合并糖尿病新鮮骨折圍手術期的ERAS飲食管理流程

張春玲,李昂,孫志堅,李庭

(首都醫科大學附屬北京積水潭醫院創傷骨科,北京 100035)

由丹麥外科醫生Kehlet在21世紀初提出的加速康復外科理念(enhanced recovery after surgery,ERAS)[1]現已在臨床應用中證實了其可行性和優越性,近年來在中國迅猛發展,相關研究和流程已逐步在骨科領域深入開展。圍手術期飲食管理是ERAS的重要組成部分[2],國外指南[3-5]、國內指南及專家共識[6-7]均建議對于擇期手術患者術前6 h禁食固體食物、術前2 h禁食清流食,清流食包括水、含糖飲料、無果肉果汁、清茶或咖啡等,但不包括乳制品。但對于合并糖尿病的骨折患者,由于胃排空延遲的風險和術前葡萄糖預處理對血糖的可能影響,一般基于ERAS理念的圍手術期飲食管理指南不適用于糖尿病患者。糖尿病患者在骨科圍手術期的糖尿病酮癥、高血糖、低血糖等并發癥的發生風險和麻醉風險均顯著高于非糖尿病患者[8]。同時,長期罹患糖尿病的患者對于服用含糖飲品也深感顧慮。因此,對于此類患者而言,安全有效的飲食管理更加迫切。國內外目前針對糖尿病患者在創傷骨科圍手術期飲食管理的相關研究相對較少。北京積水潭醫院創傷骨科開展了基于ERAS理念優化合并糖尿病的新鮮骨折患者的圍手術期飲食管理相關研究。如何在安全飲食管理中既能增加糖尿病患者的主觀舒適度,又能維持圍手術期的血糖平穩、改善胰島素抵抗,是本研究探討的內容。本研究回顧性分析2019年6月至2021年6月擇期手術治療的124例合并糖尿病的新鮮骨折(即受傷3周之內)患者資料,比較ERAS理念下圍手術期飲食管理和傳統圍手術期飲食管理的療效,現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 納入標準:(1)新鮮骨折(受傷至手術時間小于3周);(2)既往糖尿病病史,糖尿病診斷標準包括:①有典型糖尿病癥狀(煩渴多飲、多尿、多食、不明原因的體重下降)且隨機靜脈血漿葡萄糖≥11.1 mmol/L,②空腹靜脈血漿葡萄糖≥7.0 mmol/L,③口服葡萄糖耐量試驗2 h血漿葡萄糖≥11.1 mmol/L[9];(3)行手術治療;(4)年齡≥18歲;(5)無溝通障礙(受試者可與醫務人員正常交流,并領會所有流程事項)。排除標準:(1)合并其他重度代謝性疾病的患者;(2)急診手術;(3)胃排空障礙(如胃食道反流、慢性誤吸史、胃排空延遲)、消化道完全性梗阻、無法使用腸內制劑;(4)伴隨重度心、腎功能不全等高危病癥者;(5)合并應激性潰瘍;(6)術中出血>1 000 mL;(7)手術時間>8 h;(8)因存在藥物蓄積問題應適當延遲術后進食水時間;(9)特殊部位手術的患者,如合并腹部閉合損傷;(10)術后轉入ICU病房、無法有效采集血糖濃度等結果;(11)精神紊亂、酒精依賴、有藥物濫用史;(12)哺乳期和妊娠期的女性患者;(13)麥芽糊精果糖過敏的患者。本研究已通過本院倫理委員會批準(積倫科審字第201807-13號),患者均自愿參加并簽署知情同意書。

本研究共納入124例患者,其中試驗組51例,對照組73例。兩組患者性別、年齡、體重指數、糖尿病患病年限、術前血糖濃度、糖化血紅蛋白濃度比較差異無統計學意義(P>0.05,見表1),具有可比性。

表1 兩組患者基本資料及糖尿病情況比較

1.2 研究方法

1.2.1 試驗組干預方法 ERAS理念下術前禁食禁飲流程內容參照2017年美國麻醉醫師協會指南[3]推薦的禁食禁飲時間,即術前禁食6 h,禁飲2 h。具體流程如下:術前晚餐進糖尿病飲食,手術當日0:00禁食固體食物,不限制患者晚間飲水量,根據預排手術時間,第1、2臺手術患者(第3臺及之后的患者因手術時間不確定未納入)于手術當日6:00開始禁飲,手術當日0:00～6:00需口服濃度為6.25%麥芽糊精果糖飲品,飲用量根據體重計算,5 mL/kg且總量不超過400 mL。麥芽糊精果糖飲品由本院營養科臨床營養師參與自行研發,飲品配料包括麥芽糊精、結晶果糖、預糊化玉米淀粉,營養成分以每100 g含量及營養素參考值(nutrient reference values,NRV)為參數,其中能量1 615 kJ(19%)、蛋白質0 g、脂肪0 g、碳水化合物96.5 g(32%)、鈉20 mg(2%)。根據患者術后蘇醒評分和防御反射性評分決定恢復飲食情況,完全清醒且無惡心、嘔吐等不適癥狀即可進飲50～100 mL的溫水,如無不良反應2 h后恢復正常飲食。

1.2.2 對照組干預方法 采用傳統的禁食禁飲方案,即手術當日0:00起禁食禁飲,即術前至少8 h禁食禁飲。術后安返病房后,根據患者術后蘇醒和防御反射性評分恢復飲食。

1.2.3 流程的實施 研究小組由多學科團隊組成,營養師1名(副主任醫師)+麻醉師1名(副主任醫師)+醫生4名(副主任醫師3名、主治醫師1名)+護士9名(副主任護師1名、主管護師2名、護師6名)。研究小組針對飲食管理流程的措施對所有護士做統一培訓,每一位護士充分掌握流程的內容及評價方法。患者手術日期一旦確定,責任護士要第一時間與主刀醫生及麻醉科醫生做好溝通,確認患者預計的手術順序,并按照飲食管理流程向患者講解此次手術相關注意事項及術前術后個體化的禁食禁飲方案,使其充分理解以保障安全實施。術前1 d,責任護士制作有關禁食禁飲時間及服用含糖清飲用量及方法時間的提示卡片,放置患者床頭,術日0:00及術日晨6:00夜班護士再次核實患者是否按規定時間執行,以此來確保患者在規定時間內執行方案。

1.3 評價指標 主觀感受(口渴、疲勞、饑餓、胃部不適、焦慮)指標采用視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS),將一條長10 cm的直線起始端定為0分,表示無不適,直線終點為10分,表示極度不適。責任護士解釋說明后,由患者直接在標尺上標記點位來評估其現狀。血糖濃度使用羅氏血糖儀,取手指末梢血,分別測量患者術前1 d睡前、術日晨空腹、術后即刻和術后1 d清晨的血糖濃度。

2 結 果

試驗組住院天數8(6,10)d,對照組住院天數9(7,10)d,兩組差異無統計學意義(Z=0.458,P=0.647)。術后并發癥:試驗組1例出現下肢深靜脈血栓;對照組4例出現下肢深靜脈血栓,1例出現肺部感染,1例出現糖尿病酮癥酸中毒;兩組并發癥發生率差異無統計學意義(χ2=1.189,P=0.276)。術前禁食時間兩組差異無統計學意義(P>0.05);術前禁飲時間、術后禁飲和禁食時間試驗組均少于對照組,差異有統計學意義(P<0.05,見表2)。術前、術后即刻、術后6 h、術后1 d清晨的患者疲勞、胃部不適和焦慮,術前及術后即刻的患者饑餓感,術后即刻的患者口渴感,試驗組均較對照組顯著改善,差異有統計學意義(P<0.05,見表3)。術后即刻試驗組患者血糖濃度高于對照組(P<0.05),但術前1 d睡前、手術當日空腹、術后1 d清晨兩組患者血糖濃度差異無統計學意義(P>0.05,見表4)。

表2 兩組患者圍手術期禁食禁飲時間比較(h)

表3 兩組患者圍手術期主觀感受比較結果(分)

表4 兩組患者圍手術期血糖變化比較結果(mmol/L)

3 討 論

3.1 改善合并糖尿病的新鮮骨折圍手術期飲食流程的必要性 Meneghini等[10]的一項研究表明約50%的糖尿病患者一生中至少要經歷一次手術,外科手術中至少有10%～20%的患者合并糖尿病。圍手術期血糖濃度異常增加了感染、切口不愈合等并發癥的發生率,延長了住院時間,導致了更高的手術患者病死率,影響預后[11]。患者在長時間禁食后進入手術室,身體會一直處于分解代謝狀態,導致血糖升高,蛋白質合成下降,這樣不利于患者的術后康復[12]。研究證實術前口服含糖飲品有降低胰島素抵抗、緩解應激狀態、改善主觀感受以及縮短住院時間等潛在益處[13]。由于圍手術期的應激加重了合并糖尿病患者的胰島素抵抗并減少了胰島素分泌,使血糖濃度在原有基礎上進一步升高,且難以控制平穩。本次研究選用了6.25%麥芽糊精果糖是因為相較于服用葡萄糖而言,麥芽精升糖作用相對較弱,低聚果糖消化吸收較慢不依賴胰島素代謝,可在無胰島素參與的情況下直接轉化為糖原,因而升糖效果不顯著[14]。目前針對ERAS理念下合并糖尿病的新鮮骨折患者圍手術期禁食禁飲的臨床研究較少,且無標準的優化流程[15]。有研究表明,對于非糖尿病患者,在圍手術期服用含糖飲品可改善由禁食禁飲導致的焦慮、口渴、饑餓等不適情況[16]。在本研究中,給糖尿病患者進食含糖飲品后患者的疲勞和胃部不適感明顯優于禁食禁飲的患者,主觀舒適度增加。

3.2 改善合并糖尿病的新鮮骨折圍手術期飲食流程對加速康復的促進作用 現代ERAS理念認為,為降低圍手術期的應激反應,患者應該在代謝穩定的狀態下進入手術室,而不是禁食的狀態下,即可在術前2 h為患者提供無渣且富含碳水化合物的飲品,以減輕患者焦慮、饑餓、口渴等不適癥狀,從而減輕術后胰島素抵抗現象[15]。有試驗研究表明,術前2 h飲用總量<400 mL碳水化合物飲品不會造成術前和術中高血糖,而且還能緩解胰島素抵抗[17]。創傷患者因骨折和軟組織肌肉的損傷對機體產生一系列影響,術前糖負荷可有效減輕患者的應激狀態,促進患者患肢的功能恢復。此次研究的124例患者中,無術后傷口感染病例,1例術后肺部感染病例,5例下肢深靜脈血栓病例,出現下肢深靜脈血栓形成可能與高齡及合并內科基礎疾病有關,平均住院時間為6～10 d,因此,此流程對術后控制傷口愈合、降低并發癥發生率和減少平均住院時間具有促進作用。

3.3 ERAS理念下合并糖尿病新鮮骨折圍手術期飲食流程中的患者主觀感受 研究表明,骨科擇期手術患者在術前口服碳水化合物飲品進行糖預處理安全可行,可改變患者空腹狀態下的能量儲存,改善患者圍手術期的主觀感受[18-19]。在此次針對合并糖尿病的新鮮骨折患者的研究中,試驗組的疲勞和胃部不適感顯著低于對照組,患者的主觀舒適度增加,且在術后1 d血糖變化與對照組相比并無顯著增高,說明該流程是安全性可控的。合并糖尿病的骨折患者因突發創傷、患肢疼痛、對功能恢復的擔憂以及對住院環境的不適均會導致血糖濃度更加不穩定,而在術前為患者提供含糖清飲,不但減輕了這種不適感,更讓患者體會到了對糖尿病患者的關懷,改善了總體不良情緒。

3.4 護士在ERAS理念下合并糖尿病的新鮮骨折圍手術期飲食流程中的作用 Kehlet教授認為,護士在ERAS團隊中扮演著“引擎”的作用:負責管理實際事務,其中包括編寫和分發備忘錄和指示、管理向各單位的報告和反饋以及安排對新人員的持續培訓[1]。護士為患者提供了專業的指導、溫暖的照護和有效的溝通。護士在多學科合作團隊中搭建起橋梁,是團隊的管理者、研究者和實踐者,在ERAS理念下合并糖尿病的新鮮骨折患者的圍手術期飲食管理中,護士起著主導作用。首先要將這一流程的主要內容詳盡而又清晰地向患者說明,并根據患者的實際情況做個體化宣教,使患者充分了解其內容后作出真實而有效的反饋,準確收集數據,客觀記錄患者的主觀感受,為后期研究提供有效的數據資料;做好與臨床醫生、麻醉師、營養師之間的有效溝通,對可能出現的問題及時做出反饋;在確保流程順利進行的前提下減輕患者的顧慮情緒,在滿足患者心理需要的同時,協助患者完成治療,促進患者康復。

3.5 本研究的局限性 首先,僅針對合并糖尿病的新鮮骨折患者,分組未采用隨機方法,這可能會導致選擇偏倚。其次,樣本量相對較少,這可能受多方面因素影響,例如空腹血糖濃度未達到手術標準而暫緩手術等。最后,因手術開臺時間不確定,暫未把第3臺之后的手術患者列為研究對象,仍需進一步研究。

綜上所述,對于合并糖尿病的新鮮骨折患者而言,ERAS理念下圍手術期飲食管理流程可以提高患者的主觀舒適度,在術前2 h服用總量<400 mL的6.25%麥芽糊精果糖飲品并未造成術前或術中的高血糖,是安全可行的。