論尊嚴死亡的法律邊界
——以撤除維生干預為例

李忠鮮

一、問題的提出

科學為人類創造了生命可以無限延長的想象，當對永生的渴望照進現實，我們卻很難從容應對。作為一種常見的臨床診療方法，生命維持治療通常包括呼吸道管理、心肺復蘇、抗休克治療等多項治療手段。正如其名，生命維持治療的主要功能是以各類醫療設備人工維持和延長患者的生命體征，而單純使用生命干預設備對于病癥并沒有治愈效果，因此對于大多數身患重疾、生命垂危的患者來說，撤除維生干預就意味著生命的終結。盡管生命維持治療對于患者等待更合適的藥物和診療具有一定的臨床意義，但它的作用仍然十分有限，在生命被人為延長的同時，患者還是要承受巨大的肉體痛苦和精神痛苦，這不符合患者的利益和意愿，因此也與醫學倫理和人道主義精神相悖。隨著我國人口老齡化的趨勢不斷加劇，臨終患者的數量也在逐年上升，人們對生命質量的關注、①參見石佳友：《人權與人格權的關系——從人格權的獨立成編出發》，載《法學評論》2017 年第6 期。人格權制度在當代主要回應“主體客體化”的風險,防止人由法律關系的主體淪為客體。對尊嚴死亡的認知也在不斷增強。②生與死是一體兩面，現代人所講求的生活品質必須包含死亡品質，兩者不可分離。參見傅偉勛：《死亡的尊嚴與生命的尊嚴》，北京大學出版社2006 年版，第7 頁。已有相當數量的患者不愿意在疾病末期單純使用支持設備人為延長生命，而是選擇他們內心認可的尊嚴死亡。

為了推進黨中央關于“健康中國”的戰略部署，落實綜合改革試點的需要，深圳市在2022 年更新了《深圳經濟特區醫療條例》，成為全國首個規定“生前預囑”的地方性法規。該條例不僅明確了醫療機構在患者不可治愈的傷病末期或者臨終時實施醫療措施，應當尊重患者對于“采取或者不采取插管、心肺復蘇等創傷性搶救措施，使用或者不使用生命支持系統，進行或者不進行原發疾病的延續性治療”的明確意愿；③參見《深圳經濟特區醫療條例》第78 條。還規定了醫療機構可以安排醫療衛生人員到患者居住場所、照護機構為其提供適宜居家開展的診療、康復、護理、安寧療護。《深圳經濟特區醫療條例》為安寧療護的進一步發展提供了地方層面的法律依據。同年，北京衛生法學會組織專家發布了《疾病終末期醫療決策相關法律問題專家共識》，呼吁通過專門立法來規范終末期患者的醫療決策問題。④參見鄭秋實：《疾病終末期醫療決策相關法律問題專家共識》，載《中國醫學倫理學》2022 年第9 期。

從我國《民法典》倡導的人本主義精神出發，尊嚴死亡是人格尊嚴中的重要組成部分，以生前預囑的方式決定撤除維生干預應當是自然人享有人格尊嚴的天然延伸。然而，實踐中具體的決策主體、實施方法和法定程序等諸多法律問題都有待進一步分析和明確。首先，對于患者而言，大多數人對生前預囑、預先醫療指示等確定患者意思表示的具體制度并不了解，不僅生前預囑的合法性存疑，而且實踐中尚未形成統一的操作規范，影響了患者自決權的實現效果。其次，對于家屬而言，他們在形成意見時還可能出現與患者意見不一致的情形，或者數位家屬之間難以達成一致意見。最后，由于沒有法律的明確授權，醫師在實施撤除時還可能承擔一定的執業風險。由此看來，當前我國與撤除維生干預相關的立法還存在較大空白。下文將針對上述問題從合法性論證、撤除決策主體、撤除決策程序等幾個方面展開論述，旨在厘清人們在選擇撤除維生干預時享有的尊嚴死亡權利及其法律邊界。

二、撤除維生干預的合法性論證

在我國臨床實踐中，撤除維生干預已經運用多年，而且在符合一定條件時，也可以獲得倫理辯護。①參見張迪、寧曉紅：《撤除生命維持干預的倫理學辯護》，載《協和醫學雜志》2023 年第5 期。但不可否認的是，當患者的健康狀況無法維持自主呼吸和自主心跳時，撤除維生干預的直接結果就是生命的終結，從撤除醫療設備的后果上看，撤除行為似乎直接造成了患者死亡的后果，因此撤除行為仍然面臨合法性論證的難題。

（一）撤除維生干預的實踐困境

撤除維生干預在我國面臨的實踐困境主要體現在兩個方面。其一，以生前預囑和預先醫療指示選擇撤除維生干預的實踐較少。我國對安樂死采取絕對禁止的態度，傳統觀念中的諱死文化、孝道文化也在阻礙著患者和家屬在適當時候作出選擇。因此，人們以預先醫療安排或者生前預囑的形式選擇撤除維生干預的實踐少之又少，往往等到生命垂危之際，最后由患者家屬作出決定。其二，生前預囑和預先醫療指示的法律效力存疑。知情同意規則成為撤除維生干預的實踐形式，而知情同意規則的運用效果顯然不同于生前預囑，生前預囑給予個人體面安排自我臨終治療的權利。實踐中，盡管我國目前并沒有就尊嚴死亡、生前預囑等制度進行專門立法，但是撤除維生干預的實踐早以“搶救治療知情同意書”“拒絕或放棄醫學治療告知書”等形式存在多年，并且已經獲得了相當程度的倫理學辯護。那么在立法上，我國應當對這種實踐困境有所回應。目前，回應此種困境的主要方式是通過地方立法先行先試，在積累經驗之后在全國推廣。然而，地方性立法并非長久之計，實施效果也極為有限。

（二）撤除維生干預的刑法界限

撤除維生干預確實存在廣泛的實踐需求，但為何我國迄今未將它合法化？從立法政策的角度考量，可以認為，撤除維生干預相關立法長期缺位的原因，部分可以被歸結為我國法律對于安樂死持堅決反對態度，而撤除維生干預與安樂死在表現形式上具有一定程度的趨同性，例如兩者的發起都是基于患者的自主決定，兩者的結果也都導致了患者結束生命。然而，值得注意的是，撤除維生干預與安樂死存在根本區別，而且撤除維生干預與尊嚴死、安寧緩和醫療也存在范圍上的差異。在通常的語境下，安樂死、尊嚴死、安寧緩和醫療三種概念經常被混為一談，雖然三種概念的內涵和外延都不同，但他們都包含著患者自主決定、保護人格尊嚴等價值理念。實定法對待上述概念的立場也不一致。

第一，我國法律對安樂死采取絕對禁止的態度。終止生命維持措施具有合法性基礎，但實施安樂死卻為大部分國家所禁止并定性為刑事犯罪，我國刑法對于安樂死也采取絕對禁止的態度。美國醫學會將安樂死定義為：“為減輕病患無法忍受且無法治療的病痛，而由他人為病患施以足以致命的藥劑。”安樂死的行為模式是主動介入，而且實施安樂死的行為與死亡之間存在法律上的因果關系，所以刑法理論普遍認為安樂死具備違法性。在一般情況下，個體有權處分各類法益，但是個人對于生命和重大健康法益的放棄在刑法上是無效的。①參見劉建利：《尊嚴死行為的刑法邊界》，載《法學》2019 年第9 期。換言之，即使個人承諾了他人的侵犯或者主動要求他人以主動介入的形式幫助其自殺，實施侵犯和幫助自殺的行為人仍要承擔刑事責任。最典型的例證就是，我國刑法并沒有設立幫助自殺罪，幫助自殺行為直接認定為故意殺人罪，這正表明了刑法對于個體自主放棄生命權為無效表示的基本考量。

第二，雖然安樂死在道義和倫理上基于人格尊嚴、減輕患者痛苦、患者自我決定等方面具備一定的正當性，但是如果經由法律將其合法化，可能會削弱法律保護生命健康權的立場，②參見梁根林：《爭取人道死亡的權利——世界范圍內的安樂死運動》，載《比較法研究》2004 年第3 期。并可能存在被濫用的風險。不僅如此，實施安樂死在我國也暫時不具備相應的社會共識、文化土壤和制度支持。

第三，我國法律允許尊嚴死和安寧緩和醫療。與安樂死的主動性和提前性不同，尊嚴死對于患者的死亡時間既不提前，也不延后，所以它與安樂死的行為方式和結果都存在根本區別，因而屬于刑法允許的范疇。撤除維生干預被視為實現尊嚴死亡的重要形式之一，在臨床上已經具備了相當的實踐經驗，全國各地也正在探索尊嚴死的實踐做法和立法路徑。

（三）撤除維生干預與協助自殺的區別

除了安樂死之外，撤除維生干預在歷史上還曾與協助自殺的概念相混淆，因為協助自殺本質上還是屬于故意殺人行為，為刑法所不允許，因此撤除維生干預的合法化爭論也持續了相當長的一段時間。在美國1990 年Cruzan 案中，法院確認任何成年人都有權拒絕不需要的醫療，即使行使該權利很可能導致死亡。彼時來自紐約州的三名醫生和絕癥患者起訴紐約總檢察長丹尼斯·C.瓦科（Dennis C. Vacco），理由是紐約州制定的禁止協助自殺法案，違反了憲法第十四修正案的平等保護條款，即任何州都應在其管轄范圍內提供平等保護，如果身患絕癥的人可以選擇終止維持生命治療而死，那么同樣地，身患絕癥未接受維持治療的人也可以選擇在醫療協助下死亡。③See Vacco v.Quill,521 US 793 (1997).該案上訴至第二巡回法庭后改判，上訴法院認為終止生命維持的行為本質與協助自殺沒什么不同，因此州法律禁止協助自殺違反了平等保護的原則。然而，聯邦最高法院支持了地方法院的觀點，認為終止生命維持的行為與協助自殺并不相同。主要理由在于，當病人拒絕維持生命的藥物治療時，他就會死于潛在的致命疾病。但是，如果患者服用了醫生開出的致命藥物，他就會被該藥物殺死。在此認識的基礎之上，法官進一步區分積極死亡和消極死亡。所謂的積極死亡是指一種積極的行為、行動或委托行為，需要使用致命物質或武力通過直接干預故意導致一個人死亡，比如，注射毒藥給一個處于極度痛苦中的晚期癌癥患者；而消極死亡是指在使用生命維持措施下停止治療，患者最終將自然死亡。

在我國法律中，協助自殺行為被嚴格禁止，醫生協助自殺患者可能觸犯《刑法》第232 條故意殺人罪的規定。我國首例涉及協助自殺的案件發生在1986 年，醫生蒲連升應患者兒女的要求為患者實施了安樂死，盡管最終被判無罪，但并不意味著我國對于安樂死的合法化立場。蒲連升被判無罪的主要原因在于他當時開具的藥物不是死亡的主要原因，因而法院認為危害不大，不構成犯罪。

綜上，撤除維生干預不同于協助自殺，因而并不屬于安樂死范疇，撤除維生干預相關立法的缺位客觀上導致了患者以生前預囑或預先醫療指示的方式對尊嚴死作出選擇。撤除維生干預本質上屬于醫療決策，醫療決策就是為患者診療作決定，并且選擇最有利于患者的治療方案。通常來說，生命維持治療的參與主體主要是患者、家屬和醫生，三方的意見和行為都會對生命維持治療產生決定性的影響。具體而言，基于自然人對于生命和健康所享有的自主決定權，患者應當成為醫療決策的法定主體，符合一定條件時，家屬有權代理患者作出決策，醫生在醫療決策中的角色亦在發生轉變。下文將從患者、家屬和醫生三個主體的角度分別闡述文章主題。

三、作為尊嚴死亡合法性基礎的患者自決權

從本質上看，撤除維生干預屬于患者自決權的范疇，是人格尊嚴在生命盡頭的體現。患者應當享有對診療方式和是否撤除生命維持干預設備的最終決定權，因為患者對身體的決定和控制，是個人自由不可或缺的一部分。正如在Schloendorff 案中，美國大法官本杰明·卡多佐認為，“每個成年且心智健全的人都有權決定如何處理自己的身體；外科醫生未經患者同意就實施手術屬于侵犯他人的行為，應承擔由此產生的責任”①Schloendorff v. Society of New York Hospital, 105 N.E. 92 (N.Y. 1914).。通常情況下，患者個人自決包括兩方面內涵：其一，在實施醫療行為或措施前，患者應被充分告知相關信息；其二，患者有權決定是否接受所要采取的醫療行為或措施。在尊嚴死亡場景中，個人自決權就是個體有權結合醫生診療結論、身體狀況和生存意愿，自主選擇在失去表意能力或出現其他情狀時授權醫生撤除維生干預系統。從這個意義上來說，個人自決權就是尊嚴死亡的合法性基礎。

（一）域外尊嚴死立法的歷史源流

尊嚴死立法最早起源于美國。通過1976 年的Quinlan 案，美國聯邦最高法院判決肯定了患者擁有拒絕任何醫療行為的權利，且病人的拒絕權高于醫生的行善義務。①See In re Quinlan, 70 N.J. 10, 355 A.2d 647, 652 (1976).Quinlan 案引發關于生命的思考，最終演變成一場聲勢浩大的立法運動。1977年，加利福尼亞州通過了《自然死亡法》，成為第一部明確患者有權拒絕接受生命支持的醫療技術的法律，并允許病情危急、瀕臨死亡的患者停止或拒絕接受治療，并初步建立了生前預囑制度（living will）。1980 年代后期，美國大多數州都通過了類似的立法。這些法律一般稱為《自然死亡法》《尊嚴死亡法》或《生前遺囑法》等。此后，關于患者決定治療的權利逐漸上升到“死亡權”的討論。1990 年通過Cruzan 案，美國聯邦最高法院正式確立了“死亡權”，即所有具有行為能力的成年人都有權自己或者指定代理人選擇或者拒絕任何手術干預，即使所有相關人員都知道這些措施會加速死亡。②See Cruzan v. Director, Missouri Department of Health, 497 U.S. 261 (1990).Cruzan 案在美國引發了強烈的反響，1990 年，美國聯邦通過《病人自主決定法》，該法案的立法目的是確保患者在醫療保健決策中的自主決定權。通過預先指示（advanced directives）、生前預囑和持久授權書制度，成年人擁有自主決定接受或拒絕醫療或手術治療的權利。需要說明的是，預先指示和生前預囑這兩個概念實質都是在為人們在無法表達愿望時提前為拒絕生命維持系統作出的提前安排，雖然前者范圍略大于后者，③參見姚迪迪：《“生前預囑”概念體系梳理及立法選擇》，載《北方法學》2020 年第2 期。即除了表達治療意愿之外，還包含選定代理人的內容，但在尊嚴死亡的場景下，兩個概念一般可以相互替代使用。④參見孫也龍：《預約善終的法律機制——臺灣地區“病人自主權利法”評析及啟示》，載《華中科技大學學報（社會科學版）》2017 年第5 期。

（二）患者自決權的法理依據和表現形式

通過對《民法典》相關規則的分析，可以發現患者自決權的民法權源來自人格尊嚴保護體系。此外，《民法典》不僅強調對人格尊嚴的保障，還明確了知情同意規則，強調患者的自主決定權。不過，患者自主決定權存在一定限制，法律預設在不能或者不宜面向患者時，患者的近親屬可以給予同意的意思表示。在價值理念上，這一規則實際上隱含著法律父愛主義的邏輯，即認為只有近親屬才能為患者作出最佳決定。在我國的臨床實踐中，的確存在家屬代病人作手術決定的現象，可見我國患者自主決定的空間還是相當有限。同時，由于生前預囑規則的缺失，往往是在患者處于終末期已經失去表意能力時，醫生才得以撤除生命維持系統，此時患者家屬（而非患者本人）是撤除行為的指令發出者和知情同意書的簽署人。

除了預囑制度的缺失之外，對于以家屬或家庭為決策主體的醫療實踐，一個更貼切的理論解釋是，家庭決策實際上是我國患者自主權的主要實現形式。在儒家文明區內的東方，對于自主性的解釋與西方的自主性存在較大區別，后者更強調個體自我的決定權，排除了自我決定的從屬性，在定義上，自主行為完全排斥了他人控制。然而，東方的自主性原則大多還是以儒家家庭倫理作為基礎，東方的自主性更強調的價值是和諧以及家庭成員之間的依賴。①參見范瑞平：《當代儒家生命倫理學》，北京大學出版社2011 年版，第36 頁。因此，以家庭決策代替個人決策自然成為自決權的實踐形式。

（三）人格尊嚴與生命權的沖突：患者自決包含對生命的自決

基于家庭決策代替個人決策的現狀，盡管患者自決權的正當性在道德和法律體系中已得到確認，但要明確其權利性質，仍需找到實定法上的法律依據。一個可能的路徑是從死亡尊嚴屬于人格尊嚴的角度，論證尊嚴死亡在民法體系中的定位。患者自決權在《民法典》知情同意規則之下具備一定的正當性，但還存在疑問，即法律對于死亡尊嚴的保護是否可能與其他權利保護產生沖突？患者自決是否包含對生命的自決？我國《民法典》的亮點之一就是將人格權規范獨立成編，這標志著我國法律體系對于人格權利和權益的保護程度上升到了新的高度。法典是高度體系化和抽象化的產物，尤其在構建民事權利體系之時，權利之間產生沖突的情形并不鮮見。在本論題中，最集中地表現為人格尊嚴和生命權之間的緊張關系。因為在尊嚴死的問題之下，允許患者自決權的本質含義就是允許患者終結自己的生命，而《民法典》也同時保護個體的生命權和健康權。如此一來，法律既保護生命權，也保護人格尊嚴的兩項目標是否會在尊嚴死的情形下產生沖突？

對此應當作如下理解：第一，尊嚴死的根本任務就是要在保護民事主體的生命健康和保障患者自決之間找到最佳平衡，②參見汪志剛：《善終服務的法律調整模式及選擇邏輯》，載《中外法學》2022 第4 期。民事主體享有的生命權和身體權并非絕對地可以由個人自決。人格利益與財產利益的本質區別之一就是前者包含倫理考量，所以權利人即便享有特定的人格利益也不能任其隨意處分，而是需要在法律允許的框架之內實現權利的保護。③參見王利明：《論人格權的定義》，載《華中科技大學學報（社會科學版）》2020 年第1 期。譬如，人們可以選擇維生治療或者捐獻器官，但是醫生協助自殺等卻并不為法律所認可。第二，尊嚴死亡本身是生命尊嚴和人格尊嚴的一部分，④參見王云嶺：《現代醫學與尊嚴死亡》，山東人民出版社2016 年版，第7-8 頁。臨終自治本質上關涉人格尊嚴，而且是最應當被保護的自治領域。⑤參見劉靜坤：《病人自治、尊嚴死亡與最佳利益原則》，載《中外法學》2022 年第4 期。因此，從廣義上理解人格尊嚴，將死亡尊嚴納入其中，就可以天然地消除人格尊嚴與生命權的理念矛盾和價值沖突。基于上述理由，人格尊嚴與生命權即便存在體系沖突，也完全可以通過對生命和身體權的非絕對化和對人格尊嚴的擴大解釋來化解。

（四）患者自決權的行使方式

患者自決權的行使方式最先取決于患者如何作出有效的意思表示，除了患者的意思能力之外，還可能涉及患者本人存在先后態度上的反復而導致自我表意沖突或者患者本人的意思表示難以獲知的問題。根據研究統計，幾乎所有的終末期患者都有過自行結束生命的念頭，而且他們終結生命的想法經常處于變化之中。①See Harmer B, Lee S, Duong TVH, Saadabadi A. Suicidal Ideation. StatPearls Publishing； May 18, 2022.所以，我們應當盡可能方便患者以適當的方式更新生前預囑和預先醫療安排，并且允許患者隨時修改。第一，患者本人可能自我表意沖突。即便有生前預囑決定在終末期放棄維生治療手段，但是如果醫生在診療過程中發現患者的醫療意愿和死亡態度有所改變，愿意繼續進行維生治療的，那么醫護人員應當及時提醒患者對預先醫療指令作出更新，并且作出有效的公證或者召集見證人。尤其是在患者本人通過口頭表達的意愿與之前的書面意思表示不一致的場合，患者作出意思表示的更新，則應當由患者或家屬提供充分的證據證明其真實性。第二，患者未表達意愿，而近親屬同意撤除生命干預治療時，醫生則負有一定的注意義務。此時，作為最了解患者診療情況和生命態度的主治醫生，應當細致觀察患者是否積極配合治療，以此獲知患者關于撤除生命干預治療的意愿，②參見胡雪梅、翟高遠：《論我國末期患者放棄治療之法律規制》，載《上海政法學院學報（法治論叢）》2022 年第2 期。如此才能更加充分地尊重患者自決權。確定患者意思的原則是以最新的有效表意為準，患者表意前后不一致時，如果兩個表意行為在真實性和法律效力上都不存在瑕疵，那么應當以最新的證據為準。然而，人們對于生命的態度在臨終時期往往存在反復，根據醫生的臨床經驗，患者甚至在一天之間可能數次改變主意。因此，基于臨終患者脆弱的心理狀態，需要醫生綜合考慮當下的情況，以維護患者最佳利益為原則對病情作出判斷。

（五）患者自決權的行使邊界

從權利行使的原則來看，任何權利都不應當被濫用。由此引申的一個關鍵問題是，患者自決權是否絕對？事實上，患者自決權也并非不可折損。一些觀點認為，如果對于患者的福祉可能面臨嚴重的威脅，那么在診療過程中患者個人的意愿可被適當限制。而另有觀點認為，患者自決權是一種對自我的完全自主權，只要自決權行使不給他人造成傷害，那么患者自決權就不應當被限制。③See Jukka Varelius. The value of autonomy in medical ethics. Med Health Care Philos.2006；9(3):377-388.

四、患者親屬的代理決策權

如前所述，患者本人并非臨終醫療決策的唯一主體。在我國醫療實踐中，由于患者入院時身心狀態不佳，通常由其家屬代理患者本人成為撤除生命干預治療這一醫療決策的主體。在價值取向和倫理考量的層面上，醫療決策普遍強調個人自決權利和知情同意模式。然而，在臨床實踐上，我國醫療決策模式的主流還是以家庭為中心的決策模式。①參見楊同衛：《以家庭為本位的醫療決策模式研究》，經濟管理出版社2016 年版，第5 頁。

（一）親屬是撤除維生干預的實際主導者

在我國，由于醫療預囑制度并未得到全面推廣，患者本人對其臨終維生治療的終止情形不享有提前安排的權利，親屬作為撤除維生干預的實際主導者，基本上已經完全替代了法律所主要倡導的患者自主決定模式。具體而言，從中國急診部門的實際情況來看，不要搶救指令（do-not-resuscitate order）的運用基本上替代了更加體現患者自決權的生前預囑制度。雖然不要搶救協議與生前預囑在內容和程序上都存在較大區別，但在我國普遍適用“搶救知情同意書”模式的現狀之下，這兩種表意效果的相似性高于差異性。在一項以我國大陸為研究對象的實證研究中，在所有重癥監護患方所簽署的不要搶救協議之中，98%都由家人簽署。②See Ding CQ, Zhang YP, Wang YW, Yang MF, Wang S, Cui NQ, Jin JF. Death and do-not-resuscitate order in the emergency department: A single-center three-year retrospective study in the Chinese mainland. World J Emerg Med. 2020；11(4):231-237.這類指令通常都簽發在入院的緊急時刻，并且入院時患者基本已經處于生命垂危的狀態，64.6%的患方在進入急診室的24 小時之內簽署了指令，68.7%急診室患者在簽署指令的24 小時內死亡。從這些數據不難看出，在簽署不要搶救指令時，患者通常生命垂危導致自主決定能力下降，其身體和心理狀態都不允許他們清楚地理解醫療行為然后完整表達自己的意愿。不僅如此，家屬之間可能還會存在不同意見。因此，以親屬為實際主導的知情同意并不能為患者本人提供周全保護。

（二）患者與親屬的利益沖突與解決方案

根據《民法典》第1219 條規定，醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫務人員應當及時向患者具體說明醫療風險、替代醫療方案等情況，并取得其明確同意；不能或者不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其明確同意。學者認為，此處“不能向患者說明”應解釋為患者缺乏對相關診療行為的同意能力。①參見陸青、章曉英：《民法典時代近親屬同意規則的解釋論重構》，載《浙江大學學報（人文社會科學版）》2020 年第6 期。需要注意的是，患者與親屬也可能存在利益沖突，在撤除維生干預的選擇意向上產生分歧。最典型的情形是，由于家庭經濟狀況、患者身體條件等原因，即便患者仍有治愈機會和生存意愿，親屬也可能傾向于放棄臨終治療并且簽署預先醫療指令。如果患者家屬作出了明顯損害患者利益的醫療決定,即便符合指令的形式要件，也應當對該醫療指令的法律效力予以否定，或者至少在經過醫生的臨床判斷之后，如果醫生根據專業知識和職業倫理判斷認為，患者并不處于生命垂危狀態的疾病終末期，那么醫生有權在患者和家屬存在利益沖突和可能的表意沖突時，不予撤除維生系統。另一個問題是，患者家屬“明顯損害患者利益的醫療決定”應當如何定義？基于我國實踐中的通常做法和醫療共識，在臨終決定的范疇中，“明顯損害患者利益的醫療決定”就是指近親屬或者醫療代理人在病人仍然存在救助希望時，作出提前終止或放棄醫療的決定。

除了患者親屬之外，在比較法上還存在醫療代理人制度。我國已經發展出較為成熟的成年人意定監護制度，這為國內開展和推廣醫療選擇代理人提供了充足的法律依據。②參見睢素利：《從倫理和法律視角探討患者自主權在預先醫療決定中的實現》，載《中國醫學倫理學》2017 年第10 期。然而，現階段我國尚未形成專門針對生前預囑的立法，而且撤除維生干預也不同于一般的醫療決策，它將直接決定患者的死亡時間。實踐中，在撤除維生干預的決策中指定家屬之外的人作為代理決策人的情形并不多見，即便將來研究建立醫療代理人制度，也應當主要以家庭內部親屬為主體，才更符合我國的家庭倫理。

五、醫生在共享決策中的權利義務

如前所述，醫生依據有效的生前預囑撤除維生干預并不觸犯刑法規范。不僅如此，在通常的情況下，醫生提出的診療方案和建議是醫療決策形成的基本依據。基于價值判斷和“知情同意”的醫療決策模型，患方本應當是享有自我決定權的主體，他們在醫療決策時應占據主導地位，但在各國的臨終醫療實踐中，通常主動建議撤除生命支持干預治療的主體卻是醫生，因而醫生實質上在診療過程占據了主導地位。不過，隨著患者和家屬獲得診療信息的便利程度逐漸提高，患者的自主決定意識也在不斷增強，醫生在醫療決策中的角色逐漸面臨轉型需要，將來我國撤除維生干預的醫療決策模式有望從傳統的家長式決策模式轉型為共享決策模式。轉型過程中，確定醫生在共享決策中的權利和義務對于轉型成效至關重要。

（一）醫生不得單方撤除維生干預

與國外醫生享有一定的臨終醫療決策權不同，①在美國，83%的醫生曾經單方面決定限制對患者的維生治療，原因是對治療無益。See Asch DA，Hansen-Flaschen J，Lanken PN. Decisions to limit or continue life-sustaining treatment by critical care physicians in the United States: conflicts between physicians' practices and patients' wishes. Am J Respir Crit Care Med，1995，151:288-292.我國醫生不能單方面撤除對患者的維生治療，不僅如此，由于當前我國并未對臨終醫療決策中醫生的權利和責任進行明確，為避免陷入醫療糾紛甚或承擔法律責任，我國醫生對于參與患者的臨終決策往往十分謹慎，②參見姜琦、席修明、張琪等：《ICU 生命終末期的實施和倫理學問題》，載《中華危重病急救醫學》2013 年第7 期。這也不利于醫生主動發起對病人及其家屬的臨終治療建議。

（二）醫生撤除維生干預的法律風險

如上所述，由于尊嚴死亡相關立法空白，他們對于撤除維生干預通常仍持保留態度。目前，盡管深圳地方性立法確立了生前預囑的效力，間接肯定了醫生撤除維生治療的免責性質，但地方性立法的實施效果畢竟有限。其原因主要在于，任何地方性立法都會面臨由地方法規效力層級不夠所導致的困境。除了深圳之外，生前預囑制度只在極少數幾家公益性組織在小范圍內推廣運用，在全國范圍內并未認可生前預囑的法律效力，而生前預囑不具備法律效力就直接影響撤除維生干預的實施效果。究其原因，作為生前預囑執行人的醫生在依照患者生前預囑撤除維持生命支持系統時，撤除維生干預行為客觀上將導致患者生命終結，所以醫生在作出撤除行為時通常需要應對倫理道德和法律責任的雙重風險。

第一，在道德上，醫生所遵循的當代生命倫理四大原則之一的不傷害原則（Nonmaleficence）使其在執行醫療預囑時猶豫不決。不傷害原則要求醫生在采取醫療護理措施時，應盡可能避免對患者造成生理、心理、精神、社會等方面的傷害，它是醫療衛生服務的底線標準。對其最初的描述就是頗具顯性的，“首先，不傷害”。如果照字面意思機械理解不傷害原則，撤除維生干預會造成患者死亡的后果，顯然是對患者生命健康造成了“傷害”。因此，從醫生職業倫理來看，生命支持系統是終末期患者勉強維持生命體征的唯一手段，所以醫生即便依照患者指令撤除維生干預，撤除行為是否屬于對患者生命健康權的“傷害”，醫生對此普遍存在困惑。畢竟在生命科學倫理中一個長久不衰的辯題就是，如果承認個體的生命質量比生命長度更為重要，那么如果連患者的生命權都不復存在了，又談何生命質量？

第二，在法律上，醫生撤除維生干預同樣面臨風險。由于行為人對于自己生命權的放棄無效，如果在任何一個可能出現爭議的情況下，醫生是否對于撤除生命支持系統存在一定的裁量空間，比如一個經典的場景是，醫生在家屬不在場而病情極度惡化時，是否有權立即撤除生命維持系統？若生前預囑不具有法律效力，則醫生不僅可能面臨被刑法規制的風險，還可能面臨來自患者家屬的民事責任追究。《民法典》第1221 條規定，醫務人員在診療活動中未盡到與當時的醫療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任。在民事侵權責任體系下，如果未明確允許醫生遵循預囑撤除維生干預的合法性，那么依據《民法典》關于醫療侵權的規定，家屬對于擅自撤除維生干預的行為后果可以請求醫生承擔侵權損害賠償責任。

（三）醫生在撤除衛生干預共享決策中的權利義務

為了免除醫生執行預先醫療指令可能帶來的法律責任，我國臺灣地區的規范為醫療機構及醫生提供了豁免。具體操作如下：第一，醫療機構或醫師依其專業或意愿，無法執行病人預立醫療決定時，得不施行之，但是應當告知病人，并提供緩和醫療及其他處置措施。第二，醫療機構或醫師依本條規定終止、撤除或不施行生命維持治療或人工營養及流體喂養之全部或一部，不負刑事與行政責任；因此所造成的損害，除有故意或重大過失，且違反病人預立醫療決定者外，醫生不負賠償責任。①參見我國臺灣地區“病人自主權利法”第14 條、16 條。該規則給撤除維生干預相關立法工作帶來的啟示是，要為醫生參與共享決策掃除道德責難和法律風險，在醫生權利義務方面至少需要明確以下三點：

一是依據專業判斷的拒絕權。雖然預囑是患者單方面提出的指令，但是醫生以其專業判斷和職業倫理，有權拒絕撤除維生干預。二是醫生撤除維生干預的法定免責。這是徹底消除醫生撤除行為之顧慮的風險控制規則，即如果依照法定方式和預囑指定方式進行撤除行為，那么對于該行為不導致刑法和行政法上的法律責任。三是損害賠償的責任限度。從反面來說，雖然醫生依照生前預囑指定情形進行撤除行為，不受刑事、行政法律追訴，但撤除行為如果存在故意或重大過失，在合理確定舉證責任、適當限度賠償額度等前提之下，患者本人及其親屬對故意侵權行為、重大過失行為可以請求損害賠償。

六、撤除維生干預的法定決策程序

在確定了撤除維生干預的法定決策和實施主體之后，還需要論證相關的程序、方法和制度是否符合我國當前關于尊嚴死的立法框架。總體上看，法律允許在符合一定條件下撤除維生干預，并且以生前預囑的形式選擇撤除維生干預為倫理所接受。然而，在法律上需要更細致地區分具體在符合何種條件時撤除維生干預符合法律的預設目標。

（一）生前預囑：患者自決權的實現形式

生前預囑作為預先醫療指示的一種形式，是病人在特定臨床條件下自主決定是否維持生命的治療意愿。正如美國疾病控制與預防中心將生前預囑定義為：“生前預囑是有約束力的個人聲明，表明聲明者在他或她處于絕癥且沒有康復希望的情況下不希望接受維持生命的治療。”所以，生前預囑本質上是個人自主決定發生醫療緊急情況或喪失行為能力時的醫療保健偏好或選擇。①生前預囑屬于醫療指示（medical directive）的一種，醫療指示除了在患者罹患絕癥的情況下使用，還包括其他情況（如癡呆、中風、昏迷等）下患者的醫療選擇。生前預囑不僅讓人們重新思考生命的性質和價值，以及在生命結束前誰能主張對身體的控制權，還保護醫療保健專業人員在遵循指示時免受刑事或民事起訴。

（二）撤除維生干預的程序和主體

當前，我國大陸尚不存在患者自決的專門立法，患者自決權的實現缺乏具體的程序構造予以保障，這在相當程度上提高了患者提前安排臨終權利的制度成本，降低了生命尊嚴的保障性。在我國的臨床實踐中，撤除維生干預的典型情形是：第一，撤除維生干預的對象是生命終末期患者；第二，撤除維生干預的適用范圍和條件是經醫生判斷當前的治療屬于無效治療，即診療行為已經無治愈效果。②參見鄭秋實：《疾病終末期醫療決策相關法律問題專家共識》，載《中國醫學倫理學》2022 年第9 期。可見當前我國患者自決權的適用條件還是相對保守。

為了保護患者自決權，我國臺灣地區2019 年頒布“病人自主權利法”，其中諸多內容已經被《深圳經濟特區醫療條例》借鑒和吸收。該法對預先醫療指示進行了嚴格的程序規定：首先，必須經醫療機構提供預立醫療照護諮商（Advance care planning），且在預立醫療決定上蓋章。其次，必須有公證人公證或具有完全行為能力二人以上在場見證。見證人的資格限制除了應為具完全行為能力的人之外，受委托的醫療委任代理人，及病人的主責照護醫療團隊成員，都不可擔任見證人。再次，完成健保卡注記程序。完成簽署及公證的預立醫療決定書必須由醫療機構掃描存記在官方主管機關，官方主管機關再注記在意愿人的健保卡上。最后，撤回決定只能采取書面形式。除此之外，我國臺灣地區“病人自主權利法”規定的撤除生命干預治療的主體范圍也較為寬泛。

對于我國將來的專門立法，至少存在兩點啟示。第一，在程序設計方面，患者自決的實現程序至少應當包括：醫療機構提供的預先醫療指令、發出指令的過程經過公證或者有見證人證明其真實性、進行有效登記。第二，在對象范圍方面，我國將來在立法中是否應當適當擴大撤除維生干預的患者范圍？當前，無論是《深圳經濟特區醫療條例》，還是醫療人員所形成的專業共識，都不難看出我國還是傾向于將撤除行為的適用對象限定在嚴格的范圍之內，適用對象多數為終末期患者。然而，現實中還有其他如植物人、不可逆轉的昏迷狀況等情狀可能會涉及臨終安排。將來在充分調查研究的基礎之上，可以考慮逐步擴大適用對象，至少對于處在類似情狀之下的患者，應作平等對待。而且對于非終末期患者，在將來設計生前預囑制度時，也可以考慮允許非終末期患者提前作出臨終醫療安排。因為，從制度目的角度來看，允許個人提前作出安排完全無需以終末期危險為前提，如果是考慮到非終末期患者是否會在后期又恢復了生存意愿，則完全可以賦予個體隨時且便利更新意思表示的權利。

（三）撤除維生干預決策的質量評價

醫療決策程序的根本目標就是確保患者及其家屬作出最佳的醫療決策，通常來說，對于醫療決策的質量評判應當主要以患者本人的福祉為衡量的主要因素，而且在決策的過程中必須貫徹患者最佳利益原則。關于什么是好的醫療決策，美國行為醫學學會和醫學決策學會的年會曾嘗試解答這一問題。這一會議總結了作出良好醫療決策所需要的四項關鍵概念：人際因素、結構性的背景因素、情感影響和價值觀澄清（獲得患者價值觀和偏好的重要性）。①See Rini C, Tanaka M, Baleix J, Brewster M, Craddock Lee S, Goldstein MK, Jacobson RM, Myers RE, Zikmund-Fisher BJ, Waters EA. What is a good medical decision? A research agenda guided by perspectives from multiple stakeholders. J Behav Med. 2017 Feb；40(1):52-68.這次會議的一個主要結論是，僅靠傳統的決策質量標準和理論方法不足以充分捕捉人們的生活決策經驗，對決策理論和什么是良好決策的定義采取“一刀切”的方法可能并不合適。

（四）尊嚴死的價值多元及其實現

前文論證了以撤除維生干預實現尊嚴死亡的必要性和可能的路徑，在未來構建撤除維生干預具體規則時應該提前預判撤除維生干預的運行效果。從生命價值多元化的角度來看，撤除維生干預并非實現尊嚴死亡的唯一途徑。②參見景軍：《尊嚴死之辨》，載《開放時代》2022 年第4 期。為保護臨終者的尊嚴，可行的措施不止于此。保護的手段不僅限于醫學，還包括心理、精神及社會關懷。本文雖然以支持構建撤除維生干預規則為主要立場，但仍然需要強調的是，以生前預囑的形式自主決定撤除維生系統能夠滿足一部分人的臨終遺愿，符合他們對尊嚴死亡或人格尊嚴的理解，但在一般概念上，撤除維生干預決不能與尊嚴死亡畫等號，人們有權自主決定是否撤除、如何撤除以及何時撤除維生干預。歸根到底，處于終末期患者的生命價值并不低于健康的人，③參見王杰、徐曉娟：《從功利主義到人本主義：晚期癌癥患者生命價值困境與社會工作介入》，載《醫學與哲學》2019 年第2 期。即便他們選擇不撤除維生干預，也應當尊重這一部分人選擇繼續治療的生命自決權，人們有權選擇繼續使用生命維持系統與病痛斗爭到最后一刻。尤其是在患者以預囑方式選擇不撤除時，他們也不應當受到生前預囑制度和預先醫療指令制度本身可能給患者帶來的潛在道德壓力。一個常見的情形是，重癥病人在治療時通常都會存在“自我感受負擔”，他們有時會認為是因為自己所患的疾病使家庭陷入困境，選擇繼續治療會給家人帶來了額外負擔。基于這種考慮，生前預囑制度不應當是強制的，它始終應當以自愿為原則，而作為預先醫療指令的采集者和接收者，醫生也需要在與病人交流過程中適當注意收集治療意愿的談話方式，照顧病人的心理健康。值得注意的是，上述觀點和結論都建立在患者自決權具備至上的道德正當性這一前提之上。然而，如果部分個體的經濟條件允許作無效治療，那么在患者沒有改善可能性的情況下，醫療機構是否還應當無限制地滿足患者的診療需求？醫生在這種場景下是否有積極建議權？這些問題同樣值得思考，限于篇幅本文不再展開。

結 語

從第一聲生命的啼哭開始，雖然人不能決定自己的出生，但應被允許擁有安排自己死亡的權利。雖然安樂死并不為道德和法律所允許，但是并不等于現有的法律框架讓人們對死亡毫無掌控權利。當所有的醫療科技都無力回天之時，人們決定不使用生命支持方法而安然逝去的做法已然可以得到倫理上的辯護。同樣地，法律也應當適時給出解決方案。如果說生命是一場演出，每個人都有權利撰寫自我如何死亡的腳本。關于人應當如何活著，哲學、宗教和倫理已經給出了千百種答案，但關于人應當如何死去，相信人類已經達成了最低限度的共識——依照自己的意愿有尊嚴地告別。基于底線認識，是否以及如何撤除維生干預，應當主要由患者及其近親屬在醫生的專業建議之下審慎決定。法律在其中的作用就是確定授權或撤除行為的潛在風險并控制在合理范圍，從而在保障個體對臨終安排的選擇權時，為相關主體確定義務范圍和具體的實施程序。《民法典》致力于保障人格尊嚴，民法規范深刻地塑造了人們從出生到死亡的權利和義務。同樣地，撤除維生干預的法律問題也應當在《民法典》的框架之下展開。在這個意義上，法律應為人民賦權，讓個體在生命的終點依照自己的意愿實現生命尊嚴。