塊(見圖2g),經(jīng)袢鋼板打結(jié)固定髂骨塊(見圖2h),逐層縫合手術(shù)切口。手術(shù)時間約2.5 h,術(shù)后無腋神經(jīng)損傷癥狀。術(shù)后復(fù)查右肩關(guān)節(jié)正位DR片示袢鋼板及錨釘位置在位(見圖3),右肩CT三維成像示髂骨塊固定良好(見圖4)。術(shù)后無需放置引流管,3 d后開始肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后2個月隨訪X線片顯示袢鋼板及錨釘位置在位(見圖5),右肩CT三維成像示髂骨塊在位(見圖6),右肩關(guān)節(jié)功能良好(見圖7)。

a 標(biāo)記右肩腋路術(shù)區(qū) b 髂骨區(qū)截取髂骨 c 修整截取的髂骨 d 分離保護(hù)腋神經(jīng)和旋肱后動脈

圖3 術(shù)后右肩正位X線片示袢鋼板及錨釘位置在位

圖7 術(shù)后外觀照示右肩關(guān)節(jié)功能良好

2 討 論

目前,對于骨缺損性復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位,解剖重建的方法有自體骨移植術(shù)(移植物包括喙突、髂骨和骨軟骨)、異體骨移植術(shù)(異體脛骨遠(yuǎn)端骨軟骨)、組織工程技術(shù)[6-7]。既往研究表明,自體髂骨移植和同種異體髂骨移植都可以改善肩部不穩(wěn)定癥狀,但自體骨移植可顯著改善不穩(wěn)定,提高愈合率,減少骨吸收[8]。同時,因自體髂骨易獲取、免疫排斥低、且可按需求進(jìn)行塑形的優(yōu)點(diǎn),本例患者采取自體髂骨植骨的方法行肩關(guān)節(jié)的骨結(jié)構(gòu)重建。將從髂骨截取的骨塊修整后,移植到骨缺損處,并用袢鋼板打結(jié)固定,起到修復(fù)關(guān)節(jié)盂缺損的作用。有學(xué)者對自體髂骨移植術(shù)和Latarjet術(shù)開展了對比研究,對60例患者隨訪24個月發(fā)現(xiàn),兩種術(shù)式在重建肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性方面沒有差異[9]。自體髂骨植骨術(shù)在治療骨缺損性復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位中是一種可行的選擇。

對于手術(shù)入路的選擇,本例患者選擇了一種較為新穎的入路方式——腋窩入路,其優(yōu)勢在于切口美觀、隱蔽,從肌肉、神經(jīng)、血管間隙進(jìn)入,不切斷肩胛下肌腱,不增加額外的損傷,向上延長可顯露關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)腔,向下延長可顯露肩胛骨外側(cè)緣,手術(shù)視野暴露清晰,可操作性強(qiáng)[10]。此外,對比胸大肌三角肌入路,還有術(shù)中出血量少、手術(shù)時間短、術(shù)后療效穩(wěn)定等優(yōu)點(diǎn)[11]。腋窩入路主要適用于bankart損傷、復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位、肩胛盂、肩胛頸、肩胛骨外側(cè)緣骨折,對于不會使用關(guān)節(jié)鏡的創(chuàng)傷科醫(yī)師亦是一種可行的手術(shù)方式。此外,需要注意的是該入路涉及神經(jīng)、血管較多,損傷可能性大,尤其是腋神經(jīng)和旋肱后動脈;也存在優(yōu)勢血管有變異,解剖標(biāo)準(zhǔn)不固定,肩關(guān)節(jié)盂前上方顯露較差等問題,故在臨床中應(yīng)根據(jù)實(shí)際需要進(jìn)行入路選擇。

綜上所述,在臨床中對于肩胛盂缺損性復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位,可以選擇經(jīng)腋窩入路自體髂骨植骨的方法,腋窩入路顯露范圍較大,可操作性較好,而自體髂骨可塑性較好,可根據(jù)關(guān)節(jié)盂骨缺損的情況制作合適的移植骨塊,有助于肩關(guān)節(jié)盂解剖重建,術(shù)后可取得良好的療效。